體表心電圖對(duì)陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷價(jià)值探討

姚永亮

【摘要】 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）是臨床上常見的心律失常。當(dāng)心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，常需要醫(yī)生對(duì)其發(fā)生機(jī)制及類型作出準(zhǔn)確判斷，以便采取針對(duì)性的治療措施。體表心電圖（ECG）在陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速（NQRST）的鑒別診斷中具有十分重要的價(jià)值，本文試就體表心電圖在陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速中的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】 心電圖 窄QRS波群 心動(dòng)過速 鑒別診斷

陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速（paroxysmal narrow QRS wave tachycardia，NQRST）是一種常見的心律失常，心電圖主要表現(xiàn)為，QRS波時(shí)限低于120ms，如果患者未得到及時(shí)治療，可導(dǎo)致死亡[1]。藥物和射頻消融治療是目前臨床常用的治療手段。針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制采取針對(duì)性的治療措施，具有十分重要的臨床意義，關(guān)鍵是選擇正確的鑒別診斷方式[2]。精確的對(duì)心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制及類型作出判斷，對(duì)病人選擇科學(xué)有效的治療方案具有十分重要的意義。ECG診斷NQRST的內(nèi)容主要包括其發(fā)生類型及機(jī)制，通過對(duì)特征性的觀察指標(biāo)進(jìn)行分析，有助于醫(yī)生對(duì)NQRST作出準(zhǔn)確診斷。

1 NQRST的一般情況

1.1 NQRST的臨床分型及心電圖特征

NQRST一般可以分為三個(gè)類型：房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、房性心動(dòng)過速（AT）。

房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）：對(duì)于有預(yù)激旁道參與的患者，其心電圖的最大特征是RP'>70ms，心房刺激時(shí)易出現(xiàn)PSVT，基本不伴有房室分離，基本100%QRS波群后出現(xiàn)P'波，且R-P'大于70ms，復(fù)律后可出現(xiàn)預(yù)激綜合征，且預(yù)激波隨著調(diào)搏頻率的增加愈加明顯，SR小于0.12s，當(dāng)調(diào)搏頻率超過180次時(shí)，表現(xiàn)為1：1的傳導(dǎo)，QRS波群正常，且SR小于0.20s，提示發(fā)生了L-G-L綜合征。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）：心臟受刺激時(shí)，房室傳導(dǎo)時(shí)間呈現(xiàn)出跳躍式的延長(zhǎng)，表現(xiàn)為不連續(xù)的SR曲線，多呈現(xiàn)4：3或3：2傳導(dǎo)。在QRS波群的前、中、后均有可能出現(xiàn)逆行P'波，呈現(xiàn)分離狀態(tài)，其中落入QRS波群的居多，幾乎辨認(rèn)不出逆行P'波，其次是出現(xiàn)在QRS波群后。

房性心動(dòng)過速（AT）：P波與正常形態(tài)不一致，常伴有房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)時(shí)，不能停止發(fā)作，甚至加重傳導(dǎo)阻滯。

1.2 NQRST的觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有6個(gè)：心率、QRS波電交替、逆P'波、預(yù)激波、假r'波（V1）、假性S波（Ⅰ、Ⅱ、aVF）、假性Q波（Ⅰ、Ⅱ、aVF）、R-P'/P'-R≥1或者<1。其中預(yù)測(cè)AVRT的相關(guān)指標(biāo)有：逆P'、R-P'/P'-R<1、預(yù)激波、QRS波電交替；預(yù)測(cè)AVNRT的指標(biāo)有：假r'、假性S波（Ⅰ、Ⅱ、aVF）；預(yù)測(cè)AT的指標(biāo)有：R-P'/P'-R≥1。

2 討論

有研究表明，在臨床診斷中將AVRT誤認(rèn)為AVNRT的最多，其次是AT。AVRT的折返路徑涉及心房、房室結(jié)、心室以及房室旁路。當(dāng)心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，心房?jī)?nèi)最早的激動(dòng)部位是房室旁路，該部位的激動(dòng)呈現(xiàn)出偏心性的逆向傳導(dǎo)。AVNRT的折返路徑在房室交界處，最早的激動(dòng)部位是希氏束區(qū)域的心肌，該部位的激動(dòng)呈現(xiàn)出離心性傳導(dǎo)。AVRT和AVNRT的折返類型、激動(dòng)順序不同，因此在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，其心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)差異。但在臨床工作中，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，患者心率較快，在判斷逆P'波方向時(shí)具有較大困難，因此常造成這兩類心律失常的誤診。

體表心電圖各項(xiàng)指標(biāo)在NQRST類型的鑒別診斷中具有十分重要的作用，其中預(yù)測(cè)AVRT的指標(biāo)：R-P'/P'-R<1、預(yù)激波、QRS波電交替，文獻(xiàn)報(bào)道其準(zhǔn)確性和敏感性均在90%以上；預(yù)測(cè)AVNRT的指標(biāo)：假r'（V1）、假性S波（Ⅰ、Ⅱ、aVF），其準(zhǔn)確性分別為90.8%和100%；預(yù)測(cè)AT的指標(biāo)：R-P'/P'-R≥1，其準(zhǔn)確性和敏感度為63.1%和97%。心率對(duì)于NQRST類型的鑒別沒有診斷價(jià)值。QRS電交替的發(fā)生機(jī)制尚不明確，發(fā)生在心率慢的電交替，常見于器質(zhì)性心臟病，可能與缺血梗死有關(guān)[3]。發(fā)生心動(dòng)過速快的電交替的機(jī)制一般認(rèn)為是由于心率增快，心室收縮力減弱，心肌缺血，導(dǎo)致不應(yīng)期延長(zhǎng)，當(dāng)激動(dòng)通過該處時(shí)，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯或不完全性除極，在心電圖上表現(xiàn)為電交替[4]。有報(bào)道指出QRS波電交替是預(yù)測(cè)AVRT的獨(dú)立因子。在鑒別AVRT時(shí)，如果R-P'/P'-R≥1多考慮為AT，R-P'/P'-R<1多考慮為AVRT[5]。假r'和假性S（Ⅰ、Ⅱ、aVF）對(duì)AVNRT的鑒別具有高度的借鑒意義，這可能與頻率依賴性右束支傳導(dǎo)阻滯的產(chǎn)生有關(guān)[6]。

NQRST的心電圖鑒別是十分復(fù)雜的，而體表心電圖作為一種簡(jiǎn)單易行的鑒別方式，受到臨床工作者的青睞。體表心電圖可以鑒別出大部分的NQRST，但是仍然有一部分NQRST的鑒別診斷存在困難，需要與其他的鑒別手段相結(jié)合。因此，仍然需要臨床工作者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本研究，不斷探討體表心電圖鑒別診斷NQRST的科學(xué)合理方法。

參考文獻(xiàn)

[1]施艷紅，張緒國(guó)，周建華等.窄QRS波群性室性心動(dòng)過速誤診原因分析[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（3）：935-936.

[2]劉文亭，劉同寶.基于心電圖V1及avL導(dǎo)聯(lián)的窄QRS波群心動(dòng)過速鑒別診斷流程及應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，51（9）：67-71，78.

[3]歐陽清彥，鄒月娥，涂愛蘭等.aVL導(dǎo)聯(lián)切跡對(duì)慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的診斷價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，09（3）：295-296.

[4]李世鋒，李中健，申繼紅等.《心電圖學(xué)》系列講座（十一）——窄QRS波心動(dòng)過速（一）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（11）：1327-1330.

[5]程俊，李睿，鄒永光等.QRS波群形態(tài)改變的心動(dòng)過速1例[J].疑難病雜志，2011，10（7）：557-558.

[6]李忠杰.折返性窄QRS波群心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷（一）[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2011，26（14）：18-19.