乙肝肝硬化并發(fā)上消化道大出血的臨床分析

李敏

【摘要】目的：探討乙肝肝硬化并發(fā)上消化道大出血的臨床治療措施。方法：對(duì)44例乙肝肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者均行保守治療，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：44例患者經(jīng)保守治療，顯效21例、有效19例、2例無(wú)效、2例患者死亡。結(jié)論：慢性乙型肝炎終末期可導(dǎo)致肝硬化，并發(fā)上消化道大出血發(fā)病急驟，病情危重，死亡率高，采取積極有效的治療措施才能有效地控制出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】乙肝；肝硬化；上消化道大出血；治療；

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）02-0038-01

肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是上消化道出血，此并發(fā)癥常常危及患者的生命[1]。主要由食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致，失血過多可出現(xiàn)休克、肝性腦病、肝腎綜合癥和肝功能衰竭[2-3]。該病死亡率高，但如搶救及時(shí)，措施得當(dāng)，可有效降低死亡率。我科于 2014年12月～2015年12月對(duì)44例該患者進(jìn)行搶救治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 本組44例患者均有明確肝硬化病史，符合肝硬化門脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查或根據(jù)臨床表現(xiàn)，確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血；其中男28例，女16例；年齡42～80歲，平均63.5歲；出血量606～1800ml，平均940ml。

1.2治療措施 治療原則為：⑴糾正休克；立即擴(kuò)容抗休克，輸注林格氏液、代血漿制品，及時(shí)輸注新鮮血；⑵有效的止血措施；所有病人禁食水，留置胃管，經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入云南白藥或生理鹽水加去甲腎上腺素止血。靜脈推注質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，首次80mg，然后40mg/次，一日二次。奧曲肽首次100μg靜脈推注，然后以25μg/h 速度靜脈滴注維持48-96 h。給予止血芳酸、止血敏等止血藥；⑶嚴(yán)控并發(fā)癥：預(yù)防肝性腦病六合氨基酸250mL緩慢靜滴，每天1～2次，7～15天為1療程，必要時(shí)可用2個(gè)療程。精氨酸10-20g加入5%葡萄糖250mL靜滴，一日一次。清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨，通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20～40mL作導(dǎo)瀉，或以生理鹽水、食醋作灌湯，以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物；肝腎綜合征的預(yù)防，控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。靜脈滴注右旋糖酐、白蛋白，以提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿藥。

1.3 療效評(píng)價(jià)[4] 顯效：上消化道出血患者3 d內(nèi)止血；有效：上消化道出血患者4-5d內(nèi)止血；無(wú)效：上消化道出血患者5 d后仍有出血。止血標(biāo)準(zhǔn)：①嘔血停止或糞便轉(zhuǎn)黃，大便潛血試驗(yàn)陰性，腸鳴音正常，血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降；②生命體征平穩(wěn)；③胃鏡檢查未見活動(dòng)性出血；④胃管內(nèi)無(wú)血液。

2.結(jié)果

44例患者中顯效21例、有效19例、2例無(wú)效（轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療）、2例患者死亡，總有效率90.1%。

3.討論

慢性乙型病毒性肝炎可引起肝細(xì)胞持續(xù)性損傷、肝組織慢性炎癥及肝功能損害，長(zhǎng)期發(fā)展成肝硬化，食管胃靜脈曲張出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，主要因素是肝硬化引起的肝血管阻力增加，為門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間胃底和食管黏膜下靜脈開放，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。曲張靜脈壁張力是決定其是否破裂的主要因素[5]。

奧曲肽是一種人工合成的天然生長(zhǎng)抑素八肽衍生物，它保留了生長(zhǎng)抑素類似的藥理作用，且作用持久。奧曲肽可降低門靜脈壓力，能選擇性減少門靜脈及內(nèi)臟血流，從而降低側(cè)支循環(huán)血流量。也有學(xué)者認(rèn)為生長(zhǎng)抑素通過抑制體內(nèi)擴(kuò)血管遞質(zhì)胰高血糖素而致內(nèi)臟血管收縮，引起門脈系統(tǒng)血流速度降低及血流量減少，從而引起門脈壓力下降，減少了曲張靜脈破裂的可能。奧曲肽能夠抑制胃泌素的分泌，使胃壁細(xì)胞減少胃酸的分泌。奧曲肽還能抑制胃酸分泌，促進(jìn)黏膜修復(fù)[6]。與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)大幅提高胃內(nèi)pH值，提高胃內(nèi)pH值是有效止血的關(guān)鍵。研究表明，凝血機(jī)制及血小板聚集，胃蛋白酶活性均呈高度pH依賴性，血小板在pH>6時(shí)才能聚集，胃蛋白酶在pH 4～6時(shí)失活，pH>6時(shí)被破壞，因此胃內(nèi)pH>6時(shí)才能控制活動(dòng)性上消化道出血[7]。奧曲肽間接抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，進(jìn)一步起到止血的作用。奧曲肽對(duì)多種消化液和消化道激素分泌具有抑制作用，可以使內(nèi)臟血流量減少，使壓力明顯降低，進(jìn)而使食管胃底靜脈壓力隨之降低，常用于門靜脈高壓所導(dǎo)致出現(xiàn)的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行治療，因其對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)不會(huì)產(chǎn)生任何影響，尤其適合于對(duì)老年患者進(jìn)行治療[8-9]。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑類藥物，能夠與胃壁細(xì)胞膜內(nèi)H+-K+-ATP酶發(fā)生不可逆的結(jié)合反應(yīng)，有效抑制胃酸的分泌，對(duì)血小板聚集和血漿凝血功能具有幫助作用。該藥可以在短時(shí)間內(nèi)使胃液的pH值提高，使胃蛋白酶的生物活性完全喪失，從而使已形成的血痂更加穩(wěn)定，防止出現(xiàn)再出血現(xiàn)象。

由此可見，對(duì)乙肝肝硬化并發(fā)上消化道大出血的患者采取奧美拉唑、奧曲肽為主的綜合治療措施，可有效提高患者的治愈率，降低死亡率。

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