兩種手術(shù)入路治療外踝骨折的對比

呂楊訓(xùn)，楊雷（.溫州市中心醫(yī)院　骨科，浙江　溫州　35000；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院　骨科，浙江　溫州3507）

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兩種手術(shù)入路治療外踝骨折的對比

呂楊訓(xùn)1，楊雷2
（1.溫州市中心醫(yī)院骨科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州325027）

[摘 要]目的：對比分析外側(cè)入路與后外側(cè)入路治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的療效。方法：回顧性分析2010年1月至2014年1月收集的80例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折病例，均為閉合性骨折。其中48例行外側(cè)入路鋼板螺釘固定；32例行后外側(cè)入路鋼板螺釘固定。對2組患者術(shù)中情況、術(shù)后第3天疼痛評分、骨折愈合時間、臨床療效及并發(fā)癥進行對比分析。結(jié)果：2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后第3天疼痛評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。外側(cè)入路組骨折愈合時間為（16.6±2.2）周，與后外側(cè)入路組的（15.4±3.0）周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；后外側(cè)入路組踝關(guān)節(jié)功能評分為（44.3±1.5）分，優(yōu)于外側(cè)入路組的（41.2±1.0）分，步態(tài)異常發(fā)生率低于外側(cè)入路組。后外側(cè)入路組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，少于外側(cè)入路組的6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：外側(cè)入路對外踝骨折有一定的優(yōu)越性，而后外側(cè)入路對旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用更有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]踝關(guān)節(jié)；骨折；外側(cè)入路；后外側(cè)入路

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折在踝關(guān)節(jié)損傷中十分常見，常由直接暴力和間接的旋轉(zhuǎn)及軸向暴力所致。由于距骨側(cè)方旋轉(zhuǎn)，向后擠壓外踝，撕裂前脛腓聯(lián)合韌帶，引起腓骨低位螺旋形骨折[1]。對于外踝骨折手術(shù)入路和固定方式是近年討論的熱點，本研究就后外側(cè)入路鋼板螺釘與外側(cè)入路鋼板螺釘固定方式在旋后外旋型IV度的臨床應(yīng)用進行對比研究，以探討何種手術(shù)方式能讓此類患者取得較好的功能效果。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2014年1月期間住院接受手術(shù)的旋后外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折病例共80例（均為閉合性骨折），對其進行回顧性分析。其中48例行外側(cè)入路鋼板螺釘固定，男30例，女18例，年齡（35±6）歲；32例行后外側(cè)入路鋼板螺釘固定，男21例，女11例，年齡（40±9）歲。入選標準包括：手術(shù)均由同一組醫(yī)師負責(zé)；患者受傷機制為旋后外旋型（通過病史及影像學(xué)資料綜合判斷）；骨折分型為Lauge-Hansen旋后外旋型IV度；受傷時間至手術(shù)時間在72 h內(nèi)；年齡為29～49歲；隨訪時間均在1年以上。排除標準：患肢合并多處骨折的患者；患肢受傷前合并先天畸形或者基礎(chǔ)疾病的患者；術(shù)前經(jīng)歷過手術(shù)的患者；患肢受傷時合并神經(jīng)血管損傷的患者；入院時皮膚軟組織腫脹破潰者。對2組病例可能影響研究結(jié)果的年齡、性別、骨折類型、軟組織損傷程度等因素進行均衡性檢驗。

1.2手術(shù)方式 全部患者經(jīng)過嚴格術(shù)前篩查，排除手術(shù)禁忌者及不符合入選標準者，所有骨折均在軟組織腫脹消退后進行手術(shù)。①外側(cè)入路組：沿腓骨外側(cè)骨折處作一直切口，保護腓淺神經(jīng)逐層分離，暴露骨折端后清除血凝塊和軟組織，使用復(fù)位鉗和克氏針臨時固定骨折斷端，外側(cè)鋼板及螺釘固定。術(shù)中C臂機證實骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物未進入關(guān)節(jié)腔。②后外側(cè)入路組：沿外踝后緣與跟腱外側(cè)緣中點作一縱行切口，注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，暴露骨折端后清除血凝塊和嵌入的軟組織，復(fù)位鉗和克氏針臨時固定，將預(yù)彎的鋼板放置于腓骨后面，螺釘固定，術(shù)中C臂證實骨折復(fù)位良好。

1.3術(shù)后處理 常規(guī)不給予石膏固定，術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d，抬高患肢消腫，使用脫水劑至腫脹明顯消退，并行股四頭肌、膝關(guān)節(jié)、小腿肌群、踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)術(shù)后骨折愈合情況，于術(shù)后5～8周讓患肢開始部分逐步負重，骨折臨床愈合后進行完全負重活動。

1.4術(shù)中及術(shù)后隨訪內(nèi)容 術(shù)中主要觀察2組出血量和手術(shù)時間。術(shù)后第3天采用視覺模擬評分表（VSA）對疼痛進行評價，0分表示不痛，10分表示劇痛。術(shù)后第2天常規(guī)拍X線片，術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查并拍攝正側(cè)位片，術(shù)后隨訪內(nèi)容包括切口愈合情況、內(nèi)固定情況、踝關(guān)節(jié)疼痛及功能評價。待骨折愈合末次隨訪時，按照Olerud和Molander[2]踝關(guān)節(jié)術(shù)后評分系統(tǒng)進行臨床療效評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用± s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

全部病例隨訪時間為12～24個月，平均隨訪14.5個月。結(jié)果顯示2組病例一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3天VSA評分及骨折愈合時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。末次隨訪時，后外側(cè)入路組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評分平均為93分，其中優(yōu)（90～100分）27例，良（80～89分）19例，可（＜80分）2例，優(yōu)良率為95.8%；外側(cè)入路組踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評分平均為91分，其中優(yōu)（90～100分）16例，良（80～89分）14例，可（＜80分）2例，優(yōu)良率為93.7%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。術(shù)后每組各有2例出現(xiàn)淺表切口感染，經(jīng)積極換藥及抗生素處理后創(chuàng)面最終全部愈合。后外側(cè)入路組有3例術(shù)后出現(xiàn)短暫腓骨肌腱炎致踝關(guān)節(jié)疼痛，約5～8周好轉(zhuǎn)，骨折愈合取出鋼板后癥狀好轉(zhuǎn)，外側(cè)入路組有5例患者訴外踝不適感及活動輕度受限。全部病例均無內(nèi)固定物斷裂、松動及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1-2。

表1　2組病例一般資料比較（±s）

表1　2組病例一般資料比較（±s）

組別　n　年齡（歲）男/女（例）左/右（例）后外側(cè)入路組　32　35±6　21/11　14/18外側(cè)入路組　48　40±9　30/18　20/28統(tǒng)計值　1.631　0.281　0.128 P 0.164　0.779　0.856

表2　2組病例術(shù)中及骨折愈合結(jié)果比較（±s）

表2　2組病例術(shù)中及骨折愈合結(jié)果比較（±s）

組別　n手術(shù)時間（min）術(shù)后第3天VSA評分出血量（mL）骨折愈合時間（周）后外側(cè)入路組　32　60±12　64±10　2.4±1.2 15.4±3.0外側(cè)入路組　48　55±10　60±15　2.2±0.9 16.6±2.2 t 1.532　0.891　0.540　0.679 P 0.068　0.400　0.645　0.478

表3　2組病例術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥結(jié)果比較（±s）

表3　2組病例術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥結(jié)果比較（±s）

組別　n疼痛評分（分）功能評分（分）優(yōu)良率（%）后外側(cè)入路組　32　35.1±2.1　44.3±1.5　95.8外側(cè)入路組　48　36.3±1.9　41.2±1.0　93.7統(tǒng)計值　0.607　2.440　0.590 P 0.512　0.045　0.633

3　討論

本研究目的是通過比較后外側(cè)和外側(cè)這兩種不同手術(shù)入路及不同固定方式來分析其臨床療效。由于踝關(guān)節(jié)骨折主要發(fā)生在活動量較大的年輕人和骨質(zhì)疏松老年人，本研究年齡范圍較廣，男性較女性多，通過均衡性檢驗，在性別、年齡、患側(cè)肢體等因素的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果表明采用這兩種手術(shù)治療旋后外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折患者均取得良好的效果，數(shù)據(jù)結(jié)果并不支持一種手術(shù)方式優(yōu)于另一種手術(shù)方式。

圖1　患者，女性，40歲，扭傷致左踝關(guān)節(jié)骨折

圖2　患者，男性，42歲，扭傷致右踝關(guān)節(jié)骨折

踝關(guān)節(jié)骨折通常由于扭傷所致，骨折涉及外踝、內(nèi)踝、后踝等，本研究的外踝骨折屬于Lauge-Hansen旋后外旋型IV度，骨折線由前下向后上走行。踝關(guān)節(jié)是高度適配的鞍狀負重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面輕微不平、內(nèi)外側(cè)間隙的輕微增寬或變窄都會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負重疼痛、活動和承重功能受限及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此踝關(guān)節(jié)骨折要遵循解剖復(fù)位并且早期鍛煉[3]。目前臨床上外踝骨折常用的有后外側(cè)入路和外側(cè)入路，后外側(cè)入路的機制是用鋼板直接壓于腓骨遠端骨折塊的尖齒部位，以較小的“巧勁”獲得解剖復(fù)位，當骨折端受到軸向負荷時，遠端骨折塊產(chǎn)生向后外上方移位傾向被楔形卡于鋼板和近端骨塊形成的骨折斜面之間，在生物力學(xué)上更具有優(yōu)勢[4]。內(nèi)植鋼板不僅能防止遠端骨折塊移位，而且可將軸向負荷力轉(zhuǎn)變?yōu)閷钦鄱说妮S向壓力，起到“動力加壓”的效果[5]。對于外踝骨折，傳統(tǒng)的外側(cè)縱行入路具有暴露方便、操作簡單等優(yōu)點，但由于腓骨外側(cè)軟組織覆蓋薄弱，置入鋼板后，特別是在腫脹明顯的患者，縫合傷口比較困難，由于組織閉合不良或強行關(guān)閉后引起的組織水腫、壞死，進而繼發(fā)感染的風(fēng)險較高。

后外側(cè)入路近年來被受到重視并被廣泛應(yīng)用，首先由Huber等[6]提出，由于切口位于跟腱外側(cè)緣與外踝后緣連線中點上，腓骨后方軟組織相對厚實，使鋼板包容在腓骨長短肌腱中，傷口縫合張力小，術(shù)后傷口壞死、感染發(fā)生率低。本研究術(shù)后每組各有2例出現(xiàn)淺表切口感染，經(jīng)積極換藥及抗生素處理后創(chuàng)面最終全部愈合，均未見深部軟組織感染及內(nèi)植物松動。對于骨質(zhì)疏松患者，后方鋼板比外側(cè)鋼板有更強的生物力學(xué)穩(wěn)定性[7]，遠端螺釘通過脛骨前后徑較厚的部分固定更牢靠，并且避免螺釘進入關(guān)節(jié)腔[8]，經(jīng)過術(shù)前嚴格讀片和術(shù)中拍片，外側(cè)組未發(fā)現(xiàn)鋼板進入關(guān)節(jié)腔，但是某些患者由于解剖上的差異或者鋼板與外踝不十分匹配時容易發(fā)生螺釘過長或者位置不正，導(dǎo)致螺釘進入到關(guān)節(jié)腔。

總之，外側(cè)入路和后外側(cè)入路是外踝骨折的兩種有效手術(shù)方式。我們認為，對于骨折線由前下斜向后上的外踝骨折，后外側(cè)入路在復(fù)位和固定上更具有優(yōu)勢。

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（本文編輯：吳昔昔）

·臨 床 經(jīng) 驗·

Comparison of two different surgical approaches for the treatment of lateral malleolus fractures

LYU Yangxun1,YANG Lei2.1.Department of Orthopaedic,Wenzhou Central Hospital,Wenzhou,325000; 2.Department of Orthopaedic,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To compare the outcome of two fixed methods for the treatment of anklebone fractures (stage IV).Methods:The clinical data of 80 patients with anklebone fractures were collected between Jan 2010 to Jan 2014.Forty-eight patients were treated with lateral approaches.Thirty-two patients were treated with posterolateral approaches.The indexs of perioperation,pain score at 3 days postoperative,bone union time,the clinical outcomes and postoperative complications were statistically compared.Results:There were no statistical significance on operation time,perioperative blood loss,bone union time and pain score at 3 days postoperative (P＞0.05).The function of ankle score in the postoperative group was significantly higher than that in the lateral group [(44.3±1.5) vs (41.2±1.0)],meanwhile,the incidence of abnormal gait was lower.There were 3 cases of postoperative complications in the postoperative group,it was significantly less than the 6 cases of the lateral group.Conclusion:The lateral approach shows superiority in treatment of anklebone fractures,however,the posterolateral approach has the advantages in stage IV.

Key words:ankle joint; fracture; lateral approaches; posterolateral approaches

通信作者：楊雷，教授，主任醫(yī)師，Email：289253938@qq.com。

作者簡介：呂楊訓(xùn)（1987-），浙江蒼南人，住院醫(yī)師，碩士。

收稿日期：2015-06-24

[中圖分類號]R816.8

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.012