微創(chuàng)與開放手術(shù)治療食管癌的臨床對照研究

江來 崔文菊 楊進(jìn)源 姜毅 楊浩 張遠(yuǎn)波

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)術(shù)式與開放術(shù)式治療食管癌的療效、應(yīng)用價(jià)值、可行性與安全性。方法 納入2013年1月—2015年12月在該院外科治療的180例食管癌患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡手術(shù)組（n=65）與開放式手術(shù)組（n=115），收集并比較患者術(shù)后住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、腫瘤分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與外科手術(shù)并發(fā)癥等資料并對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。結(jié)果 兩組患者胸管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與腫瘤分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著低于腹腔鏡手術(shù)組（252 min vs 295 min，P=0.002），腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著小于開放手術(shù)組（120 mL vs 180 mL，P<0.05）。兩組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、外科手術(shù)并發(fā)癥、發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)食管癌手術(shù)近期療效好、恢復(fù)快、出血少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；腹腔鏡手術(shù)；開放式手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（b）-0087-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect， application value， feasibility and security of minimal invasive operation method and open operation method in treatment of esophageal cancer. Methods 180 cases of patients with esophageal cancer treated in the department of surgery of our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and divided into the laparoscopic operation group （n=65） and open operation group （n=115）， the data such as postoperative length of stay， indwelling time of thoracic duct， number of lymph node dissection， tumor staging， operation time， intraoperative blood loss， respiratory complications and surgical complications were collected and compared， and the patients were followed up after operation. Results The difference in the indwelling time of thoracic duct between the two groups was statistically significant by comparison P=0.001， the differences in the postoperative length of stay， number of lymph node dissection and tumor staging were not statistically significant P>0.05， the operation time in the open operation time was obviously lower than that in the laparoscopic operation group， （252 min vs 295 min， P=0.002）， the intraoperative blood loss in the laparoscopic operation group was obviously less than that in the open operation group （120 mL vs 180 mL， all P<0.05）， the differences in the respiratory complications ，surgical complications and incidence between the two groups were not statistically significant （all P>0.05）. Conclusion Minimal invasive operation in treatment of esophageal cancer has a good short-term curative effect， quick rapid and less hemorrhage， which is worth clinical promotion.

[Key words] Esophageal cancer； Laparoscopic operation； Open operation

食管癌是多發(fā)的惡性消化道腫瘤，每年世界范圍內(nèi)死于食管癌的患者超過35萬。早期患者通常表現(xiàn)吞咽不適、困難，有針刺感、灼燒感與異物感，中后期甚至水與唾液也難以下咽，手術(shù)是首選治療食管癌的方案[1]。該研究評估并比較了2013年1月—2015年12月在該院外科行腹腔鏡聯(lián)合胸手術(shù)與開放式食管癌手術(shù)的180例患者的情況，包括：淋巴結(jié)清掃、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中情況，以探討2種術(shù)式治療食管癌的療效、應(yīng)用價(jià)值、可行性與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年1月—2015年12月在該院外科治療的180例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者未進(jìn)行術(shù)前放療；②CT掃描，腫瘤直徑≤3 cm，無顯著外侵與腫大融合淋巴結(jié)，未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無外傷及手術(shù)史；④無進(jìn)食嗆咳與聲音嘶啞癥狀；⑤可耐受長時(shí)間單肺通氣，腫瘤T分期≤3；⑥術(shù)前病理診斷食管癌。患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡手術(shù)組與開放式手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)組有65例患者，男性患者43例，女性22例，患者年齡（61.38±7.41）歲，胸上段癌3例，胸中段癌51例，胸下段癌11例。體力狀況ECOG評分 0分有58例，1分有6例，2分有1例。開放式手術(shù)組有115例患者，其中男性患者80例，女性35例，患者年齡（61.94±7.90）歲，胸上段癌8例，胸中段癌85例，胸下段癌22例。EDOG評分0分有105例，1分有8例，2分有2例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均術(shù)前進(jìn)行輔助檢查、消化道與呼吸道準(zhǔn)備，均進(jìn)行氣管插管全麻。術(shù)后第1天采用胃腸減壓與禁食，第2天實(shí)施空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)。回訪方式為電話與門診，分別為術(shù)后1周與1個(gè)月，以后1次/半年。開放式手術(shù)包括4種術(shù)式：經(jīng)左頸左胸吻合術(shù)，經(jīng)左胸主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)，經(jīng)右胸上腹手術(shù)與腹胸頸三切口術(shù)。腹腔鏡手術(shù)包括：在腹腔鏡下，首先清掃縱膈區(qū)淋巴結(jié)與游離食管，接著清掃腹區(qū)淋巴結(jié)與游離胃部，然后游離、離斷頸段食管，最后進(jìn)行胃食管吻合術(shù)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者胸管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與腫瘤分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 術(shù)中指標(biāo)

開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著低于腹腔鏡手術(shù)組（252 min vs 295 min，P=0.002），腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著小于開放手術(shù)組（120 mL vs 180mL，P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（包括：肺不張、氣胸、肺感染、乳糜胸、呼吸衰竭）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者外科手術(shù)并發(fā)癥（包括：吻合口瘺、胃排空障礙、心律失常、二次手術(shù)、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 隨訪

中位隨訪時(shí)間19（3～34）個(gè)月，開放手術(shù)組有107（93.0%）例行術(shù)后輔助放化療，而腹腔鏡手術(shù)組則有60（92.3%）。腹腔鏡手術(shù)組有5例患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，6例患者死亡，總生存率90.8%，總復(fù)發(fā)率7.7%；而開放手術(shù)組有15例患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，21例患者死亡，總生存率81.7%，總復(fù)發(fā)率13.0%。兩組患者生存率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.355、0.268）。

3 討論

食管癌是消化道常見多發(fā)腫瘤，其主要治療方式包括：消化道重建、淋巴結(jié)清掃與食管次全切除，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)具有恢復(fù)慢、并發(fā)癥多與創(chuàng)口大的缺點(diǎn)。該研究顯示，與開放式術(shù)式比較，腹、胸腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌具有很多優(yōu)點(diǎn)，包括：①聯(lián)合術(shù)式開關(guān)腹時(shí)間短、恢復(fù)快、創(chuàng)口小，減少出血避免輸血，這些與國外研究相一致[3]；②避免撐開腹壁與肋間，減輕疼痛，改善咳嗽能力，避免發(fā)生腹部切口疝；③腹腔鏡可以局部放大視野，清晰暴露胃、食管及周圍組織，有助于醫(yī)師在直視下游離胃左動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈與奇靜脈弓，使解剖層次更加清晰。

國內(nèi)研究表明腹腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著低于開放式手術(shù)，其原因可能為腹腔鏡術(shù)式避免了切開膈肌，保持了腹壁及胸廓的完整，減輕了創(chuàng)口疼痛，保證患者腹式呼吸，減少手術(shù)對肺功能的影響。而國內(nèi)外研究則認(rèn)為腹腔鏡術(shù)式并未對術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響[4-5]。吳奇勇等的研究顯示，62例手術(shù)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率與開胸組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（19.4% vs 25.5%，P=0.434）。該研究結(jié)果同樣顯示，而組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其原因可能為：長時(shí)間手術(shù)與單肺通氣或喉返神經(jīng)損傷。

腹腔鏡手術(shù)結(jié)果與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者數(shù)量密切相關(guān)。該研究中，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間長于開放式手術(shù)組，這可能與腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長有關(guān)。醫(yī)師行20多例手術(shù)后，其熟練程度基本達(dá)到可分鐘內(nèi)完成手術(shù)，這樣便于常規(guī)開放手術(shù)所用時(shí)間相同。侯予龍[6]的研究顯示胸部臥位手術(shù)能顯著減少肺對手術(shù)野造成的影響，手術(shù)時(shí)間為205 min。該研究的胸臥位的患者平均手術(shù)時(shí)間為226 min，與侯予龍[6]的研究一致。

腹腔鏡手術(shù)是否可以根治腫瘤一直是研究的重點(diǎn)，該術(shù)式對淋巴結(jié)的清掃效果是否與開放式術(shù)式相同還不明確。Fabian等[7]研究顯示，腹腔鏡術(shù)式的清掃效果優(yōu)于開放式手術(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（13.6±3.1） vs （9.2±1.6），P=0.032），該研究也顯示，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃效果與開放手術(shù)組相當(dāng)淋巴結(jié)清掃數(shù)目（12.4±2.8） vs （13.2±2.5），P=0.147，與腫瘤根治原則相符。

腹腔鏡組的總生存率與開放手術(shù)組相當(dāng)，達(dá)到90.8%。而該研究納入的早中期腫瘤患者比例大，實(shí)驗(yàn)排除了合并淋巴結(jié)腫大、侵犯周圍組織、腫瘤直徑大于3cm的患者，因此該研究不能全面反映腹腔鏡對患者近期生存率方面的優(yōu)勢。Christie NA等[8]的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)患者5年生存率與開放手術(shù)組相當(dāng)（38% vs 40%，P>0.05）。由于該研究患者數(shù)少，隨訪時(shí)間較短，因此未評價(jià)患者的遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，微創(chuàng)食管癌手術(shù)近期療效好、恢復(fù)快、出血少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-01-12）