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    探討膽道結(jié)石再手術(shù)臨床效果

    2016-05-04 03:44:30趙會(huì)博
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年10期
    關(guān)鍵詞:臨床分析

    趙會(huì)博

    【摘要】 目的 探討膽道結(jié)石再手術(shù)的臨床方法及其效果。方法 回顧性分析65例膽道結(jié)石再手術(shù)患者的臨床資料, 對(duì)其再手術(shù)原因、方法、結(jié)果進(jìn)行觀察記錄。結(jié)果 18.46%患者由于首次手術(shù)漏診, 81.54%患者由于出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留而行再次手術(shù);術(shù)后出現(xiàn)1例膽瘺, 6例膽道結(jié)石殘余和2例逆行膽道感染, 患者經(jīng)對(duì)癥治療后順利出院。結(jié)論 部分膽道結(jié)石患者由于結(jié)石復(fù)發(fā)或膽道結(jié)石殘留需行再次手術(shù), 合理掌握手術(shù)指征及制定手術(shù)方案可有效保證再手術(shù)的順利進(jìn)行。

    【關(guān)鍵詞】 膽道結(jié)石;再手術(shù);臨床分析

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.029

    隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步, 膽道結(jié)石手術(shù)效果取得顯著提高。但是部分患者由于在術(shù)后存在結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石殘留, 引起各類嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命安全, 需再次實(shí)施手術(shù)或多次手術(shù)[1]。受到膽道局部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及患者機(jī)體生理病理變化的影響, 膽道結(jié)石再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。本次研究為探討如何提高膽道結(jié)石再手術(shù)患者的臨床治療效果, 隨機(jī)選取近年來本院收治的此類患者65例, 并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 隨機(jī)選取本院2012年7月~2015年3月收治的膽道結(jié)石再手術(shù)患者65例, 男25例, 女40例, 年齡22~74歲, 平均年齡(42.5±6.9)歲;上次手術(shù)距本次手術(shù)時(shí)間為0.5個(gè)月~15.0年。26例患者首次手術(shù)方式為急診手術(shù), 39例為擇期手術(shù);其中51例存在1次手術(shù)史, 12例存在2次手術(shù)史, 2例存在3次手術(shù)史。在就診時(shí), 所有患者均存在劍突下反復(fù)性發(fā)作性絞痛;其中59例患者存在發(fā)熱、畏寒等感染中毒表現(xiàn)和嘔吐、惡心等消化道癥狀, 60例患者存在明顯黃疸癥狀;47例患者肝功能Child 分級(jí)為A級(jí), 18例B級(jí)。

    1. 2 方法 患者入院后, 對(duì)其進(jìn)行胰膽管造影、CT及超聲檢查, 對(duì)其病變情況、程度、位置進(jìn)行檢查, 同時(shí)給予患者常規(guī)抗感染治療、對(duì)癥治療及必要的影像支持。根據(jù)患者的病情選擇合理的手術(shù)方式, 其中24例患者行膽總管切開取石術(shù)+ T管引流術(shù), 33例行肝左葉切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)外引流術(shù), 8例患者行肝右葉部分切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)外引流術(shù)。其中, 2例患者行膽總管十二指腸內(nèi)引流術(shù), 在將肝內(nèi)病灶切除后, 膽總管探查未見下端堵塞, 且括約肌功能無異常, 將吻合口拆除后轉(zhuǎn)為T管引流;1例患者由于存在門脈高壓癥和膽汁性肝硬化表現(xiàn), 術(shù)中由于門靜脈撕裂引發(fā)大出血, 經(jīng)由壓迫止血后停止手術(shù)。

    2 結(jié)果

    65例膽道結(jié)石再手術(shù)者的再手術(shù)原因及其手術(shù)結(jié)果分析:18.46%患者由于首次手術(shù)漏診, 經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石;81.54%患者經(jīng)由常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留, 其中27例患者在再手術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄, 且存在明顯膽道梗阻表現(xiàn)。

    經(jīng)再次手術(shù)治療, 1例患者術(shù)后發(fā)生膽瘺, 經(jīng)2周引流后閉合;6例患者術(shù)后存在膽道結(jié)石殘余, 經(jīng)膽道鏡成功取石;2例患者術(shù)后逆行性膽道感染, 經(jīng)對(duì)癥治療后順利出院;1例患者在術(shù)中由于大出血終止手術(shù), 經(jīng)保守治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。見表1。

    3 討論

    3. 1 膽道結(jié)石再手術(shù)原因分析 周浩[2]研究指出, 部分患者在首次膽道結(jié)石手術(shù)后由于存在膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留因而需再次實(shí)施手術(shù)治療。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示, 大部分膽道結(jié)石手術(shù)均在急診情況下完成, 由于患者病情較為嚴(yán)重, 無法進(jìn)行較為徹底和復(fù)雜的手術(shù)探查, 或由于患者肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石合并狹窄或慢性感染, 一次手術(shù)無法完全取石, 從而引起術(shù)后結(jié)石殘留[3]。在本次研究中, 81.54%患者由于出現(xiàn)膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留, 從而需再次實(shí)施膽道結(jié)石手術(shù), 同臨床研究中的結(jié)論基本一致。結(jié)合本院近年來膽道結(jié)石再手術(shù)患者的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為除上述原因外, 部分術(shù)者由于未能嚴(yán)格掌握膽管探查指征, 術(shù)前未能明確膽道結(jié)石分布, 或是由于未能合理選擇手術(shù)方式引起結(jié)石殘留并致反復(fù)感染均是常見的膽道結(jié)石再手術(shù)原因。

    3. 2 膽道結(jié)石再手術(shù)體會(huì) 目前, 外科手術(shù)仍是膽管結(jié)石治療的主要方法, 但是對(duì)于膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留患者, 由于上次手術(shù)可能會(huì)造成患者局部組織出現(xiàn)粘連, 導(dǎo)致術(shù)者無法對(duì)膽道結(jié)構(gòu)清晰辨認(rèn), 再次手術(shù)難度明顯增大[4]。結(jié)合相關(guān)資料, 本次研究認(rèn)為, 在膽管結(jié)石患者接受再手術(shù)過程中, 應(yīng)注意事項(xiàng)如下:①充分顯露膽管:T管瘺管、膽瘺瘢痕、膽囊床、肝門部及肝圓韌帶均可作為膽管探查的重要標(biāo)志, 對(duì)于狹窄嚴(yán)重的肝外膽管, 建議可采用肝門解剖方法以促使肝膽管顯露。對(duì)于肝同十二指腸或結(jié)腸廣泛粘連、分離困難者, 建議采用Kocher路徑實(shí)施操作, 以促使結(jié)腸肝曲和肝右葉顯露。在本次研究中, 6例患者采用Kocher路徑實(shí)施操作, 均未出現(xiàn)腸道損傷或膽管損傷。②徹底取石:本次研究中, 所有患者術(shù)前均經(jīng)由常規(guī)影像學(xué)檢查明確膽管擴(kuò)張程度、結(jié)石位置等。對(duì)于2個(gè)及以上肝內(nèi)膽管結(jié)石患者, 本次研究中通過膽管灌洗配合取石鉗以徹底取石。李強(qiáng)等[5]研究指出, 對(duì)于肝內(nèi)膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者, 建議采用肝葉切除術(shù)以徹底清除病灶, 其治療效果優(yōu)于引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)。33例患者由于存在肝內(nèi)膽管結(jié)石, 且術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的左肝管狹窄, 對(duì)其行肝左葉切除聯(lián)合內(nèi)外引流術(shù)以徹底根除病灶。

    有研究指出膽管結(jié)石再手術(shù)患者由于普遍存在肝功能損害、膽管感染或營養(yǎng)不良等癥狀, 其術(shù)后普遍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此本次研究建議對(duì)于此類患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理, 給予營養(yǎng)支持、肝功能保護(hù)、抗感染等對(duì)癥治療, 以提高手術(shù)的安全性。在本次研究中, 僅少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥, 經(jīng)對(duì)癥治療后患者癥狀順利消失, 所有患者均順利出院, 未出現(xiàn)死亡。

    綜上所述, 部分膽道結(jié)石患者由于膽道結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)需行再次手術(shù), 合理掌握手術(shù)指征及制定手術(shù)方案可有效保證再手術(shù)的順利進(jìn)行。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 陳兆永, 王凱, 范育珠, 等. 硫酸鎂對(duì)膽總管取石術(shù)后患者膽道壓力和膽汁分泌的影響.江蘇醫(yī)藥, 2015, 41(4):442-443.

    [2] 周浩. 膽道結(jié)石再手術(shù)46例臨床體會(huì). 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版), 2013(4):138.

    [3] 張淼, 張?jiān)疲?魚海峰, 等. 復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石再手術(shù)治療策略的探討.肝膽外科雜志, 2012, 20(5):388-389.

    [4] 史云, 徐清華, 狄淑群, 等. 膽道結(jié)石再手術(shù)110例臨床分析.肝膽外科雜志, 2013, 21(2):116-119.

    [5] 李強(qiáng), 陶亮, 吳星宇, 等. 術(shù)中膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的評(píng)價(jià).中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014(11):638-640.

    [收稿日期:2015-12-09]

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