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    體表心電圖對(duì)陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷價(jià)值探討

    2016-05-14 13:25:16姚永亮
    今日健康 2016年9期
    關(guān)鍵詞:鑒別診斷心動(dòng)過速心電圖

    姚永亮

    【摘要】 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)是臨床上常見的心律失常。當(dāng)心動(dòng)過速發(fā)生時(shí),常需要醫(yī)生對(duì)其發(fā)生機(jī)制及類型作出準(zhǔn)確判斷,以便采取針對(duì)性的治療措施。體表心電圖(ECG)在陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速(NQRST)的鑒別診斷中具有十分重要的價(jià)值,本文試就體表心電圖在陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速中的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行探討。

    【關(guān)鍵詞】 心電圖 窄QRS波群 心動(dòng)過速 鑒別診斷

    陣發(fā)性窄QRS波心動(dòng)過速(paroxysmal narrow QRS wave tachycardia,NQRST)是一種常見的心律失常,心電圖主要表現(xiàn)為,QRS波時(shí)限低于120ms,如果患者未得到及時(shí)治療,可導(dǎo)致死亡[1]。藥物和射頻消融治療是目前臨床常用的治療手段。針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制采取針對(duì)性的治療措施,具有十分重要的臨床意義,關(guān)鍵是選擇正確的鑒別診斷方式[2]。精確的對(duì)心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制及類型作出判斷,對(duì)病人選擇科學(xué)有效的治療方案具有十分重要的意義。ECG診斷NQRST的內(nèi)容主要包括其發(fā)生類型及機(jī)制,通過對(duì)特征性的觀察指標(biāo)進(jìn)行分析,有助于醫(yī)生對(duì)NQRST作出準(zhǔn)確診斷。

    1 NQRST的一般情況

    1.1 NQRST的臨床分型及心電圖特征

    NQRST一般可以分為三個(gè)類型:房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)、房性心動(dòng)過速(AT)。

    房室折返性心動(dòng)過速(AVRT):對(duì)于有預(yù)激旁道參與的患者,其心電圖的最大特征是RP'>70ms,心房刺激時(shí)易出現(xiàn)PSVT,基本不伴有房室分離,基本100%QRS波群后出現(xiàn)P'波,且R-P'大于70ms,復(fù)律后可出現(xiàn)預(yù)激綜合征,且預(yù)激波隨著調(diào)搏頻率的增加愈加明顯,SR小于0.12s,當(dāng)調(diào)搏頻率超過180次時(shí),表現(xiàn)為1:1的傳導(dǎo),QRS波群正常,且SR小于0.20s,提示發(fā)生了L-G-L綜合征。

    房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT):心臟受刺激時(shí),房室傳導(dǎo)時(shí)間呈現(xiàn)出跳躍式的延長(zhǎng),表現(xiàn)為不連續(xù)的SR曲線,多呈現(xiàn)4:3或3:2傳導(dǎo)。在QRS波群的前、中、后均有可能出現(xiàn)逆行P'波,呈現(xiàn)分離狀態(tài),其中落入QRS波群的居多,幾乎辨認(rèn)不出逆行P'波,其次是出現(xiàn)在QRS波群后。

    房性心動(dòng)過速(AT):P波與正常形態(tài)不一致,常伴有房室傳導(dǎo)阻滯,刺激迷走神經(jīng)時(shí),不能停止發(fā)作,甚至加重傳導(dǎo)阻滯。

    1.2 NQRST的觀察指標(biāo)

    觀察指標(biāo)有6個(gè):心率、QRS波電交替、逆P'波、預(yù)激波、假r'波(V1)、假性S波(Ⅰ、Ⅱ、aVF)、假性Q波(Ⅰ、Ⅱ、aVF)、R-P'/P'-R≥1或者<1。其中預(yù)測(cè)AVRT的相關(guān)指標(biāo)有:逆P'、R-P'/P'-R<1、預(yù)激波、QRS波電交替;預(yù)測(cè)AVNRT的指標(biāo)有:假r'、假性S波(Ⅰ、Ⅱ、aVF);預(yù)測(cè)AT的指標(biāo)有:R-P'/P'-R≥1。

    2 討論

    有研究表明,在臨床診斷中將AVRT誤認(rèn)為AVNRT的最多,其次是AT。AVRT的折返路徑涉及心房、房室結(jié)、心室以及房室旁路。當(dāng)心動(dòng)過速發(fā)生時(shí),心房?jī)?nèi)最早的激動(dòng)部位是房室旁路,該部位的激動(dòng)呈現(xiàn)出偏心性的逆向傳導(dǎo)。AVNRT的折返路徑在房室交界處,最早的激動(dòng)部位是希氏束區(qū)域的心肌,該部位的激動(dòng)呈現(xiàn)出離心性傳導(dǎo)。AVRT和AVNRT的折返類型、激動(dòng)順序不同,因此在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí),其心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)差異。但在臨床工作中,心動(dòng)過速發(fā)作時(shí),患者心率較快,在判斷逆P'波方向時(shí)具有較大困難,因此常造成這兩類心律失常的誤診。

    體表心電圖各項(xiàng)指標(biāo)在NQRST類型的鑒別診斷中具有十分重要的作用,其中預(yù)測(cè)AVRT的指標(biāo):R-P'/P'-R<1、預(yù)激波、QRS波電交替,文獻(xiàn)報(bào)道其準(zhǔn)確性和敏感性均在90%以上;預(yù)測(cè)AVNRT的指標(biāo):假r'(V1)、假性S波(Ⅰ、Ⅱ、aVF),其準(zhǔn)確性分別為90.8%和100%;預(yù)測(cè)AT的指標(biāo):R-P'/P'-R≥1,其準(zhǔn)確性和敏感度為63.1%和97%。心率對(duì)于NQRST類型的鑒別沒有診斷價(jià)值。QRS電交替的發(fā)生機(jī)制尚不明確,發(fā)生在心率慢的電交替,常見于器質(zhì)性心臟病,可能與缺血梗死有關(guān)[3]。發(fā)生心動(dòng)過速快的電交替的機(jī)制一般認(rèn)為是由于心率增快,心室收縮力減弱,心肌缺血,導(dǎo)致不應(yīng)期延長(zhǎng),當(dāng)激動(dòng)通過該處時(shí),發(fā)生傳導(dǎo)阻滯或不完全性除極,在心電圖上表現(xiàn)為電交替[4]。有報(bào)道指出QRS波電交替是預(yù)測(cè)AVRT的獨(dú)立因子。在鑒別AVRT時(shí),如果R-P'/P'-R≥1多考慮為AT,R-P'/P'-R<1多考慮為AVRT[5]。假r'和假性S(Ⅰ、Ⅱ、aVF)對(duì)AVNRT的鑒別具有高度的借鑒意義,這可能與頻率依賴性右束支傳導(dǎo)阻滯的產(chǎn)生有關(guān)[6]。

    NQRST的心電圖鑒別是十分復(fù)雜的,而體表心電圖作為一種簡(jiǎn)單易行的鑒別方式,受到臨床工作者的青睞。體表心電圖可以鑒別出大部分的NQRST,但是仍然有一部分NQRST的鑒別診斷存在困難,需要與其他的鑒別手段相結(jié)合。因此,仍然需要臨床工作者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本研究,不斷探討體表心電圖鑒別診斷NQRST的科學(xué)合理方法。

    參考文獻(xiàn)

    [1]施艷紅,張緒國(guó),周建華等.窄QRS波群性室性心動(dòng)過速誤診原因分析[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,24(3):935-936.

    [2]劉文亭,劉同寶.基于心電圖V1及avL導(dǎo)聯(lián)的窄QRS波群心動(dòng)過速鑒別診斷流程及應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,51(9):67-71,78.

    [3]歐陽清彥,鄒月娥,涂愛蘭等.aVL導(dǎo)聯(lián)切跡對(duì)慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的診斷價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,09(3):295-296.

    [4]李世鋒,李中健,申繼紅等.《心電圖學(xué)》系列講座(十一)——窄QRS波心動(dòng)過速(一)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(11):1327-1330.

    [5]程俊,李睿,鄒永光等.QRS波群形態(tài)改變的心動(dòng)過速1例[J].疑難病雜志,2011,10(7):557-558.

    [6]李忠杰.折返性窄QRS波群心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷(一)[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2011,26(14):18-19.

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