雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的效果及安全性的系統(tǒng)評價

吳木振

[摘要] 目的 分析雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的效果及安全性。 方法 選取2013年7月～2015年3月視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者92例，分為目標組與參照組，參照組患者給予曲安奈德玻璃體腔注射，目標組患者給予雷珠單抗玻璃體腔注射，并選取同期視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者47例作為空白組，僅給予激光藥物治療，對比三組最佳矯正視力（best-corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）、副作用。 結(jié)果 干預后參照組和目標組BCVA水平均明顯提高、CMT水平均明顯降低（P<0.05），目標組改善水平明顯優(yōu)于參照組（P<0.05）。目標組和參照組BCVA水平、CMT水平均明顯優(yōu)于空白組（P<0.05）。三組副作用發(fā)生率相似，組間無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫跟曲安奈德均有效，但雷珠單抗治療效果更顯著，可有效減輕黃斑水腫癥狀，改善患者視力水平，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雷珠單抗；視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫；安全性

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0072-03

視網(wǎng)膜為大腦延伸部分，為人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要組成，其結(jié)構(gòu)精細復雜，在良好狀態(tài)下可維持視覺器官功能正常運轉(zhuǎn)，其功能的維持依賴于視網(wǎng)膜中各動靜脈血流的正常供應(yīng)，若血流微循環(huán)及營養(yǎng)通路被阻斷[1]，則可誘發(fā)視網(wǎng)膜血管性病變，出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞，病情進一步發(fā)展可對黃斑區(qū)靜脈血管造成損害，出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，不及時治療可導致患者視力嚴重降低甚至失明[2，3]。目前，臨床上傳統(tǒng)治療方法主要為激光光凝和以曲安奈德、地塞米松為主的糖皮質(zhì)激素治療。近年來，雷珠單抗、貝伐單抗等抗血管內(nèi)皮生長因子藥物玻璃體腔注射以及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療是視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫治療探索的主要方向。本文納入視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者92例，分析雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年3月視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者92例，納入標準：年齡在18歲以上，不限性別，患者BCVA<20/50，>20/400?；颊叽嬖邳S斑囊腫、網(wǎng)膜下積液、黃斑網(wǎng)膜水腫、CMT>200 μm，且近半年未接受激光光凝、手術(shù)等治療。排除標準：排除合并明顯青光眼、白內(nèi)障、玻璃體混濁等眼病者，并排除糖尿病性視網(wǎng)膜病變者[4]。將其按隨機數(shù)字表法分為目標組與參照組，每組各46例。參照組46例中：男26例28眼，女20例22眼；年齡31～78歲，平均（50.56±6.57）歲；病程1～8年，平均（4.12±0.63）年。目標組46例中：男27例29眼，女19例21眼；年齡35～76歲，平均（50.89±6.11）歲。病程1～8年，平均（4.56±0.24）年。并選取同期視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者47例作為空白組，男27例29眼，女20例21眼；年齡在35～75歲，平均（50.12±6.45）歲。病程1～8年，平均（4.35±0.27）年。三組患者的年齡、性別、病程、納入標準、排除標準、患眼數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

空白組僅給予常規(guī)藥物聯(lián)合激光治療。參照組和目標組均根據(jù)眼科手術(shù)要求進行常規(guī)消毒、嚴格執(zhí)行無菌操作。三組在玻璃體腔注射藥物前均用利多卡因注射液（山東丹紅制藥有限公司，國藥準字H37023446）20 mL對患眼進行表面麻醉，并用500 mL無菌生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，用1 mL注射器在距離角膜緣4 mm處垂直于鞏膜表明進行藥物注射。參照組患者以曲安奈德玻璃體腔注射作為對照（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604），用量為4 mg/0.1 mL；目標組患者以雷珠單抗玻璃體腔注射作為目標對象（瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準字：S20110085）用量為0.5 mg/0.05 mL。術(shù)后用氧氟沙星眼膏（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H10940176）進行患眼包扎。

1.3 觀察指標

隨訪6個月，比較6個月后三組BCVA水平、CMT水平、副作用（對患者黃斑前膜、眼內(nèi)炎癥、白內(nèi)障進展、青光眼、眼壓升高、視網(wǎng)膜脫落、玻璃體積血等不良癥狀進行觀察）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多個計量資料的比較用方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組患者BCVA水平、CMT水平比較

干預后參照組和目標組BCVA水平均明顯提高、CMT水平均明顯降低（P<0.05），目標組改善水平明顯優(yōu)于參照組（P<0.05）。目標組和參照組BCVA水平、CMT水平均明顯優(yōu)于空白組（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者副作用比較

三組副作用發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

黃斑為視網(wǎng)膜中心，當視網(wǎng)膜內(nèi)屏障出現(xiàn)功能損害時，其血管內(nèi)液體出現(xiàn)外滲，積存在黃斑中心凹處，導致黃斑水腫。黃斑水腫臨床處理難度大，其不是獨立疾病，多為血-視網(wǎng)膜屏障功能受損所致細胞外水腫[5，6]。

目前治療方法包括玻璃體腔藥物注射、手術(shù)、激光等，其中，手術(shù)治療主要是將玻璃體對黃斑視網(wǎng)膜牽拉作用解除，促進黃斑解剖結(jié)構(gòu)和視網(wǎng)膜內(nèi)屏障結(jié)構(gòu)的改善，發(fā)揮視功能改善作用。但早期治療對視力改善效果不明顯，且對視功能損害難以挽救。激光治療則主要通過激光光凝，直接對黃斑區(qū)滲漏血管進行封閉，降低其通透性，從而減輕水腫癥狀，促進新生細胞更替，但其對視力提高無明顯作用。目前，玻璃體腔藥物注射以其給藥方便、療效較高等優(yōu)勢在近幾年中應(yīng)用和研究廣泛[7]。

曲安奈德屬于一種人工合成脂溶性長效糖皮質(zhì)激素，其對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫治療的作用主要通過抑制磷脂酶A2達到，通過對前列腺環(huán)素合成的降低和血管通透性降低，可抑制細胞外液滲漏，對減輕視網(wǎng)膜損害有益，可改善黃斑水腫癥狀，但其應(yīng)用也需要注意預防繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障的發(fā)生[8，9]。

目前，隨著國內(nèi)外對血管內(nèi)皮生長因子作用機制研究成果的不斷積累，表明視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者患眼血管內(nèi)皮生長因子濃度與水腫程度呈正相關(guān)性，雖然目前抗血管內(nèi)皮生長因子藥物在眼病中的應(yīng)用仍較少，但隨著其應(yīng)用的逐漸推廣，在治療眼病中的獨特效果越來越引起臨床的關(guān)注[10-12]。

雷珠單抗為第二代重組抗血管內(nèi)皮生長因子，其跟血管內(nèi)皮生長因子所有亞型親和力均比較強，可穿透視網(wǎng)膜，通過玻璃體腔注射可顯著提高生物利用率，在跟血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合后，可組織新生血管形成，抑制血管滲漏，可降低炎癥血管滲透性，對上皮細胞增生有抑制作用，可非特異性對花生四烯酸通路進行抑制，有利于減輕血-視網(wǎng)膜屏障，達到黃斑水腫改善效果[13，14]。

本研究參照組患者以曲安奈德玻璃體腔注射作為對照；目標組患者以雷珠單抗玻璃體腔注射作為目標對象，結(jié)果顯示，干預后兩組BCVA水平均明顯提高、CMT水平均明顯降低，目標組改善水平顯著優(yōu)于參照組。并以激光治療的空白組為對照，發(fā)現(xiàn)其在BCVA水平和CMT水平上無明顯改善，凸顯了玻璃體腔注射治療的優(yōu)勢。

三組副作用發(fā)生率相似，均僅有個別患者出現(xiàn)高眼壓和玻璃體積血，未出現(xiàn)醫(yī)源性白內(nèi)障、難治性青光眼、眼內(nèi)炎等嚴重癥狀。出現(xiàn)玻璃體積血主要是注射部位結(jié)膜下出血，隨著時間推移，出血可逐漸消退。另外，高眼壓是因為玻璃體腔注射后，容積在短期內(nèi)擴增，可導致患者出現(xiàn)一過性、暫時性眼壓升高，但因患者自身有代償能力，可通過房水循環(huán)對眼壓進行調(diào)節(jié)，可逐漸促進眼壓降低，恢復正常[15]。

綜上所述，雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫與曲安奈德治療均有效，但前者治療效果更顯著，可有效減輕黃斑水腫癥狀，改善患者視力水平，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。但由于本研究存在樣本量小、試驗時間短等局限，關(guān)于其確切效果和安全性，還需臨床進一步開展大樣本可重復試驗進行證實。

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（收稿日期：2015-11-04）