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減少中間流通環(huán)節(jié)，減少中間商業(yè)流通企業(yè)的數(shù)量正是兩票制被推行的目的之一。但上海在GPO推行的同時，要求落實兩票制，卻招來“集體反對”其實恰恰反映了中小型醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)最本能的恐懼和抵觸，以及兩票制在沒有具體細則出臺前在各地執(zhí)行中的困難。

7月7日，一封寫給上海市衛(wèi)計委，名為《29家商業(yè)企業(yè)“關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行GPO工作的建議”》的公開信在業(yè)界流傳開來，并廣受關(guān)注。公開信落款的署名位置上寫著上海29家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，而這些企業(yè)以上海本地的區(qū)縣流通企業(yè)居多。公開信名為建議，實則反對。

第二天，上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會對外表示，并未以協(xié)會名義起草信件內(nèi)容。此后不久，業(yè)界傳言由GPO（醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合采購）第三方談判組織上海市醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心（以下簡稱“醫(yī)健”）組織的這一項目已被叫停。E藥經(jīng)理人致電29家商業(yè)企業(yè)之一的負責人問詢具體進展時，對方對建議信內(nèi)容的真實性和項目已被叫停兩者均諱莫如深。

發(fā)生了什么？根據(jù)公開信，此次醫(yī)健在7月5日組織的第一期中標各商業(yè)企業(yè)相關(guān)落實會議上要求在執(zhí)行GPO工作的同時推行兩票制。其中最受爭議的一條內(nèi)容：“規(guī)定中標商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位，直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據(jù)、資金、供應(yīng)鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進行轉(zhuǎn)配送。”這是致使公開信產(chǎn)生的直接原因，信中描述中小型商業(yè)企業(yè)聽聞此項政策的感受時用了“極度恐慌”這樣的字眼。因為這意味著自己幾乎所有的市場份額都會被中標的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走，而“轉(zhuǎn)配送”的實踐則存在很多現(xiàn)實的悖論。

4月6日，國務(wù)院總理李克強在國務(wù)院常務(wù)會議上明確提出，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化將成為2016年深化醫(yī)改重點；4月26日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》的通知，明確規(guī)定，安徽、福建、江蘇、青海、陜西、上海、浙江、四川這8個醫(yī)改試點省份確定要推廣兩票制，而截至今年5月，綜合醫(yī)改試點?。▍^(qū)、市）已達到11個。兩票制可謂勢在必行。

規(guī)則該怎么定？

此次上海實行GPO模式的范圍很大。首批參加采購聯(lián)盟的會員醫(yī)療機構(gòu)，包括復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和上海市東方醫(yī)院，徐匯區(qū)、楊浦區(qū)、普陀區(qū)、閔行區(qū)、金山區(qū)和崇明縣所屬公立醫(yī)療機構(gòu)。

而作為既是上海本地龍頭企業(yè)，又是全國性流通巨頭的國藥控股股份有限公司（以下簡稱“國控”）與上海醫(yī)藥分銷控股股份有限公司（以下簡稱“上藥”）是此次上海GPO大部分中標品種的配送企業(yè)。

“規(guī)定中標商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位”以及“委托指定其他物流企業(yè)進行轉(zhuǎn)配送”都意味著非中標商業(yè)企業(yè)原有的生意將不復(fù)存在，而且自己將在業(yè)務(wù)承擔上陷入被動。

“最末終端配送”是爭議聲中認為不宜馬上實施兩票制的最重要原因。公開信稱，中小型商業(yè)企業(yè)是上海藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)。上海市本地的中小型商業(yè)企業(yè)具備所有基本藥物品種的貨源渠道和經(jīng)銷渠道，并且形成了常規(guī)品種24小時、急需品種8小時的快速響應(yīng)能力，可以保證對于“最后一公里”或者“最末端配送”的實現(xiàn)。

但對此，上藥表示自己可以覆蓋上海16個區(qū)中的11個，以及9個縣的業(yè)務(wù)范圍，包括社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院、零售藥店。國控的表態(tài)則更為直接：國控的經(jīng)營范圍全渠道覆蓋上海所有區(qū)縣，包括松江、崇明這些遠郊區(qū)縣，“不存在無法配送的問題”。

上藥和國控的言下之意是：經(jīng)濟實力雄厚、軟硬件水平很高的上藥和國控可以做到針對“最末端”的配送。但問題是這樣做并不一定是最“劃算”的。

而且，現(xiàn)實也遠非想象中那么簡單和容易。一位上海醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域資深人士指出：“沒有一家流通企業(yè)可以覆蓋所有終端，上藥、國控也做不到，因為大量最后一公里范圍的終端并沒有掌握在他們手里。”

其次，退后一步的“轉(zhuǎn)配送”到底如何能實現(xiàn)？允許“轉(zhuǎn)配”與現(xiàn)行新版GSP中提出的證、票、賬、貨、款對應(yīng)一致的要求相違背，而保證一致性正是CFDA 進入2016年以來，針對藥品流通領(lǐng)域?qū)ｍ椪蔚闹攸c之一。因此，公開信中認為“轉(zhuǎn)配送基本不可能實現(xiàn)”。

上述業(yè)內(nèi)人士則認為“轉(zhuǎn)配送”從成本和效率的角度來說都沒有必要。大型商業(yè)企業(yè)拿到配送權(quán)之后，不可能無償將延伸配送權(quán)轉(zhuǎn)給相關(guān)中小型商業(yè)企業(yè)，而中小型商業(yè)企業(yè)也不會無償為其提供轉(zhuǎn)配送服務(wù)，這其中很可能會產(chǎn)生新的成本，并且新增流通環(huán)節(jié)。

對此，公開信認為投標與配送應(yīng)該分離，即由生產(chǎn)企業(yè)投標或由生產(chǎn)企業(yè)委托商業(yè)企業(yè)投標，配送企業(yè)則由品種中標的生產(chǎn)企業(yè)確定，由有需求的醫(yī)療機構(gòu)選擇。遵循市場選擇原則，讓配送企業(yè)選擇權(quán)歸于市場，從而促使配送企業(yè)良性競爭。

此外，隨著新版GSP的頒布和執(zhí)行，很多中小型商業(yè)企業(yè)已經(jīng)對于自己的倉儲物流，尤其是其中造價很高的冷鏈物流部分，進行了升級改造。這些真金白銀的投入也可能隨著業(yè)務(wù)的丟失而最終赴諸東流。

“GPO+兩票制”，在上海所遭遇的實際困境，也有可能在全國任何地方發(fā)生。從制度實施的可行性推進角度來看，上海市GPO試點能夠在五家大型三甲醫(yī)院和五區(qū)一縣的范圍內(nèi)迅速鋪開，離不開目前上海醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域“大小結(jié)合且流通水平足夠”的格局。

上海的典型意義

相較于全國，醫(yī)藥流通配送水平和集中程度上都處于領(lǐng)先位置的上海，發(fā)生公開信事件，其實頗具有典型意義。

上海目前的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)一共有124張藥品批發(fā)執(zhí)照，據(jù)悉在過去十年之中，上海沒有再批準過一家新的藥品流通企業(yè)。國內(nèi)流通領(lǐng)域巨頭中，國藥和華潤均把總部設(shè)在上海，并在當?shù)亟⑼顿Y過百億的物流中心，還有外資流通巨頭康德樂也是如此。

但其中大部分則還是以中小型企業(yè)為主?；旧厦恳粋€轄區(qū)都有一個占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，這些企業(yè)由原來的“二級批發(fā)商”轉(zhuǎn)制改組而來，業(yè)務(wù)在原則上只負責本區(qū)域。

全國性和區(qū)域性特大型流通企業(yè)主要覆蓋上海市內(nèi)外二三甲醫(yī)院直銷和市外商業(yè)分銷、配送市場；區(qū)縣級中小型流通企業(yè)，主要覆蓋本區(qū)二甲和基層醫(yī)療機構(gòu)直銷、配送和社會零售市場；專業(yè)型流通企業(yè)，則主要覆蓋專科直銷服務(wù)市場。

對于其中的中小型企業(yè)，一個整體趨勢是部分中小型企業(yè)開始向細分市場的專業(yè)化服務(wù)商轉(zhuǎn)變。有的與重點供應(yīng)商建立?？朴盟幒献魍茝V關(guān)系，布局拓展DTP（特藥直送）業(yè)務(wù)市場。上海市DTP業(yè)務(wù)網(wǎng)店與經(jīng)營規(guī)模已經(jīng)接近30億元規(guī)模。有的則被大型流通企業(yè)收購，成為其流通環(huán)節(jié)中的延伸部分，這也是目前上海市中小型商業(yè)流通企業(yè)的主要發(fā)展方向。

但在原本有來有往的商業(yè)流通環(huán)境中保有的平衡，很可能隨著商業(yè)流通大規(guī)則的變革而被打破。大型商業(yè)流通企業(yè)與中小型商業(yè)流通企業(yè)被一升一降之后，利益的重新劃分成為必然。

一位業(yè)內(nèi)人士表示：“兩票制的推行涉及到蛋糕重新分配的問題，都是切身利益，而現(xiàn)在國家對于兩票制的具體內(nèi)涵、具體實施細則等問題都還沒有進一步的動作，地方在執(zhí)行中就可能會出現(xiàn)很多矛盾”。

在上述業(yè)內(nèi)人士眼中：“兩票制的目標不應(yīng)該是讓它們（中小型醫(yī)藥商業(yè)公司）全死”。兩票制會讓一些既不掌握上游生產(chǎn)企業(yè)資源，也沒有下游銷售渠道和終端的品種代理商消亡。但是上海的區(qū)縣級流通公司往往是綜合型公司，擁有批發(fā)、零售、純銷、調(diào)撥等業(yè)務(wù)，也因此生存能力更強。而且由一家流通企業(yè)供應(yīng)一個三甲醫(yī)院所有的藥品可能性很小。

他總結(jié)目前存在的挑戰(zhàn)主要在于：流通企業(yè)終端覆蓋的深度和廣度不夠；自身和醫(yī)療機構(gòu)的品種偏好存在差異；商業(yè)渠道的整合尚未完成、最后一公里配送的能力和效率還未完全建立、應(yīng)收賬款壓力很難由一個商業(yè)企業(yè)獨自承擔。因此，針對地域和經(jīng)濟差異巨大、行業(yè)整合還未完成的中國醫(yī)藥商業(yè)市場，執(zhí)行兩票制需要一個合理的過渡期。根據(jù)所供應(yīng)市場和渠道的不同，部分中小企業(yè)也應(yīng)該獲得相應(yīng)的生存空間。

據(jù)了解，上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會對于其中小型會員企業(yè)的指導(dǎo)方向是：支持專業(yè)化和有特色的中小企業(yè)做精做專，支持有地區(qū)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢和經(jīng)營特色的中小企業(yè)以聯(lián)盟、聯(lián)購分銷、共同配送等方式聯(lián)合發(fā)展，實現(xiàn)資源共享，增強競爭力。但上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會同時表示，雖然上海目前只有120多家商業(yè)企業(yè)，但并非沒有繼續(xù)減少的空間，逐步淘汰規(guī)模小、同質(zhì)化、低水平的企業(yè)是必然。