肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的手術(shù)治療現(xiàn)狀及治療新進(jìn)展

吳燕

【摘要】 肝硬化患者常伴有脾功能亢進(jìn)， 脾功能亢進(jìn)的診斷一般不存在困難， 治療包括外科治療以及介入治療， 脾切除術(shù)由于顯著的療效曾一度為首選治療方法， 但隨著對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)深入， 保留脾臟的治療方法在目前應(yīng)用更加廣泛， 其中包括了部分脾切除術(shù)、脾部分栓塞術(shù)、脾部分硬化注射部分栓塞等， 而射頻消融術(shù)等新興的治療方法也如雨后春筍般冒出， 為肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的治療發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進(jìn)；手術(shù)治療；進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.205

肝硬化是一種慢性疾病， 可由多種原因?qū)е拢?部分病毒性肝炎也可能轉(zhuǎn)化為肝硬化。肝硬化在臨床上主要表現(xiàn)為門靜脈壓升高以及肝功能損害[1]， 致使脾臟血液回流受到阻礙， 發(fā)生淤血和腫大， 脾功能亢進(jìn)會(huì)因此而發(fā)生[2， 3]。該病的治療方法很多， 對(duì)現(xiàn)有方法進(jìn)行總結(jié)意義重大， 有助于新技術(shù)的開發(fā)以及現(xiàn)有治療手段的改進(jìn)， 現(xiàn)綜述如下。

1 脾功能亢進(jìn)

脾功能亢進(jìn)一般分為繼發(fā)性及原發(fā)性， 以繼發(fā)性為主， 也可能因?yàn)槠⒃錾⑷?xì)胞減少等引起原發(fā)性脾功能亢進(jìn)， 但十分罕見， 具體的發(fā)病原因尚不明晰。而繼發(fā)性的脾功能亢進(jìn)發(fā)病原因則較為明晰， 可以由門靜脈高壓、感染炎癥、 骨髓增生、慢性溶血癥等原因?qū)е拢?而門靜脈壓升高導(dǎo)致的脾腫大是其中的主要原因。而其發(fā)病機(jī)制可能為當(dāng)脾臟病變腫大出現(xiàn)時(shí)， 會(huì)在脾竇內(nèi)潴留大量的血細(xì)胞， 而這些在脾內(nèi)潴留的細(xì)胞遭到巨噬細(xì)胞的破壞， 因此血液流速減緩， 酸度增高， 葡萄糖含量隨之降低[4， 5]。但上述作用也并不能完全對(duì)脾功能亢進(jìn)的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行解釋。也有學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者的免疫功能比較紊亂， 并且生成血小板以及相關(guān)抗原等自身抗體， 而與脾功能亢進(jìn)的關(guān)系十分密切， 許多研究證明血小板相關(guān)抗原的含量在肝硬化脾功能亢進(jìn)患者中顯著升高， 脾功能亢進(jìn)也可能由于體液引起， 脾臟產(chǎn)生的一部分激素物質(zhì)作用于骨髓會(huì)導(dǎo)致血細(xì)胞破壞， 影響造血功能[6]。在自身免疫性溶血中， 脾臟可能產(chǎn)生抗菌素體。以上幾種學(xué)說是闡釋脾功能亢進(jìn)發(fā)生機(jī)理的主要學(xué)說。

2 肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的診斷以及手術(shù)治療

2. 1 診斷方法 在現(xiàn)有技術(shù)條件下對(duì)脾功能亢進(jìn)進(jìn)行診斷并不困難， 一般采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT）或者病理組織活檢可以明確疾病的發(fā)生。在國內(nèi)使用最為普遍的方法為彩超結(jié)合血常規(guī)檢驗(yàn)。由于脾功能亢進(jìn)是綜合癥狀， 因此可由其臨床表現(xiàn)分類進(jìn)行初診[7]。一般患者主要表現(xiàn)為脾腫大、白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少。脾功能亢進(jìn)一般在脾腫大后發(fā)生， 因此在臨床診斷中， 可主要觀察患者是否存在脾臟體積增大以及血細(xì)胞減少等。其中血細(xì)胞減少可以利用血常規(guī)發(fā)現(xiàn)， 而脾臟增大可以通過脾區(qū)掃描對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估， 也可以借助計(jì)算機(jī)等手段。 肝硬化伴脾功能亢進(jìn)并不難以診斷。

2. 2 外科手術(shù)治療現(xiàn)狀

2. 2. 1 脾切除術(shù) 脾臟在人體的功能類似于淋巴結(jié)， 可以過濾血液， 具有多種重要的生理功能， 在目前的認(rèn)知中， 脾臟可以對(duì)抗許多細(xì)菌， 包含造血干細(xì)胞前提， 可以產(chǎn)生紅細(xì)胞、幫助骨髓造血， 也可以對(duì)陳舊的血小板和紅細(xì)胞進(jìn)行切除， 其主要作用還是充當(dāng)免疫器官， 其中包含的大量淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞可以發(fā)揮重要的免疫作用， 維持人體健康[8]。因此對(duì)脾臟進(jìn)行切除實(shí)際上會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生許多不良影響。但不可否認(rèn)， 脾臟切除術(shù)曾一度是最主要的脾功能亢進(jìn)治療方法， 脾臟切除可廣泛用于各類脾臟疾病， 包括物理創(chuàng)傷、淋巴瘤、脾臟破裂、游走脾、感染等。雖然切除后會(huì)影響到患者抗腫瘤、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等作用， 但其對(duì)于脾臟疾病的治療效果也是比較顯著的， 在脾切除術(shù)中， 腹腔鏡手術(shù)更加優(yōu)秀， 也是目前使用最為廣泛的術(shù)式， 呂國悅等[9]對(duì)脾臟切除手術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究， 將腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)進(jìn)行了對(duì)照觀察， 發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)成功率均比較高， 在手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及出血量方面無顯著差異， 但腹腔鏡手術(shù)患者拔管引流時(shí)間明顯低于開腹手術(shù)患者， 因此腹腔鏡術(shù)式仍然具有明顯的優(yōu)勢。在脾臟切除后， 最常見的不利影響是患者更容易發(fā)生病毒感染， 出現(xiàn)敗血癥。脾切除后， 一般患者血白細(xì)胞數(shù)目會(huì)顯著增加， 血小板數(shù)目也出現(xiàn)異常， 會(huì)致使血塊產(chǎn)生。以上的負(fù)面影響使以脾臟切除術(shù)為主的治療現(xiàn)狀主要轉(zhuǎn)向?yàn)閷?duì)保留脾臟手術(shù)的研究。

2. 2. 2 部分脾切除術(shù) 部分脾切除術(shù)不同于傳統(tǒng)意義上的脾全切除術(shù)， 而是將病變部分切除， 并且保留健康部分并且使脾臟大部分功能可以得以保留的一種術(shù)式[10， 11]。目前臨床上已經(jīng)進(jìn)行了大量嘗試以及實(shí)際應(yīng)用。 脾部分切除術(shù)可以避免脾完全切除后帶來的高感染風(fēng)險(xiǎn)， 是脾臟切除術(shù)的改進(jìn)術(shù)式， 目前大多數(shù)切除術(shù)也不會(huì)對(duì)患者脾臟進(jìn)行完全切除， 脾部分切除術(shù)得到了提倡。對(duì)脾臟的生理功能認(rèn)識(shí)逐漸深入， 醫(yī)師及患者均對(duì)脾臟的重要性有所了更深的了解， 因此脾完全切除術(shù)逐漸退出脾功能亢進(jìn)的治療， 反而脾部分切除在不斷的發(fā)展， 作為一種保脾治療方式， 主要目的在于對(duì)脾功能亢進(jìn)進(jìn)行緩解， 減輕門靜脈壓， 保留部分脾臟并且行使正常功能。

2. 2. 3 脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)（PSE） 部分脾栓塞手術(shù)可以對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行分支定量栓塞， 與常規(guī)脾切除術(shù)相比創(chuàng)傷更小， 患者可以更快的康復(fù)， 在治療肝硬化脾功能亢進(jìn)領(lǐng)域效果顯著， 而PSE治療脾功能亢進(jìn)的機(jī)理為脾腫大導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)致使患者白細(xì)胞以及血小板降低， 而栓塞后， 脾臟縮小并且對(duì)吞噬破壞細(xì)胞的功能進(jìn)行了破壞， 緩解了脾功能亢進(jìn)， 導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞回升[12]。在秦維等[13]對(duì)PSE的觀察中， 53例患者在栓塞后2～3 d， 血小板和白細(xì)胞開始回升， 一般10～15 d回升至正常范圍， 雖然該研究中有部分患者在出院時(shí)血小板以及白細(xì)胞水平仍然較低， 但較之術(shù)前已經(jīng)有了明顯的提升。嚴(yán)重并發(fā)癥包括異位栓塞， 該研究中僅有1例， 進(jìn)行手術(shù)處理后康復(fù)。也僅有1例患者因脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)而需要進(jìn)行二次栓塞。認(rèn)為PSE對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小， 手術(shù)效果令人滿意， 是脾功能亢進(jìn)的首選治療方法， 但仍然需要注意并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防。在大多數(shù)情況下， PSE對(duì)患者身體狀態(tài)要求低于脾切除手術(shù)， 并且屬于保留脾臟的治療方式， 對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量有著提升作用。PSE術(shù)后主要的并發(fā)癥也包括攢次點(diǎn)血腫， 但一般程度并不嚴(yán)重。在多數(shù)研究中， PSE的療效是確切的[14]。

2. 2. 4 脾部分硬化注射部分栓塞 傳統(tǒng)的PSE已經(jīng)屬于治療脾功能亢進(jìn)的一線治療方法， 多包括肝硬化在內(nèi)的多種原因引起的脾功能亢進(jìn)均有顯著的療效， 并且較脾切除術(shù)更有優(yōu)勢， 目前技術(shù)已經(jīng)趨于成熟， 但目前的傳統(tǒng)PSE方法一般采用低壓流控推注方法以及脾下極動(dòng)脈栓塞， 雖然療效確切， 但副作用問題和操作復(fù)雜兩點(diǎn)難以解決[15]。而在B超引導(dǎo)下， 經(jīng)皮脾穿刺無水乙醇等硬化劑注射可以引起脾組織局灶性壞死， 起到類似部分脾切除術(shù)的作用。于洪量[16]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中對(duì)無水乙醇注射治療脾功能亢進(jìn)的安全性以及療效進(jìn)行了觀察， 研究中對(duì)38例患者進(jìn)行脾內(nèi)分點(diǎn)無水乙醇注射， 總量達(dá)到15～20 ml/次， 分次注射， 1～2次/周。治療過程中對(duì)血小板進(jìn)行檢測， 達(dá)標(biāo)后停滯。研究中顯示， 脾部分硬化注射可以收到顯著的治療效果， 并且安全性可以保證。而較傳統(tǒng)PSE的優(yōu)勢在于并發(fā)癥發(fā)生率較小， 患者痛苦比較小， 具有較高的可行性。

3 肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的治療新進(jìn)展

3. 1 射頻消融術(shù)（RFA） RFA是一種最新的脾功能亢進(jìn)保脾治療方法， 其原理為通過射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng)， 在脾臟局部導(dǎo)致血栓形成， 致使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死， 閉塞脾竇， 對(duì)脾臟組織進(jìn)行破壞， 因此減少了脾臟的體積， 對(duì)脾功能亢進(jìn)有顯著的緩解作用。并且可保留大部分脾臟的功能[17]。與傳統(tǒng)脾切除術(shù)以及脾部分切除術(shù)相比， RFA少了許多可能發(fā)生的并發(fā)癥， 如血小板驟升、血栓升高等。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了RFA治療脾功能亢進(jìn)的可行性， 并且可以與脾動(dòng)脈阻斷聯(lián)合使用， 近期解陽等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中， 在脾動(dòng)脈球囊阻斷的情況下， 采用RFA對(duì)肝硬化門靜脈高壓型脾功能亢進(jìn)進(jìn)行治療， 平均用時(shí)（46.4±5.4）min。治療后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查與術(shù)前相比血小板以及白細(xì)胞得到了顯著提升， 在術(shù)后有1例患者出現(xiàn)了胸腔積液， 進(jìn)行引流后好轉(zhuǎn)， 其余患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明了RFA的可行性， 在脾動(dòng)脈球囊阻斷后進(jìn)行的RAF安全可靠。但文中僅觀察了近期療效， 遠(yuǎn)期療效尚待多中心， 大基數(shù)樣本的觀察確認(rèn)， 但不可否認(rèn)RAF在脾功能亢進(jìn)治療中的廣闊發(fā)展前景。

3. 2 雙重介入療法 目前存在的雙重介入一般指頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)聯(lián)合PSE， 通過分流通道的建立緩解門靜脈壓， 并且利用PSE縮小脾臟， 糾正脾功能亢進(jìn)。也可以采用皮肝穿刺曲張靜脈栓塞聯(lián)合PSE， 短期療效顯著， 且可治療消化道曲張靜脈出血， 但長期療效尚待繼續(xù)觀察。而肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合PSE可以同時(shí)對(duì)抗肝癌， 以PSE緩解脾功能亢進(jìn)[19， 20]。雙重介入療法利用聯(lián)合治療的優(yōu)勢， 在緩解脾功能亢進(jìn)的同時(shí)對(duì)肝硬化、肝癌等疾病進(jìn)行治療， 具有很高的研究價(jià)值。

總之， 脾功能亢進(jìn)目前的治療以外科和介入治療為主， 外科治療中完全脾切除術(shù)已經(jīng)逐漸遭到了摒棄， 而部分脾切除術(shù)由于可保留脾臟功能得到了發(fā)展。在介入技術(shù)投入使用后， 較傳統(tǒng)外科手術(shù)更明顯的優(yōu)勢使其得到了快速發(fā)展， 目前已經(jīng)成為了肝硬化聯(lián)合脾功能亢進(jìn)治療的首選， 其中常用的PSE經(jīng)過大量的臨床研究證明了安全性和有效性。而介入治療的方法很多， 也存在廣闊的發(fā)展空間， 雖然目前肝硬化聯(lián)合脾功能亢進(jìn)的治療技術(shù)已經(jīng)趨于成熟， 但仍然應(yīng)該繼續(xù)研究， 深入探討， 將目標(biāo)放在更加安全有效的介入治療方法以及對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察方面， 可以使患者得益。

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[收稿日期：2015-12-04]