達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌手術(shù)中應(yīng)用概述

劉高偉　陳必良

[摘 要] 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是一個新的技術(shù)平臺，與腹腔鏡相比，這一系統(tǒng)具有三維立體、高清放大的功能，而且機器手臂具有7個自由度的活動范圍，更加適用于精細(xì)手術(shù)的操作。近年來已逐漸應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)，并顯示出其安全性及優(yōu)越性。本文總結(jié)了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)勢，對該系統(tǒng)應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)的手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、住院時間、預(yù)后等方面進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 達芬奇機器人；宮頸癌；手術(shù)治療； 臨床應(yīng)用

中圖分類號：R737.33 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-005-04

[Abstract] Da Vinci robotic surgery system is a new technology platform； compared with conventional laparoscopic surgery， this system has three-dimensional function with High-definition； the robotic arms have a activity area with seven degree of freedom， which is more applicable to the operation of fine surgery. As this system has such advantages， this system is gradually used in cervical cancer radical prostatectomy； and its safety and uperiority are showed.This article summarized from the below aspects： introduction of Da Vinci robotic surgery system and its advantages，clinical development of Da Vinci robotic surgery system in cervical cancer treatment and so on.

[Key words] Da Vinci robotic；cervical cancer；operative treatment；clinical

腹腔鏡應(yīng)用于宮頸癌治療，可縮短患者住院時間、降低其手術(shù)創(chuàng)傷[1-2]。但是，該術(shù)式存在操作時間普遍偏長，術(shù)中還需要助手密切配合的弊端[3]。達芬奇機器人手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)[4]。本文主要從達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)簡介及其優(yōu)勢、達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌治療中的臨床進展等方面進行綜述。

1 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)簡介及優(yōu)勢總結(jié)

1.1 系統(tǒng)簡介

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是由Intuitive surgical公司生產(chǎn)。該系統(tǒng)2000年被批準(zhǔn)應(yīng)用于腹部手術(shù)，2005年被正式準(zhǔn)許應(yīng)用于婦科手術(shù)。系統(tǒng)由圖像處理系統(tǒng)，手術(shù)器械臂、醫(yī)生控制臺等三部分構(gòu)成。該系統(tǒng)可以提供高分辨率、三維立體圖像，并且具有放大功能，可以使手術(shù)野更清晰；且該系統(tǒng)擁有七個自由度，可以模擬人手的運動，讓外科醫(yī)生更好地完成切開、精細(xì)縫合及重建[5]。應(yīng)用此手術(shù)系統(tǒng)可以緩解外科醫(yī)生手部疲勞、提供更加清晰的圖像，增加手術(shù)靈活性，從而增加手術(shù)安全性[6-7]。

1.2 系統(tǒng)優(yōu)勢

1）減少人員，突破人力體力極限。完成一臺常規(guī)手術(shù)，需要2～4名外科醫(yī)生、2～3名護士、1名麻醉醫(yī)生，這是常規(guī)手術(shù)的標(biāo)配，復(fù)雜一些的手術(shù)可能需要更多人員參與。而機器人手術(shù)系統(tǒng)有三個操作臂，常規(guī)手術(shù)時只需要一名手術(shù)醫(yī)生，1～2名護士、1名麻醉醫(yī)生就可以完成手術(shù)，極大地解放了人力資源，減少配合人員[8]。此外，手術(shù)時手術(shù)醫(yī)生可以坐在控制臺前，因為宮頸癌手術(shù)時間長，腹腔鏡宮頸癌手術(shù)需要術(shù)者有一定的體力，完成手術(shù)對術(shù)者體力要求高。機器人系統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)手術(shù)術(shù)者可以坐著完成手術(shù)，不易疲乏。避免長時間手術(shù)疲勞所致術(shù)中手腕顫抖以及由此可能引發(fā)的術(shù)中并發(fā)癥，可以延長術(shù)者的手術(shù)生涯[9]。

2）提高醫(yī)師手術(shù)操作能力。機器人操作臂的靈活度、自由度增加，可以按照比例把控制柄的大幅度移動轉(zhuǎn)換為腹腔內(nèi)操作器械的精細(xì)動作，提升外科醫(yī)師的手術(shù)操作能力，在以前手不能到達的地區(qū)，機器手可以靈活穿行，同時擁有超過人手的精確度及穩(wěn)定性，并且可以過濾人手的不自主顫動[10]。機器人系統(tǒng)比人手更適于狹窄解剖區(qū)域，使得一些精細(xì)復(fù)雜的高難度手術(shù)可以在機器人輔助下完成。機器人手術(shù)系統(tǒng)可以完成使用手術(shù)器械、精細(xì)縫合等任務(wù)，因為有更細(xì)小的關(guān)節(jié)，有時能完成一些人手不能做的精細(xì)動作，且系統(tǒng)通過軟件濾除人手的震顫，從而減少損傷幾率。宮頸癌根治術(shù)，尤其是盆腔淋巴結(jié)清掃要在盆腔大血管周圍操作，就更需要避免震顫、粗糙操作，避免血管損傷，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

3）三維成像功能優(yōu)于平面成像。機器人系統(tǒng)的三維成像技術(shù)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)平面成像帶來的手術(shù)野中組織器官相對解剖位置、手術(shù)器械移動方向及與組織位置關(guān)系不清問題。這些問題給腹腔鏡技術(shù)不熟練的醫(yī)師造成相當(dāng)大的麻煩[12]。在三維立體成像系統(tǒng)下縫合、打結(jié)等操作明顯比平面成像條件下操作更容易，而且，機械臂控制的攝像頭比普通腹腔鏡人工操控的攝像頭更加穩(wěn)定，可以提供10～15倍的放大率[13]，在宮頸癌手術(shù)中可以更加清晰地看到血管、淋巴組織，更好地止血、凝閉淋巴管，減少術(shù)中出血、減少術(shù)后淋巴囊腫形成。

4）便于深部、復(fù)雜操作。機器人系統(tǒng)體積較小，其活動具有7個自由度，每個關(guān)節(jié)的活動范圍超過90°，可以在手術(shù)醫(yī)師指腕的控制下模擬人手進行靈活的深部手術(shù)操作。而普通的腹腔鏡只能在4個自由度上以手術(shù)創(chuàng)口為支點運動，工作端與手術(shù)醫(yī)師手的運動方向反相，所以機器人的靈活度在某些方面超過人手，可以完成腹腔鏡下所不能完成的動作，完成宮頸癌根治術(shù)中的復(fù)雜操作[14]。

5）具有人工智能，可模擬手術(shù)。機器人手術(shù)系統(tǒng)具有人工智能，可以把臨床病例影像學(xué)資料等輸入系統(tǒng)，并對輸入的資料，進行統(tǒng)計分析，然后通過自帶程序完成三維重建，尤其適用于一些難度大、病變特殊的手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，通過術(shù)前三維重建，讓術(shù)者進行模擬手術(shù)，提高手術(shù)成功率，而且，通過軟件預(yù)先設(shè)定手術(shù)區(qū)域，預(yù)防誤傷[14]。

6）可遠(yuǎn)程操控。機器人手術(shù)系統(tǒng)可以通過互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)遠(yuǎn)程操控。

2 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌治療應(yīng)用

2005年國外首先發(fā)表了婦科惡性腫瘤通過機器人手術(shù)系統(tǒng)完成手術(shù)的病例[15-16]。隨后文獻報道逐漸增多，本文從以下6方面總結(jié)該系統(tǒng)應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)。

2.1 手術(shù)時間

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因為要把機器臂與腹壁戳卡對接，所以手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡長。Sret等[17]

報道達芬奇機器人宮頸癌根治術(shù)總的手術(shù)時間為219min，其中對接時間約50min。有文獻報道隨著對接程序的熟練，對接可能在10min內(nèi)完成，使該系統(tǒng)手術(shù)時間逐漸減少[18]。

2.2 術(shù)中出血

Sert MB報道[19]該術(shù)式與腹腔鏡、開放手術(shù)相比術(shù)中出血分別為（82±74）mL、（164±131）mL、（595±284）mL，出血量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Katrin等[20]的多中心研究認(rèn)為達芬奇機器人手術(shù)組有比較低的術(shù)中出血率。且機器人手術(shù)系統(tǒng)宮頸癌術(shù)中輸血率很低，術(shù)后貧血患者少，對內(nèi)環(huán)境影響較腹腔鏡、開放手術(shù)少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

Kruijdenberg CB等[3]報道在其進行的薈萃分析中，機器人組比腹腔鏡組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均顯著降低。丁曉萍等對75例早期宮頸癌患者完成機器人輔助宮頸癌根治術(shù)臨床資料進行回顧性分析，認(rèn)為機器人手術(shù)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡[21]。這可能與機器人手術(shù)系統(tǒng)可以提供三維立體視覺效果，10～15倍放大率，便于辨識解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

2.4 切除淋巴結(jié)數(shù)目

Magrina JF [22]報道8名患者行機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助宮頸癌根治術(shù)的治療，術(shù)中平均切除淋巴結(jié)27.9枚。2015年馬佳佳等[23]報道57例機器人手術(shù)系統(tǒng)下保留保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的病例，平均清掃淋巴結(jié)31枚。Magrina JF[24]將機器人宮頸癌根治術(shù)27例與31例腹腔鏡手術(shù)和35例傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者進行對照研究，認(rèn)為3組在切除淋巴結(jié)方面沒有顯著性差異。

2.5 術(shù)后住院時間

Sert B等[25]和Shazly SA等[26]研究均顯示腹腔鏡術(shù)后住院時間長于機器人行宮頸癌根治術(shù)組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Tinelli等報道[27]機器人組手術(shù)后住院時間為3天，腹腔鏡組術(shù)后住院時間為

4天。

2.6 腫瘤的預(yù)后

Sert BM等[28]對腹腔鏡和機器人2組患者進行平均39個月隨訪，2組術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Segaert等[29]對99例行達芬奇機器人宮頸癌根治術(shù)病例進行隨訪，平均隨訪27.5個月，2年存活率為88%，5年存活率為72%。

3 小結(jié)

機器人手術(shù)系統(tǒng)吸收改進了腹腔鏡功能，并且人工智能化，使其更適用于復(fù)雜、難度大的手術(shù)。但是機器人手術(shù)系統(tǒng)購置費用昂貴，維修費用高，所以在一般手術(shù)中性價比不高，而應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)這種復(fù)雜的、時間長、需要精細(xì)操作手術(shù)中有其安全性、可行性[30]。機器人手術(shù)系統(tǒng)提升了臨床醫(yī)生微創(chuàng)手術(shù)思維，隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的完善，外形龐大的改進，價格壟斷的打破，費用的降低，將會在臨床中逐漸推廣。

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