新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展和臨床藥師培養(yǎng)模式探討

吳汀溪 余俊先 沈素 王亞東

[摘要] 本文主要探討新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展和臨床藥師的培訓(xùn)問題，建立適宜臨床藥師培訓(xùn)體系是保障醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。通過闡述國(guó)家深化醫(yī)療體制改革對(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的影響和醫(yī)院藥師的要求，結(jié)合美國(guó)藥師培訓(xùn)體系，探討我國(guó)臨床藥師培訓(xùn)模式。目前我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)正在向臨床藥學(xué)服務(wù)方向轉(zhuǎn)型，現(xiàn)有臨床藥師培訓(xùn)模式有待改進(jìn)和完善。新形勢(shì)下，必須盡快完善和落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃，有針對(duì)性地為不同藥師群體提供培訓(xùn)教學(xué)，為提供高質(zhì)量的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)奠定基礎(chǔ)，為促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展儲(chǔ)備力量。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改；醫(yī)院藥學(xué)；臨床藥師；培訓(xùn)模式

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0130-03

2009年我國(guó)正式啟動(dòng)新的醫(yī)療體制改革，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）；2010年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出針對(duì)公立醫(yī)院具體的改革措施和補(bǔ)償政策?！靶箩t(yī)改”明確指出逐步取消藥品加成，推進(jìn)“醫(yī)藥分開”。2015年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中重點(diǎn)分析了醫(yī)改面臨的形勢(shì)和挑戰(zhàn)。藥學(xué)部門作為改革措施實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到形勢(shì)的急迫性?！八幤?差率”使得藥學(xué)部門從“盈利創(chuàng)收”變?yōu)椤斑\(yùn)營(yíng)成本”部門，新形勢(shì)下只有提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)才是發(fā)展之道，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平的提升離不開藥師專業(yè)技能的提升，深化醫(yī)改收入格局下，對(duì)醫(yī)院藥師的發(fā)展既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。本文旨在討論醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向和如何建立有針對(duì)性的藥師培訓(xùn)體系，以幫助藥師更好地順應(yīng)未來醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，發(fā)揮藥師功能。

1 醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展歷程

醫(yī)院傳統(tǒng)編制上，以“醫(yī)生為主，藥師為輔”。盡管藥品收入占到醫(yī)院總收入40%～50%甚至達(dá)到60%[1]，但藥學(xué)部門仍長(zhǎng)期處于輔助科室的角色，其發(fā)展也不受關(guān)注。隨著醫(yī)改逐步深化和社會(huì)公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)需求的增加，越來越多的目光聚焦在藥學(xué)發(fā)展上。建國(guó)60余年，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)工作可以分為四個(gè)階段[2]，分別以調(diào)劑、制劑、臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)為主。藥品調(diào)劑由最初“按方調(diào)劑”發(fā)展到“單計(jì)量包裝”[3]，調(diào)劑工作制度和操作規(guī)范逐漸完善[4]。智能系統(tǒng)和機(jī)器的運(yùn)用保證了調(diào)劑服務(wù)在服務(wù)水平上提高。目前醫(yī)院藥學(xué)呈4個(gè)階段并存的局面[5]。

1.1醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變

我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式正在由傳統(tǒng)“藥品保障型”向以患者為中心、全方位開展“臨床藥學(xué)服務(wù)技術(shù)型”轉(zhuǎn)變，其發(fā)展模式大致可以分為以下四種：①全科臨床藥學(xué)服務(wù)模式；②?？婆R床藥學(xué)服務(wù)模式；③門診咨詢服務(wù)模式；④多層次臨床藥學(xué)服務(wù)模式，具體體現(xiàn)為：①監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)；②監(jiān)測(cè)血藥濃度；③參與臨床查房；④參與危重患者急救；⑤提供藥物咨詢；⑥進(jìn)行藥物評(píng)估；⑦開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；⑧防范用藥差錯(cuò)；⑨收集整理比較藥學(xué)情報(bào)信息；⑩定期分析用藥情況。

1.2 醫(yī)院臨床藥學(xué)現(xiàn)狀與問題

近年來，我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展迅猛，藥師結(jié)構(gòu)有所改變，臨床藥師隊(duì)伍發(fā)展壯大，工作取得了一定的成績(jī)。我國(guó)臨床藥學(xué)從無到有，由城市大型醫(yī)院向基層醫(yī)院擴(kuò)展[2]，在開展原有的保障型工作基礎(chǔ)上，逐步向臨床藥學(xué)、治療藥物監(jiān)測(cè)及藥學(xué)服務(wù)等方向拓展[4]。藥師參與臨床，干預(yù)及糾正不適宜用藥已逐步成為醫(yī)療常規(guī)[6]。年資高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師參與會(huì)診和疑難病癥的討論，其會(huì)診意見已作為病程記錄的一部分存放于患者病歷中[7]。

縱觀全國(guó)，大部分二、三級(jí)醫(yī)院均開展了臨床藥學(xué)服務(wù)，但醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)總體水平有顯著等級(jí)差異[8]，隨醫(yī)院等級(jí)高低呈正相關(guān)。據(jù)調(diào)查國(guó)內(nèi)310家醫(yī)院中，72.4%的試點(diǎn)醫(yī)院均有專職臨床藥師在某一臨床科室參與臨床用藥工作，分布在近50%的三甲醫(yī)院、13%以上的三乙醫(yī)院、近25%的二甲醫(yī)院，二乙醫(yī)院則很少[9]。

但目前大多醫(yī)院臨床藥學(xué)工作集中在較為初級(jí)的藥學(xué)服務(wù)上。以我院為例，臨床藥師主要工作內(nèi)容集中在開展血藥濃度監(jiān)測(cè)，藥物信息提供，參加臨床查房、書寫藥歷、提供門診藥物咨詢等方面。制訂個(gè)體化用藥方案，由少數(shù)高年資臨床藥師開展。我院腎移植開展較早，藥師和醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的免疫抑制劑血藥濃度結(jié)果共同擬定藥物治療方案，指導(dǎo)腎移植術(shù)后的合理用藥。

1.3 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的前景展望

參考國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式，未來的醫(yī)院藥學(xué)應(yīng)以患者健康為目標(biāo)，“藥學(xué)服務(wù)”為重點(diǎn)的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)工作[3]。較臨床藥學(xué)，藥學(xué)服務(wù)又上升到一個(gè)新的高度，即藥師與醫(yī)師共同分擔(dān)患者的治療責(zé)任和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。藥師的工作不局限于臨床，不單關(guān)注藥物使用中/后的管理，更多開展圍繞一個(gè)患者的監(jiān)護(hù)、預(yù)防或發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題。其特點(diǎn)包括：①?gòu)V泛性，即任何藥物治療過程、任何時(shí)間、任何地方；②服務(wù)內(nèi)容，由單純的治療發(fā)展到預(yù)防、保健、康復(fù)、治療；③服務(wù)模式，不再等患者上門，而是走出醫(yī)院、走進(jìn)社區(qū)、走入家庭；④服務(wù)對(duì)象，由患者擴(kuò)大到公眾與患者[4]。

2 醫(yī)院藥師的發(fā)展

2.1 醫(yī)院藥師的工作內(nèi)容與職責(zé)定位

新形勢(shì)下，醫(yī)院藥學(xué)部門的工作內(nèi)容從局部藥品管理轉(zhuǎn)向醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)管理。藥學(xué)工作模式由供應(yīng)型轉(zhuǎn)變?yōu)榭萍挤?wù)型，藥師服務(wù)從被動(dòng)型變?yōu)橹鲃?dòng)型[10]。未來藥師不僅要有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要及時(shí)了解專業(yè)新進(jìn)展，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)及邊緣學(xué)科的學(xué)習(xí)。通過自修或在職繼續(xù)教育，有針對(duì)性地學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)知識(shí)，使其專業(yè)知識(shí)水平由粗而淺轉(zhuǎn)變到精而深，將理論知識(shí)和實(shí)際工作相聯(lián)系，提供“以患者為中心，提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)”。根據(jù)我國(guó)構(gòu)建和諧的“醫(yī)，藥，護(hù)，患”的醫(yī)療工作團(tuán)隊(duì)的宗旨[11]，未來醫(yī)院藥師應(yīng)該成為“藥物治療師”、“用藥咨詢師”，成為藥物合理使用的專家與顧問[12]。

2.2 國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥師分布現(xiàn)狀

從數(shù)量上看，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師配備嚴(yán)重不足，原衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》中明確提出藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。從全國(guó)89家申報(bào)重點(diǎn)專科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員數(shù)據(jù)來看，僅有6家醫(yī)院超過8%，平均僅有5.07%[13]。

從學(xué)歷層次看，醫(yī)院藥師以大專、本科學(xué)歷為主。臨床藥師以藥學(xué)類本科和研究生為主，博士學(xué)歷較少，與美國(guó)通過Pharm.D培訓(xùn)的藥學(xué)博士相比，整體素質(zhì)較低[14]。

2.3 國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥師培養(yǎng)面臨的問題

2.3.1 醫(yī)院藥學(xué)部門分支較多，難以開展有針對(duì)性的在職藥學(xué)培訓(xùn) 醫(yī)院藥學(xué)分支小組較多，主要包括門診、病房、藥庫(kù)、PIVAS、臨床藥學(xué)等部門。每個(gè)部門工作內(nèi)容和藥師的職責(zé)都不盡相同，藥學(xué)知識(shí)的需求方面也不同，醫(yī)院難以開展有針對(duì)性的在職藥學(xué)培訓(xùn)。如何根據(jù)不同的工作職責(zé)和服務(wù)對(duì)象，開展既能兼顧專業(yè)特點(diǎn)又能滿足崗位需求是擺在醫(yī)院藥學(xué)繼續(xù)教育面前的一個(gè)難題。不僅如此，由于我國(guó)醫(yī)療資源稀缺，導(dǎo)致大型綜合醫(yī)院人滿為患，調(diào)劑藥師每天都在超負(fù)荷工作，難有空閑和精力參加培訓(xùn)。

2.3.2 傳統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置不合理 長(zhǎng)期以來，我國(guó)藥學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置以化學(xué)居多，缺少診斷學(xué)、藥物治療學(xué)等與臨床實(shí)踐相關(guān)的以及與醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的課程。正是由于這種藥學(xué)教育體制，造成藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生絕大多數(shù)不具備基本的臨床知識(shí)，缺乏臨床實(shí)踐，不了解臨床工作流程。這樣的藥師在臨床指導(dǎo)合理用藥時(shí)必會(huì)遇到很多困難，大多數(shù)臨床藥師在臨床上出現(xiàn)了看不懂化驗(yàn)單，讀不懂醫(yī)囑，直接打擊了臨床藥師的自信心，嚴(yán)重削弱了參與臨床合理用藥指導(dǎo)的積極性。

2.3.3 臨床藥學(xué)專業(yè)的高等教育尚未規(guī)范統(tǒng)一 近年來，醫(yī)藥高校開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，但是其專業(yè)設(shè)置不統(tǒng)一，最突出的一點(diǎn)就是學(xué)制不統(tǒng)一。全國(guó)從4～7年的學(xué)制均有，沒有統(tǒng)一臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，沒有成熟完善的時(shí)間培訓(xùn)體系保障臨床實(shí)踐質(zhì)量。無論對(duì)在校還是在職培養(yǎng)臨床藥師來說，藥學(xué)教育都缺乏合適的教材[15]，現(xiàn)有教材主要針對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)師為目的而編寫的，未能給臨床藥師提供獲得知識(shí)“短平快[16]”的信息平臺(tái)。藥師如何盡快融會(huì)貫通醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)兩者的內(nèi)容，找到側(cè)重點(diǎn)，并運(yùn)用在臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中，是一個(gè)亟待解決的問題。

2.4 借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，改革現(xiàn)有臨床藥學(xué)教育體系

2.4.1 國(guó)外臨床藥學(xué)教育模式的比較 與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)臨床藥學(xué)無論是在教育體制上或臨床實(shí)踐方面都有較大差距。美國(guó)的臨床藥學(xué)發(fā)展最早，其教育培訓(xùn)體系相對(duì)完善，是建立在嚴(yán)格的臨床醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)之上，主要以培養(yǎng)學(xué)生畢業(yè)后接受專業(yè)所需的知識(shí)和技能為主要目標(biāo)，藥學(xué)博士才有資格參加臨床醫(yī)療工作。歐洲國(guó)家強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)學(xué)科間的交叉課程學(xué)習(xí)，授課方式上采用教師指導(dǎo)和自由討論同步進(jìn)行。日本除了培養(yǎng)臨床藥師外，更注重培養(yǎng)制藥研究人才。我國(guó)則主要培養(yǎng)從事專業(yè)工作的藥師，學(xué)歷層次以中/大專、本科和研究生為主，課程主要圍繞化學(xué)實(shí)驗(yàn)，缺乏開拓創(chuàng)新。

2.4.2 改進(jìn)完善我國(guó)臨床藥學(xué)教育體系 提供完善臨床藥學(xué)服務(wù)的前提是藥師必須要有規(guī)?；恼?guī)學(xué)院教育作為后盾且具備與醫(yī)師相稱的專業(yè)素質(zhì)[17]。針對(duì)我國(guó)臨床藥師培養(yǎng)體制落后的情況，現(xiàn)階段我國(guó)應(yīng)從多渠道改進(jìn)完善臨床藥師培養(yǎng)。有專家提出，醫(yī)院藥師可從實(shí)行學(xué)歷教育、個(gè)性化教育及基地培訓(xùn)三種方式相結(jié)合[11]。通過借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)臨床藥學(xué)教育體制進(jìn)行改革。在高等院校廣泛開設(shè)臨床藥學(xué)方向?qū)I(yè)教育，制定統(tǒng)一制度規(guī)范，編撰使用統(tǒng)一培訓(xùn)教材，延長(zhǎng)臨床實(shí)踐時(shí)間，加強(qiáng)學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)，革新臨床藥學(xué)教育模式[18]。

從醫(yī)院層面來講，可以通過開展各類繼續(xù)教育，比如科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，參加繼續(xù)教育課程等內(nèi)容提高醫(yī)院藥師的專業(yè)技能水平。

對(duì)于臨床藥師來說，臨床經(jīng)驗(yàn)積累遠(yuǎn)比學(xué)歷高低更重要。應(yīng)充分在現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)人員中挖掘人才，進(jìn)行普及性、提高性教育。隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變和藥學(xué)工作職責(zé)的增加，臨床藥學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)亟待增加。目前我國(guó)醫(yī)院臨床藥師在職培訓(xùn)主要在以下兩個(gè)方面：①衛(wèi)生主管部門與藥學(xué)委員會(huì)聯(lián)合培養(yǎng)，通過不脫產(chǎn)培訓(xùn)班。各地藥學(xué)組織藥師定期開展?？婆嘤?xùn)班繼續(xù)教育，交流臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。②國(guó)家在醫(yī)療水平較高的三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)立臨床藥師培訓(xùn)基地。2005年，衛(wèi)生部啟動(dòng)“臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地建設(shè)”，全國(guó)共有19家醫(yī)院開展臨床藥師培養(yǎng)工作，2013年，共有154家醫(yī)院作為臨床藥師培訓(xùn)基地。我院自2010年成為臨床藥師培訓(xùn)基地，繼續(xù)教育內(nèi)容以普及加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)為主，涉及臨床藥物治療學(xué)、循證藥學(xué)等知識(shí)。臨床藥師通過學(xué)習(xí)臨床相關(guān)疾病治療指南，奠定藥學(xué)和臨床診療基礎(chǔ)。按照統(tǒng)一規(guī)范的臨床藥師培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定在職臨床藥師接受培訓(xùn)課程之后的臨床實(shí)踐能力。

對(duì)于主要從事調(diào)劑的藥師，可以鼓勵(lì)通過函授等方式獲得更高層次的學(xué)歷[19]，通過定期舉辦科室內(nèi)藥學(xué)學(xué)習(xí)有針對(duì)性地提高調(diào)劑藥師服務(wù)能力，從制度上提供進(jìn)修平臺(tái)和晉升機(jī)會(huì)，全方位提高醫(yī)院藥師的專業(yè)水平和整體素質(zhì)。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)改步伐加快，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)向臨床藥學(xué)服務(wù)方向轉(zhuǎn)變也在加速。隨著國(guó)家臨床藥學(xué)教育體制不斷完善，未來將有更多的臨床藥學(xué)人才加入到醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中去。醫(yī)院設(shè)置藥學(xué)畢業(yè)后教育課程和專科培訓(xùn)項(xiàng)目[20]，有針對(duì)性制訂共性和個(gè)性化培訓(xùn)目標(biāo)[6]，包括各類人員均需掌握藥品的基本藥理作用、不良反應(yīng)以及臨床藥師查房會(huì)診、情報(bào)信息、患者教育及藥歷書寫[21]技能等，幫助現(xiàn)有藥師擴(kuò)充知識(shí)，提高藥學(xué)服務(wù)能力。藥師群體也應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到未來藥學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，正視自身現(xiàn)存不足，有意識(shí)地從多方面提高專業(yè)技術(shù)水平和素質(zhì)，提早制定職業(yè)規(guī)劃。

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（收稿日期：2015-12-12）