解剖鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折

朱賢友　李國(guó)榮　尚志恒　孟雙全

【摘要】 目的 探討解剖鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折的臨床療效。方法 對(duì)手術(shù)治療的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 其中內(nèi)髁骨折4例， 外髁骨折11例；開(kāi)放傷2例， 閉合骨折13例。受傷原因：車禍傷12例， 高空墜落傷3例。分析臨床治療效果。結(jié)果 全部患者術(shù)后獲得10～14個(gè)月隨訪， 平均隨訪12.6個(gè)月。全部患者骨折愈合， 愈合時(shí)間10～14周， 平均愈合時(shí)間12.8周。無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。優(yōu)良13例， 中1例， 差1例， 優(yōu)良率86.7%。結(jié)論 解剖鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折操作方便、固定牢固、療效滿意， 可進(jìn)行早期功能鍛煉， 是目前可供選擇較為理想的辦法。

【關(guān)鍵詞】 股骨骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；接骨板；螺釘

Hoffa骨折為股骨髁冠狀位的骨折， 屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 復(fù)位要求高， 固定困難， LetenneurⅢ型Hoffa骨折因骨折塊較大， 應(yīng)力大， 難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定， 作者對(duì)2010年5月～2014年8月手術(shù)治療的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折進(jìn)行總結(jié)性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對(duì)2010年5月～2014年8月手術(shù)治療的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折病例進(jìn)行回顧性分析， 其中男10例， 女5例， 年齡23～59歲， 平均年齡38.5歲， 內(nèi)髁骨折4例， 外髁骨折11例；開(kāi)放傷2例， 閉合骨折13例。受傷原因：車禍傷12例， 高空墜落傷3例。

1. 2 手術(shù)方法 開(kāi)放骨折給予清創(chuàng)縫合， 待傷口情況穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。手術(shù)患者取仰臥位， 采用腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉。根據(jù)骨折波及部位的不同， 選用不同的手術(shù)入路， 波及內(nèi)髁選用選用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路， 波及外髁選用選用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路， 前方入路時(shí)依次切開(kāi)髕旁支持帶、關(guān)節(jié)囊， 在股直肌與股內(nèi)（或外）側(cè)肌分開(kāi)， 將髕骨牽向一側(cè)， 顯露骨折， 直視下復(fù)位， 兩枚松質(zhì)骨螺釘前后固定， 取解剖鋼板置于內(nèi)（外）側(cè)， 依次鉆孔， 擰入相應(yīng)長(zhǎng)度螺釘固定， 留負(fù)壓引流， 依次縫合各層。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Letenneur的Hoffa骨折術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]綜合評(píng)估， 分為優(yōu)良、中、差。見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

15例患者切口均Ⅰ期愈合， 經(jīng)10～14個(gè)月隨訪， 平均隨訪12.6個(gè)月， 全部患者均達(dá)骨性愈合， 愈合時(shí)間10～14周， 平均愈合時(shí)間12.8周。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、折斷、骨折再移位、不愈合等并發(fā)癥。優(yōu)良13例， 中1例， 差1例， 優(yōu)良率86.7%。

3 討論

1904年Hoffa首先報(bào)道股骨髁冠狀面骨折， 以后報(bào)道內(nèi)外側(cè)髁骨折逐漸增多， 現(xiàn)在都將股骨內(nèi)外髁或雙髁的冠狀面骨折稱為Hoffa骨折。Hoffa骨折根據(jù)骨折線的位置及走向分為三型， Ⅲ型骨折股骨后髁斜形骨折固定難度較大[2]。Hoffa骨折多為高能量損傷， 骨折大多不容易堅(jiān)強(qiáng)固定， 隨著膝關(guān)節(jié)的鍛煉， 常常使骨折產(chǎn)生再移位[3]。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 都需要達(dá)到解剖復(fù)位， 同時(shí)膝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)， 受力大， 關(guān)節(jié)功能要求高， 一旦復(fù)位不好， 對(duì)將來(lái)關(guān)節(jié)功能影響很大[4]。屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)， 軸向應(yīng)力集中作用于股骨后髁， 應(yīng)力集中， 傳統(tǒng)石膏外固定及復(fù)位螺釘內(nèi)固定存在內(nèi)固定失效， 不愈合， 骨折再次移位風(fēng)險(xiǎn)[5]， LetenneurⅢ型Hoffa骨折髁部骨折塊大， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所受應(yīng)力更大， 更容易發(fā)生內(nèi)固定失效。由于骨折塊大多無(wú)軟組織相連， 所以骨折塊內(nèi)血供差， 若骨折固定不穩(wěn)定， 容易發(fā)生骨折移位、壞死。保護(hù)骨折塊的血供也尤為重要。本組15例病例均為前側(cè)切口， 盡可能的保留骨折塊上的軟組織， 對(duì)后髁骨塊血供的破壞降至最低， 減少了骨壞死的發(fā)生率。

術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要手段， 盡量給予骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定， 才有可能早期給予功能鍛煉， 術(shù)后才會(huì)有更好的關(guān)節(jié)功能。 相比較單純鋼板或單純螺釘內(nèi)固定， 膝關(guān)節(jié)在屈膝30°時(shí)， 可擠壓骨折塊離開(kāi)復(fù)位狀態(tài)。有些出現(xiàn)有再次損傷， 內(nèi)固定失效， 可導(dǎo)致骨折移位， 不利于骨折愈合。解剖鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定使髁部骨折塊在不同平面固定， 固定更牢靠， 既可以早期功能鍛煉， 又能骨折更穩(wěn)定， 更有利于骨折的愈合。

3. 1 手術(shù)要點(diǎn) Hoffa骨折屬于冠狀位骨折， 復(fù)位較為困難， 加之骨塊軟組織少， 在手術(shù)中要注意復(fù)位方式方法， 還要注意保護(hù)骨塊上的血運(yùn)。術(shù)中注意以下幾點(diǎn)：①膝關(guān)節(jié)下放置一個(gè)軟墊， 保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位， 使腓腸肌放松， 便于復(fù)位以及查看復(fù)位是否理想；②螺釘?shù)拈L(zhǎng)度要精確， 使螺紋超過(guò)骨折線而且盡可能的長(zhǎng)， 但不要穿出；③盡量減少對(duì)后髁骨塊上附著軟組織的剝離， 用來(lái)回移動(dòng)股骨復(fù)位， 減少對(duì)后髁血供的破壞。

3. 2 并發(fā)癥及其防治 Hoffa骨折的并發(fā)癥包括主要膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨關(guān)節(jié)炎骨折塊缺血性壞死和骨折延遲愈合等[6-8]。作者結(jié)合本組病例特點(diǎn)體會(huì)如下：①給予解剖骨折鋼板螺釘堅(jiān)固固定后， 可以早期功能鍛煉， 快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能， 減少關(guān)節(jié)功能受限。②如果內(nèi)固定強(qiáng)度有所懷疑或患者的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重， 可給予石膏固定4周， 先保證骨折愈合， 關(guān)節(jié)功能必要時(shí)可在取內(nèi)固定時(shí)行二期松解。③術(shù)中操作輕柔， 注意保護(hù)后髁軟組織， 同時(shí)避免尖銳的器械傷及膝后的血管神經(jīng)性。

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[收稿日期：2015-11-30]