老年腦卒中患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的病原菌分布及藥敏分析

任佳印　侯建新　張冬梅　楊大運

064400　河北省遷安市人民醫(yī)院老年科(任佳印)，放射科(侯建新)，心內(nèi)科(張冬梅);河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)科(楊大運)

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·藥物研究·

老年腦卒中患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的病原菌分布及藥敏分析

任佳印侯建新張冬梅楊大運

064400河北省遷安市人民醫(yī)院老年科(任佳印)，放射科(侯建新)，心內(nèi)科(張冬梅);河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)科(楊大運)

【摘要】目的探討近年來腦卒中患者院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的病原菌分布及抗菌藥物敏感性情況，以便為指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2014年5月至2015年5月收住的246例腦卒中并發(fā)HAP患者的痰病原菌分離株及抗菌藥物敏感性情況。結(jié)果痰培養(yǎng)共分離出病原菌14種195株，其中革蘭陰性桿菌122株，占62.56%，革蘭陽性球菌43株，占27.04%，真菌30株，占18.87%。革蘭陰性桿菌以銅綠假單孢菌(21.54%)和肺炎克雷伯菌(18.87%)為主，對亞胺培南/西司他丁高度敏感；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌(11.95%)為主，對萬古霉素高度敏感；真菌以白色假絲酵母菌(12.58%)為主，耐藥性低，對抗真菌藥物均較敏感。結(jié)論腦卒中患者HAP以革蘭陰性桿菌為主要致病菌，臨床應(yīng)對患者的痰標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏提示選擇合理抗生素進行治療。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；院內(nèi)獲得性肺炎；病原菌

院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)是老年腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)15%～25%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。老年腦卒中患者易發(fā)生HAP，主要是由于患者高齡、免疫力低下、營養(yǎng)狀況差，合并多種基礎(chǔ)疾病，腦卒中后合并意識障礙、吞咽困難等患者更容易并發(fā)HAP的發(fā)生[1]。為了解老年腦卒中患者HAP病原菌的分布及主要致病菌的藥物敏感情況，對我科2014年5月至2015年5月收治的246例老年腦卒中并發(fā)HAP患者的痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進行回顧性分析，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年5月至2015年5月確診的246例腦卒中并發(fā)HAP患者的臨床資料，其中男132例，女114例；年齡70～89歲。缺血性腦卒中患者128例，出血性腦卒中108例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)全部腦卒中患者均經(jīng)顱腦CT或MRI確診。HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》[2]。腦卒中合并HAP患者的診斷：(1)患者的臨床病史；(2)痰標(biāo)本的檢驗結(jié)果；(3)顱腦CT或MRI的檢查結(jié)果。

1.3標(biāo)本采集和微生物檢測及藥物敏感性試驗患者于清晨刷牙、漱口后，留取深部痰液，30 min內(nèi)送檢，連續(xù)送檢2 d，經(jīng)分離培養(yǎng)獲得單個菌落后，用VITEK32全自動分析儀及其配套試劑完成細(xì)菌菌種鑒定工作(法國生物-梅里埃生物公司提供)，利用藥敏紙片檢測病原菌耐藥性(北京天壇有限公司提供)。真菌鑒定以涂片可見真菌菌絲及大量孢子，培養(yǎng)有真菌生長為準(zhǔn)。連續(xù)2次培養(yǎng)出同一菌種被認(rèn)為是致病菌。然后記錄痰標(biāo)本中培養(yǎng)陽性的致病菌名稱以及體外藥物敏感試驗結(jié)果。如同一患者分離出相同病原菌，僅統(tǒng)計為一次分離菌。

2結(jié)果

2.1病原菌構(gòu)成比從痰培養(yǎng)中一共分離出病原菌195株，其中革蘭陰性菌(122株，62.56%)，顯著高于革蘭陽性菌(43株，27.04%)及真菌(30株，18.87%)，

革蘭陰性菌居前5位的分別是銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，分別為21.54%(42株)、18.87%(30株)、10.69%(17株)、9.43%(15株)和6.29%(10株)；革蘭陽性球菌43株，占27.04%，居前5位的分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，分別為11.95%(19株)、5.03%(8株)、4.40%(7株)、2.77%(5株)和1.89%(3株);真菌30株,占18.87%，其中白色假絲酵母菌12.58%(20株)為主。見表1。

2.2革蘭陰性桿菌的耐藥特點主要革蘭陰性桿菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，均對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南敏感，對青霉素、第一、二代頭孢耐藥率較高，對氨芐西林耐藥率71%以上，對左氧氟沙星耐藥率72%以上。見表2。

表2　主要革蘭陰性桿菌耐藥率情況　%

2.3革蘭陽性球菌的耐藥特點主要革蘭陽性球菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，均對萬古霉素、替考拉寧高度敏感，對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，對青霉素耐藥率>64%，對阿奇霉素耐藥率>53%，對左氧氟沙星耐藥率>66%，對慶大霉素耐藥率>67%。見表3。

表3　主要革蘭陽性球菌的耐藥率情況　%

2.4真菌的耐藥特點真菌中主要以白色假絲酵母菌為主，對氟康唑、伊曲康唑、5- 氟胞嘧啶、兩性霉素B 的耐藥率分別為3.9%、6.7%、3.1%、5.3%。見表4。

表4　主要真菌的耐藥率情況　%

3討論

住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎稱為HAP，包括在住院期間發(fā)生和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的肺炎，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染而入院后發(fā)病的病例。老年腦卒中患者常伴有冠心病、糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)性疾病，神經(jīng)功能缺損所致的球麻痹、意識障礙使患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等癥狀；老年患者各器官功能減弱，抵抗力及免疫力隨之降低；另外，患者由于長期臥床，活動量相對減少，雙下肺循環(huán)減弱，易發(fā)生肺淤血以及肺水腫，呼吸道及肺部分泌物的淤積，容易造成細(xì)菌繁殖，以上綜合因素，導(dǎo)致了HAP的發(fā)生[3,4]。腦卒中后HAP的主要發(fā)病機制是口咽部定植菌的誤吸，其次為臥床所致胃食管反流，造成胃腔內(nèi)細(xì)菌誤吸，另外，帶菌氣溶膠吸入是HAP的另一發(fā)病機制[5,6]。HAP是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生HAP后，會使原發(fā)疾病病情加重，增加了患者的致殘率及病死率，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全，因此，有效控制腦卒中后HAP的發(fā)生，對于患者的生存質(zhì)量和預(yù)后至關(guān)重要，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

目前，形成多重耐藥菌感染的危險因素有大劑量廣譜抗生素的使用、不必要的侵襲性操作檢查、高齡患者、合并慢性疾病、機體免疫力低下以及醫(yī)院環(huán)境污染等。耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，給臨床的治療工作造成了極大困難[7-9]。因此，了解腦卒中并發(fā)HAP的病原菌的分布及其耐藥性特點，對指導(dǎo)臨床合理用藥具有十分重要的意義。本文回顧性分析了2014年5月至2015年5月腦卒中合并HAP患者臨床資料，共分離出195 株病原菌。研究結(jié)果顯示腦卒中合并HAP患者病原體以革蘭陰性桿菌為主，居前5位的分別是銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，其中銅綠假單胞菌占首位。銅綠假單胞(pseudomonas aeruginosa，PA)是臨床常見的條件致病菌，廣泛分布于自然界中，也常存在于正常人的皮膚、呼吸道、腸道及醫(yī)療環(huán)境中。環(huán)境適應(yīng)性強，不易殺滅。PA是一種非發(fā)酵菌，具有多重耐藥性，其耐藥機制復(fù)雜，包括產(chǎn)生耐藥酶、細(xì)菌外膜蛋白的低滲透性、青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)構(gòu)和功能改變、多耐藥泵出系統(tǒng)、在呼吸道黏膜表面形成具有粘附能力的生物膜等，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是其主要耐藥機制。PA產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的種類繁多，重要的有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、持續(xù)高產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)、金屬β-內(nèi)酰胺酶(金屬酶)。本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對碳青酶烯類抗生素最敏感，對含酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦較為敏感，耐藥率均<18%，對氨芐西林、頭孢曲松、阿米卡星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均有不同程度的耐藥，與文獻報道[10,11]相近。因此，在PA感染的治療中，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選用，以減少多藥耐藥菌的出現(xiàn)及擴散。

研究發(fā)現(xiàn)，在革蘭陰性桿菌所致的HAP中，肺炎克雷伯菌居第二位，是重要致病菌之一，肺炎克雷白菌耐藥機制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、抗菌素的主動外排、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失等，抗菌藥物耐藥基因水平播散是臨床多藥耐藥菌株加劇的主要原因[12]。本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對氨基糖甙類、含酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯類以及喹諾酮類抗生素均較敏感。對氨芐西林及頭孢類抗生素有不同程度的耐藥。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道去污治療通過鼻飼或口服胃腸不吸收的多粘菌素B、妥布霉素及二性霉素B，連用5 d，并每天系統(tǒng)應(yīng)用頭孢菌素，去除口咽部及胃腸道中的需氧菌而不降低厭氧菌的數(shù)量，對繼發(fā)性肺炎克雷白桿菌肺炎有較好療效。

本研究結(jié)果表明， G+球菌感染以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，腸球菌亦有所增加，其中金黃色葡萄球菌所占比例最高，金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，空氣、水、灰塵及人畜的排泄物中都可找到。它是人類化膿感染中最常見的病原菌，其致病力的強弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶[13]。本研究發(fā)現(xiàn)43株金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物青霉素、頭孢唑林、紅霉素、阿奇霉素以及左氧氟沙星的耐藥率均>75%，分析原因，可能與這些抗菌素在醫(yī)院內(nèi)外廣泛應(yīng)用甚至濫用，從而使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥率增加有關(guān)。葡萄球菌主要以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)為主，對萬古霉素及替考拉寧均高度敏感。與文獻報道相近[14]。研究還顯示近年來腸球菌的感染率有所增加，因研究的病例數(shù)較少，尚未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的腸球菌(VRE)，因此，對于腸球菌感染，應(yīng)用萬古霉素治療仍為有效的抗生素選擇。

真菌是一種真核生物，真菌除侵犯皮膚和皮下組織外，還累及組織和器官，甚至引起播散性感染，稱為侵襲性真菌感染。近年來，高效廣譜抗生素、免疫抑制劑和抗惡性腫瘤藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，以及器官移植、導(dǎo)管技術(shù)、外科介入性治療的深入開展，系統(tǒng)性真菌病日益增多，其感染危害性大，是院內(nèi)感染類型之一，其臨床癥狀體征無特異性，病程進展快，預(yù)后差。本研究結(jié)果顯示：真菌感染以白色假絲酵母菌為主，對抗真菌藥物耐藥率低，真菌對常用的抗真菌藥物如氟康唑、伊曲康唑、二性霉素B等抗真菌藥物均表現(xiàn)出了較高的敏感性。發(fā)生真菌感染的易患因素:高齡、免疫力低下、應(yīng)用免疫抑制劑、合并慢性基礎(chǔ)疾病以及營養(yǎng)不良，因此抗真菌感染的原則為治療基礎(chǔ)疾病，提高患者免疫力及糾正營養(yǎng)狀態(tài)，合理應(yīng)用抗生素以及抗真菌藥物等措施[15]。

選擇正確的抗菌治療流程對于腦卒中并發(fā)的HAP至關(guān)重要：根據(jù)發(fā)病時間、是否有多重耐藥菌危險因素以及細(xì)菌耐藥檢測結(jié)果選擇經(jīng)驗性抗菌藥物，經(jīng)過48～72 h治療后，患者病情改善，可以根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果，給予降階梯治療，5～7 d后再次評估，根據(jù)病情調(diào)整或者停用抗菌藥物；對于經(jīng)過48～72 h治療后，患者病情無改善，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，進行針對性抗菌藥物治療，治療療程為7 d；而對于銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等感染患者，治療療程應(yīng)延長10～21 d。抗菌藥物選擇必須掌握兩個環(huán)節(jié):(1)合理的經(jīng)驗性抗菌藥物治療和準(zhǔn)確的目標(biāo)性抗菌藥物治療；(2)確認(rèn)所覆蓋或針對的病原菌對抗菌藥物敏感。因此，病原菌和抗菌藥物成為HAP治療的聚焦點。另外，除考慮病原菌的耐藥性，還要謹(jǐn)慎應(yīng)用神經(jīng)毒性藥物，如癲癇者慎用喹諾酮類藥物，精神異常者慎用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。亞胺培南可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

綜上所述，為積極預(yù)防老年腦卒中HAP患者的發(fā)生，應(yīng)積極治療原發(fā)腦卒中，并控制糖尿病、高血壓、心臟病等慢性基礎(chǔ)疾病。通過加強呼吸道的管理，盡量減少HAP的發(fā)生。腦卒中后HAP病原菌以G-桿菌為主，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物進行針對性目標(biāo)治療，避免經(jīng)驗性地使用廣譜抗生素或長期使用多種抗菌藥物，可有效減緩耐藥菌株的出現(xiàn)，從而使HAP的發(fā)生率和患者的病死率降低，進而改善腦卒中患者的預(yù)后。

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(收稿日期：2015-12-07)

【中圖分類號】R 743.32

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1090-04

通訊作者:楊大運，050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)科;

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.045

E-mail:ssyyangdy@sina.com