鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

黃俊 陸宇華

[摘要] 在臨床上，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)主要在化療應(yīng)用中、血液凈化應(yīng)用中、搶救危重患者中的應(yīng)用中、在心內(nèi)緊急置入起搏導(dǎo)管應(yīng)用中和靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的應(yīng)用中被廣泛的應(yīng)用。具有臨床上的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨下靜脈穿刺置管；臨床應(yīng)用；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（b）-0196-03

[Abstract] In clinic， the subclavian vein catheterization is mainly and widely applied in the chemotherapy， blood purification， rescue of critical patients， endocardiac emergency pacing catheterization and vein nutritional therapy， which is of application value in clinic.

[Key words] Subclavian vein catheterization； Clinical application； Research progress

在臨床上，靜脈穿刺置管術(shù)被廣泛的應(yīng)用，主要是用于針對(duì)危重患者的搶救治療中，該技術(shù)不會(huì)影響正?；顒?dòng)，且不容易形成血栓，具有較長(zhǎng)的保留時(shí)間、較低的感染率和較易固定等優(yōu)點(diǎn)。該文將鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用、置管及封管的方法和并發(fā)癥的護(hù)理等的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

1.1 在化療應(yīng)用中的研究進(jìn)展

在臨床上，惡性腫瘤患者化療的過(guò)程中采用外周靜脈給藥進(jìn)行注射的方式是一種較常用給藥的途徑，患者在化療治療后還產(chǎn)生了較多的并發(fā)癥，給予化療的患者輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，會(huì)造成患者發(fā)生液體的滲漏現(xiàn)象，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生靜脈炎癥狀[1]。由于鎖骨下靜脈具有較大的血流量和較粗的管徑，且對(duì)血管壁有較小的刺激，進(jìn)而避免了化療藥物對(duì)外周靜脈造成破壞及對(duì)局部組織產(chǎn)生的刺激，順利完成了化療患者化療的治療過(guò)程。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺給藥的化療患者在化療后沒(méi)有發(fā)生靜脈炎和藥物滲漏的現(xiàn)象，因此經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺具有較高的安全性。輸入較大刺激性的化療藥物、外周血管較難被穿刺、需多次且長(zhǎng)期給藥的化療患者和給藥的時(shí)間需要進(jìn)行嚴(yán)格的控制的化療患者需使用鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行給藥。

1.2 在血液凈化應(yīng)用中的研究進(jìn)展

腎衰竭患者和心力衰竭患者具有較嚴(yán)重的水腫，但對(duì)靜脈穿刺置管術(shù)造成了較大的困難，在搶救過(guò)程中采用血液凈化是緩解藥物中毒的主要方法。鎖骨下靜脈置管術(shù)可以對(duì)利用血液凈化進(jìn)行治療的患者建立臨時(shí)性的血液通路，血液凈化也是慢性的腎衰竭患者臨時(shí)性的血管通路主要的途徑。經(jīng)透析治療的患者采用鎖骨下靜脈置管術(shù)治療具有較少的不良反應(yīng)，且方便、快捷。

1.3 在搶救危重患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

在搶救危重的患者時(shí)，建立良好的、有效的靜脈通道是成功搶救患者的前提。鎖骨下靜脈與股靜脈、頸內(nèi)靜脈進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，該靜脈解剖時(shí)具有較小變異，較容易暴露，在休克的狀態(tài)時(shí)不容易出現(xiàn)塌陷，且具有置管的時(shí)間較長(zhǎng)和容易護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)。鎖骨下靜脈因距離心臟較近，其的血流速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于周圍靜脈的血流速度，約超過(guò)周圍靜脈的的血流速度的40倍左右。因此，對(duì)危重的患者進(jìn)行搶救時(shí)一般采用鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)來(lái)進(jìn)行快速的輸血、補(bǔ)液、采集血標(biāo)本和測(cè)壓等[2]。危重的患者留置了鎖骨下靜脈置管的需抽血導(dǎo)管處的血液，并做生化的檢查后與周圍靜脈采集的血液做對(duì)比，鎖骨下靜脈置管處進(jìn)行采集血液的患者減少了反復(fù)的進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)而降低了患者穿刺的痛苦，對(duì)危重患者的血管進(jìn)行了保護(hù)，降低了危重患者感染的幾率，同時(shí)采集血液的時(shí)間有效的縮短，對(duì)危重休克患者在外周較難抽血化驗(yàn)標(biāo)本具有較大的意義。

1.4 在心內(nèi)緊急置入起搏導(dǎo)管應(yīng)用中的研究進(jìn)展

嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者和傳導(dǎo)阻滯的患者行靜脈穿刺置入臨時(shí)的心臟起搏器一般是通過(guò)股靜脈的途徑進(jìn)行，且該方法是一種有效的急救方法。股靜脈途徑和右心室途徑的距離較遠(yuǎn)，且具有較多分支的血管，需要在X線下對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行傳送，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)對(duì)搶救帶來(lái)嚴(yán)重的影響。在臨床上，因鎖骨下靜脈穿刺置管到右心房的路徑具有自然彎曲的解剖，對(duì)導(dǎo)絲對(duì)插管的引導(dǎo)有利，鎖骨下靜脈穿刺置管的左鎖骨下靜脈穿刺置管在安置臨時(shí)心臟起搏器時(shí)可以完全的避免股靜脈途徑和右心室途徑的不足。

1.5 在靜脈營(yíng)養(yǎng)的治療應(yīng)用中的研究進(jìn)展

在胰十二指腸患者行切除術(shù)后的圍術(shù)期中給予高營(yíng)養(yǎng)輸入治療，鎖骨下靜脈穿刺置管和PICC穿刺置管進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生的不良反應(yīng)高于鎖骨下靜脈穿刺置管PICC穿刺置管，因此，在靜脈營(yíng)養(yǎng)治療中鎖骨下靜脈穿刺置管具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。靜脈營(yíng)養(yǎng)具有較高的濃度和較高的滲透壓，且會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生較大的刺激，所以靜脈營(yíng)養(yǎng)不能利用外周血管的通路進(jìn)行治療，但鎖骨下靜脈穿刺置管可以提供給靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的途徑。

2 鎖骨下靜脈穿刺置管的方法

2.1 鎖骨下靜脈穿刺置管的穿刺體位

患者在行鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需平臥位或在患者的肩下墊枕取肩高頭低體位，使患者的頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)顯露鎖骨的外形[3]。患者在鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需使患者外展上臂，進(jìn)而增加鎖骨下靜脈的直徑，對(duì)鎖骨下靜脈穿刺與插管提供了幫助。

2.2 鎖骨下靜脈穿刺置管的穿剌路徑

鎖骨下靜脈穿刺置管的穿刺路徑有兩種，分別是鎖骨上入路靜脈穿刺置管與鎖骨下入路靜脈穿刺置管。

鎖骨上入路靜脈穿刺置管有以下幾種方法：（1）前斜角肌鎖骨間隙進(jìn)路穿刺法。在前斜角肌的外緣與鎖骨相距 1 cm的位置處進(jìn)針，針尾和矢狀面的夾角為40° ，針頭是在前斜角肌和鎖骨間出進(jìn)針，進(jìn)針的深度達(dá)到2 cm時(shí)靜脈血出現(xiàn)了回流后進(jìn)行插管。（2）胸鎖乳的突肌鎖骨外側(cè)緣的穿刺法。在胸鎖乳的突肌鎖骨外側(cè)緣進(jìn)行鎖骨上入路靜脈穿刺，在鎖骨上的 1 cm左右處進(jìn)針，針干和鎖骨的夾角為35° 左右，并在指向患者胸鎖的關(guān)節(jié)前處進(jìn)針，深度為 2 cm左右。（3）平分線穿刺法。在胸鎖乳的突肌外側(cè)緣和鎖骨呈的夾角平分線上距離頂點(diǎn) 1 cm處向胸鎖關(guān)節(jié)的方向進(jìn)行穿剌。

鎖骨下入路靜脈穿刺置管。該方法的穿刺點(diǎn)為在鎖骨的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 cm處或在鎖骨的中點(diǎn)到內(nèi)側(cè)的鎖骨下緣的下方 1 cm處進(jìn)行穿刺，穿刺進(jìn)針的深度一般為3 cm左右，穿刺的方向一般為向內(nèi)、向上、向后，并指向胸骨的切跡。鎖骨下入路靜脈穿刺置管具有方便、容易確定的穿刺點(diǎn)、操作的空間較大、不容易發(fā)生感染、患者感覺(jué)較舒適、護(hù)理較方便等優(yōu)點(diǎn)，且不影響正?；顒?dòng)，因此患者容易接受[4]。鎖骨下入路靜脈穿刺置管的缺點(diǎn)是在進(jìn)行穿刺時(shí)的角度掌握不好會(huì)對(duì)胸膜頂和肺尖造成損傷。

3 鎖骨下靜脈穿刺置管封管的方法

3.1 鎖骨下靜脈穿刺置管封管的封管液

鎖骨下靜脈穿刺置管封管的封管液一般使用稀釋的肝素液和生理鹽水等，且肝素液的封管效果比使用生理鹽水進(jìn)行封管的效果好，一般選用10～100 U/mL的稀釋肝素液進(jìn)行封管。肝硬化患者利用不同濃度肝素液和生理鹽水封管液進(jìn)行封管，結(jié)果表明：利用生理鹽水封管液、15 U/mL和50 U/mL濃度的肝素液進(jìn)行封管均有較好的效果，一般情況下15 U/mL的肝素液進(jìn)行封管會(huì)對(duì)患者的凝血功能造成影響。比較25 U/mL、50 U/mL、100 U/mL的肝素液進(jìn)行封管的效果，其中50 U/mL和100 U/mL的肝素液的比較差異不明顯，但50 U/mL濃度的肝素液對(duì)出血患者的封管具有較高的安全性，50 U/mL和100 U/mL的肝素液的封管效果均優(yōu)于25 U/mL的肝素液的封管效果。

3.2 鎖骨下靜脈穿刺置管的封管

鎖骨下靜脈穿刺置管的封管一般有兩種，分別是可來(lái)福接頭封管和注射器封管。在臨床上，肝素帽是一種具有特殊的材質(zhì)可以使得肝素帽的表面變得比較粗糙，有利于細(xì)菌的寄居，是一種較常用的封管，反復(fù)穿刺加大了患者的感染[5]?？蓙?lái)福接頭封管輸液反應(yīng)的發(fā)生率得到降低，可以避免用肝素帽進(jìn)行反復(fù)穿刺后產(chǎn)生的輸液微粒對(duì)患者造成危害[6]。可來(lái)福接頭封管具有獨(dú)特正壓的設(shè)計(jì)，不需要用抗凝劑，可以對(duì)血液的反流進(jìn)行阻止，進(jìn)而防止血栓的形成，堵管率得到降低了，且留置的時(shí)間被延長(zhǎng)[7]。深靜脈置管使用可來(lái)福接頭封管的回血率和堵管率的發(fā)生率低于肝素帽，結(jié)果表明：在預(yù)防堵管和回血等方面，可來(lái)福接頭封管具有優(yōu)越性。

4 鎖骨下靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及防治的方法

4.1 呼吸和心跳驟停癥狀及防治方法

鎖骨下靜脈穿刺置管在進(jìn)行穿刺時(shí)由于頸部的大血管周圍具有較多感覺(jué)的神經(jīng)木稍，迷走神經(jīng)和血腫受到了刺激后，會(huì)造成迷走神經(jīng)的反射綜合征。在搶救的過(guò)程中呼吸和心跳驟停癥狀需在胸前進(jìn)行重?fù)艉蠡謴?fù)患者的心跳，并給予患者進(jìn)行人工呼吸。

4.2 導(dǎo)管的感染及防治方法

患者的中心靜脈導(dǎo)管在留置的期間會(huì)出現(xiàn)高熱和寒戰(zhàn)等癥狀時(shí)可以診斷為導(dǎo)管感染，發(fā)生導(dǎo)管感染時(shí)需進(jìn)行拔管和細(xì)菌培養(yǎng)?；颊甙l(fā)生導(dǎo)管感染時(shí)會(huì)加重患者的病情，主要的防治方法有：（1）減少導(dǎo)管在患者體內(nèi)留置的時(shí)間。（2）使用一次性的且高質(zhì)量的導(dǎo)管[8]。（3）需保證患者穿刺的部位和縫合的部位不受到污染，且在患者出現(xiàn)嘔吐、進(jìn)食和飲水時(shí)需用塑料中單對(duì)穿刺部位進(jìn)行覆蓋。（4）患者的病房每天需至少保持2次通風(fēng)，時(shí)間為30 min左右，并用紫外線每隔1 d對(duì)空氣進(jìn)行消毒1次，每2周對(duì)病房的空氣進(jìn)行1次細(xì)菌的監(jiān)測(cè)[9]。（5）在配藥和接通輸液器時(shí)需保證嚴(yán)格的無(wú)菌操作。

4.3 氣胸癥狀及防治方法

在穿刺的過(guò)程中，氣胸癥狀是肺部和導(dǎo)管出現(xiàn)損傷后誤入胸腔后引發(fā)的。在不順利的穿刺時(shí)需進(jìn)行反復(fù)的穿刺，并充分的了解鎖骨下靜脈穿刺置管的走向，進(jìn)而氣胸發(fā)生率可以得到有效的降低[10]。在進(jìn)行置管的操作前需對(duì)患者是否出現(xiàn)咳嗽和咳痰的癥狀進(jìn)行了解，進(jìn)針需緊貼患者的鎖骨下緣。在穿刺后需觀察患者是否出現(xiàn)胸痛、氣急和胸悶癥狀。

4.4 空氣栓塞癥狀及防治方法

患者的中心靜脈壓出現(xiàn)負(fù)值時(shí)容易出現(xiàn)空氣栓塞的癥狀，主要導(dǎo)致的原因是由于輸液裝置出現(xiàn)脫落和護(hù)理不當(dāng)時(shí)的空氣通過(guò)呼吸作用進(jìn)入到患者的血液中引發(fā)的，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)死亡現(xiàn)象[11]。患者在穿刺時(shí)需保持平靜的呼吸，且需避免空氣的進(jìn)人。長(zhǎng)期置管的患者會(huì)通過(guò)皮膚而形成了隧道，在拔管時(shí)容易進(jìn)人空氣，所以在拔管后需密封24 h穿刺點(diǎn)。

4.5 動(dòng)脈損傷癥狀及防治方法

在鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)穿刺進(jìn)針的深度過(guò)大會(huì)誤傷患者動(dòng)脈損傷，主要的臨床癥狀是回血鮮紅的壓力較大，且局部出現(xiàn)血腫現(xiàn)象[12]。對(duì)患者的動(dòng)脈壁的裂傷較大、凝血機(jī)制出現(xiàn)不良的，且有出血傾向的，需對(duì)患者的生命的體征和休克的情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。患者的動(dòng)脈被誤穿時(shí)需立即的對(duì)患者進(jìn)行拔針，并進(jìn)行局部的壓迫幾分鐘。密切監(jiān)測(cè)患者的頸部是否出現(xiàn)血腫的現(xiàn)象，并做好應(yīng)急的處理準(zhǔn)備。

5 總結(jié)和展望

綜上所述，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在化療應(yīng)用中、血液凈化應(yīng)用中、搶救危重患者中的應(yīng)用中、在心內(nèi)緊急置入起搏導(dǎo)管應(yīng)用中和靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的應(yīng)用中被廣泛的應(yīng)用。具有臨床上應(yīng)用的價(jià)值。該文通過(guò)對(duì)鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展、并發(fā)癥及防治方法進(jìn)行了綜述，為繼續(xù)深入的研究提供了充足的依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 米慧，王志娟，秦學(xué)祥，等.改良鎖骨下靜脈穿刺置管在血液透析中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（20）：76-77.

[2] 張傳蓮，楊培鳳，彭文洪，等.1例產(chǎn)后溶血尿毒癥綜合征并發(fā)多器官功能衰竭患者的搶救及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（1）：116-118.

[3] 周桂英，方雪娥，顧建芳，等.機(jī)械通氣患者鎖骨下靜脈置管感染的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：296-298.

[4] 董化江，羅悅晨，徐健，等.在危重病人中使用深靜脈置管的體會(huì)[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（1）：22-24.

[5] 岳清榮.循證護(hù)理在腫瘤患者 PICC 置管中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2014（9）：1124-1126.

[6] 蘇明華，馮璇鱗，鄧?yán)?，?簡(jiǎn)易三指定位法在鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（7）：760-762.

[7] 張同軍，魏蘭雙，劉連廠，等.簡(jiǎn)易頸外靜脈壓測(cè)定方法的介紹[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（1）：97.

[8] Lee JZ，Lee KS，Abidov A，et al.Endovascular stenting of suture line supravalvular pulmonic stenosis after orthotopic hearttransplantation using rapid pacing stabilization[J].JACC Cardiovasc Interv，2013，7（8）：91-93.

[9] 黃世容，李永平，禹猛，等.優(yōu)選鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)[J].中國(guó)危病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：67.

[10] Fragou M， Grawanis A， Dimitrious V，et al. Real-time ultrasound-guide subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients： A prospective randomize study[J].Crit Care Med， 2011（39）：1607-1612.

[11] 黃秀峰，馮裕廣，謝冰昕，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥防治分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（6）：63-65.

[12] 盧建雄，楊月嫦，陶燕平，等.改良深靜脈穿刺置管術(shù)在臨床中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（11）：873-874.

（收稿日期：2015-12-13）