閉角型青光眼急性期行小梁切除并絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植術療效觀察

方　薇，周　旌，盧　艷，3，劉大川，戴惟葭，李　臻，孫　冉，邊俊杰

作者單位：1(100053)中國北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院眼科；2(518000)中國廣東省深圳市第二人民醫(yī)院眼科； 3(100038)中國北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

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·臨床報告·

閉角型青光眼急性期行小梁切除并絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植術療效觀察

方薇1，周旌2，盧艷1，3，劉大川1，戴惟葭1，李臻1，孫冉1，邊俊杰1

作者單位：1(100053)中國北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院眼科；2(518000)中國廣東省深圳市第二人民醫(yī)院眼科；3(100038)中國北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

Clinical observation of trabeculectomy with biological amniotic membrane implantation and mitomycin C for acute primary angle closure glaucoma

Wei Fang1,Jing Zhou2,Yan Lu1,3,Da-Chuan Liu1,Wei-Jia Dai1,Zhen Li1,Ran Sun1,Jun-Jie Bian1

1Department of Ophthalmology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China;2Department of Ophthalmology, Shenzhen No.2 People’s Hospital, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China;3Department of Ophthalmology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038,China

Correspondence to:Yan Lu. Department of Ophthalmology,Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China;Department of Ophthalmology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China. louiselu1964@163.com

Received：2015-12-05Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM: To evaluate the clinical effect of trabeculectomy combined with biological amniotic membrane implantation and mitomycin C for acute primary angle closure glaucoma.

?METHODS: Twenty-five cases(25 eyes) with acute primary angle closure glaucoma underwent trabeculectomy combined with biological amniotic membrane implantation and mitomycin C. Clinical observations were carried out on the postoperative visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber formation, filtering bleb and complications.

?RESULTS：Except one patient whose postoperative visual acuity decreased, the visual acuity of others did not changed or improved, and the visual acuity at 1, 3, 7d, and 1mo were significantly different (P<0.05). At 3d to 1wk after operations, the visual acuity reached stable state. There were statistically significant differences on intraocular pressure before and after operations in all patients(P<0.01). The intraocular pressure remained stable during 1a after surgeries. The operation also maintained anterior chamber, formed functional filtering blebs and reduced the risk of complications.

?CONCLUSION: Trabeculectomy combined with biological amniotic membrane implantation and mitomycin C is a safe and effective method for acute primary angle closure glaucoma.

KEYWORDS:?biological amnion;acute primary angle closure glaucoma;trabeculectomy;mitomycin C

Citation:Fang W, Zhou J, Lu Y,etal. Clinical observation of trabeculectomy with biological amniotic membrane implantation and mitomycin C for acute primary angle closure glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):754-756

摘要

關鍵詞：生物羊膜；閉角型青光眼急性期；小梁切除術；絲裂霉素C

引用：方薇，周旌，盧艷，等.閉角型青光眼急性期行小梁切除并絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植術療效觀察.國際眼科雜志2016;16(4):754-756

0引言

青光眼為臨床常見的首位導致不可逆盲疾病，對于原發(fā)性閉角型青光眼急性期藥物控制眼壓不理想的患者，我們選擇了小梁切除術，在術中應用低濃度絲裂霉素并聯(lián)合應用生物羊膜，獲得了比較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象本研究共收集2009-10/2011-05在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院眼科就診并行小梁切除并絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植術的患者25例25眼，其中男11例(44%)，女14例(56%)，平均年齡65.68±1.71歲，右眼14例(56%)，左眼11例(44%)。病例入選標準：所有患者均符合以下標準：(1)年齡18～80歲，性別不限；(2)臨床診斷患有原發(fā)性閉角型青光眼藥物控制眼壓不理想需要行小梁切除術；(3)不伴有角結(jié)膜疾病、色素膜炎、視網(wǎng)膜病變等；(4)由同一術者完成小梁切除并絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植術；(5)無術中及術后并發(fā)癥。病例排除標準：(1)有糖尿病、免疫性疾病、癡呆病史及藥物控制不良的高血壓；(2)患有色素膜炎及進展中的視網(wǎng)膜病變者；(3)有眼部手術史致結(jié)膜及Tenon囊瘢痕不適宜臨床觀察者。手術中所用羊膜為B型(有濾紙)羊膜，以“片”為單位，25mm×25mm大小，每片按照上皮層面朝上的方向貼附在硝酸纖維素濾紙上。

1.2方法所有患者于局部麻醉下進行小梁切除并絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植術，給予20g/L普魯卡因2mL球后注射，做以穹隆為基底結(jié)膜瓣，做板層鞏膜瓣(約5mm×3mm大小，深1/2鞏膜厚度)，用浸透0.2g/L絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下約3min，取出后立即用約250mL平衡鹽溶液反復沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下，顳側(cè)透明角膜做前房穿刺，切除小梁組織約3mm×1mm及周邊虹膜，將約6mm×6mm大小的羊膜置于鞏膜瓣下，多出部分置于結(jié)膜瓣下，用10-0縫線縫合鞏膜瓣兩角各一針，縫合時穿過羊膜使其固定，調(diào)節(jié)縫線松緊，10-0縫線間斷縫合球結(jié)膜，自側(cè)切口向前房注入少量平衡鹽溶液，檢查前房及濾過泡形態(tài)。術后給予妥布霉素地塞米松眼藥水滴眼4次/d，每晚用復方托吡卡胺眼藥水散瞳1次，持續(xù)1mo。觀察指標：(1)于術前及術后1、3、7d，1、3、6、12mo使用國際標準視力表檢查記錄視力，以改變大于或等于兩行作為視力變化標準；(2)于術前及術后1、3、7d，1、3、6、12mo使用非接觸眼壓計測量眼壓；(3)前房深度：根據(jù)Spaeth淺前房分級法分度：淺Ⅰ度：周邊虹膜與角膜接觸；淺Ⅱa度：虹膜卷縮輪以外與角膜接觸；淺Ⅱb度：除瞳孔區(qū)晶狀體未與角膜相貼外，整個虹膜表面與角膜內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度：前房消失，整個虹膜表面和晶狀體均與角膜內(nèi)皮相貼；(4)濾過泡：按Indiana濾過泡分級標準(The Indiana Bleb Appearance Grading Scale,IBAGS)[1]。

統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，對術前及術后1、3、7d，1、3、6、12mo眼壓值應用重復測量資料的方差分析，并行LSD-t法兩兩比較。分別將術后1、3、7d，1、3、6、12mo視力與術前視力進行比較，以視力改變大于或等于兩行作為視力變化標準，整理獲得提高、不變、下降例數(shù)，應用行×列表χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1眼壓術前及術后1、3、7d，1、3、6、12mo平均眼壓值分別為52.40±10.78、9.24±3.33、9.64±3.28、10.68±2.10、11.48±2.42、11.56±1.50、11.64±1.32、12.24±1.99mmHg。對術前及術后各時間點眼壓值進行重復測量方差分析(總體F=53.307，P<0.01)。進行球形度檢驗，不滿足球形度的前提條件(P<0.01)，進而用Greenhouse-Geisser法進行校正后，差異有統(tǒng)計學意義

表1患者術后不同時間點視力變化

例(%)

(P<0.01)。并應用LSD-t法對各時間點進行兩兩比較，得出結(jié)論：術前與術后各時間點眼壓差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，術后1d與7d，1、3、6、12mo(P=0.028、0.001、0.004、0.002、0.001)，術后3d與術后1、3、6、12mo比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001、0.007、0.005、0.000)，術后1、3、6、12mo間差異沒有統(tǒng)計學意義。

2.2 視力分別將術后1、3、7d，1、3、6、12mo視力與術前視力進行比較，以視力改變大于或等于兩行作為視力變化標準，整理獲得提高、不變、下降例數(shù)(表1)。觀察發(fā)現(xiàn)術后1、3、6、12mo視力變化結(jié)果相同，除1例患者術后視力下降外，其它患者視力變化均為不變或提高，應用行×列表χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義檢驗標準。得出結(jié)論:術后1、3、7d，1mo視力變化差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.859,P=0.045)。

2.3并發(fā)癥患者1例在術后第1d出現(xiàn)淺前房(淺Ⅱb度)，濾過泡平，經(jīng)過散瞳及加壓包扎后，于術后第3d前房深度正常，濾過泡隆起；另1例患者自術后3mo出現(xiàn)濾過泡囊性變；其它患者在術后隨診期間均前房深度正常，濾過泡良好，沒有其它并發(fā)癥出現(xiàn)。

3討論

青光眼是一組威脅視神經(jīng)視覺功能，與眼球內(nèi)壓力有關的臨床征群或眼病，隨病情進展可能引起神經(jīng)纖維層變薄、視神經(jīng)萎縮、視野缺損及視力下降等，是目前世界第二位致盲性眼病。原發(fā)性青光眼是主要的青光眼類型。由于人種及解剖學差異，亞洲人原發(fā)性青光眼患病數(shù)占全世界原發(fā)性青光眼總患病數(shù)的47%[2]。目前小梁切除術仍是藥物控制無效青光眼的有效治療方法。但是手術后濾過泡的瘢痕增生、纖維化及滲出是影響手術效果的重要因素[3-5]。

在原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期，如果藥物控制眼壓效果不理想，持續(xù)高眼壓狀態(tài)，眼球炎癥反應較重, 眼壓高，睫狀環(huán)充血、水腫明顯,此時施行抗青光眼手術，易導致術中驅(qū)逐性脈絡膜出血、前房出血、術后炎癥反應重、惡性青光眼等并發(fā)癥, 但為減少眼組織的損害, 保護殘存的視功能,在急性閉角型青光眼長期持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進行手術也成為了一種必要手段[6]。

青光眼外引流手術成功的關鍵在于形成良好的濾過泡，維持濾過道的通暢。在小梁切除術中應用絲裂霉素C，可以利用其與成纖維細胞DNA分子雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構和功能，抑制DNA的復制，從而達到抑制纖維細胞增生和瘢痕形成的目的，保持濾過道的通暢。但是絲裂霉素C在發(fā)揮抗瘢痕作用的同時也可能導致細胞大面積的壞死和凋亡，產(chǎn)生諸多毒副作用，高濃度的絲裂霉素C還可導致角膜結(jié)膜上皮缺損、傷口滲漏、脈絡膜脫離、濾過泡滲漏、低眼壓、白內(nèi)障等并發(fā)癥，嚴重的甚至導致角膜潰瘍和化膿性眼內(nèi)炎[7-9]。因此，我們在術中使用低濃度絲裂霉素C(0.2g/L)，并控制棉片置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下的時間(3min)，取出后立即用大量平衡鹽溶液(250～300mL)反復沖洗，盡量避免過量的絲裂霉素C對眼部造成的傷害。

為了避免濾過泡瘢痕形成，我們在術中引入了生物羊膜。生物羊膜含有抑制成纖維細胞增殖的因子，可以減輕濾過泡周圍的炎癥反應和新生血管形成；生物羊膜沒有免疫原性，不發(fā)生排斥反應；另外，生物羊膜在鞏膜瓣下、結(jié)膜瓣下形成連續(xù)性機械性屏障，有效地阻擋了組織間的包裹、粘連，避免濾過泡瘢痕形成，從而使手術后維持長期有效地濾過通道[10-14]。由于我們在術中將生物羊膜置于鞏膜瓣下，利用其機械性屏障的作用，因此縫合鞏膜瓣時將縫線盡量拉緊，以利于切口密閉，便于前房形成，這項手術技巧也便于年輕醫(yī)生或基層醫(yī)生在手術中掌握，減少術后并發(fā)癥。術中自側(cè)切口行前房注液，便于形成前房及觀察濾過泡形態(tài)。我們發(fā)現(xiàn)所有患者術后第1d眼壓明顯低于術前，其后眼壓逐漸上升，至術后1mo基本達到穩(wěn)定狀態(tài)?？紤]與持續(xù)高眼壓狀態(tài)下睫狀體水腫，房水分泌減少有關，眼壓基本控制后，睫狀體水腫逐漸消退，房水分泌功能恢復，羊膜逐漸消失，濾過泡穩(wěn)定形成后，患者眼壓略有上升，并逐漸趨于穩(wěn)定。患者視力除1例下降外，其余均為提高或不變，術后3d后視力基本穩(wěn)定。所有患者沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

經(jīng)過臨床觀察，我們認為在急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下，施行小梁切除聯(lián)合應用低濃度絲裂霉素C及羊膜移植術，能起到機械引流、抗瘢痕化及抗炎作用，降眼壓效果理想，是安全有效的。在手術中鞏膜瓣縫線可以盡量拉緊，這項手術技巧也便于年輕或基層醫(yī)生掌握，減少術后并發(fā)癥。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.44

收稿日期：2015-12-05 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：盧艷，畢業(yè)于北京大學醫(yī)學部，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，研究方向：青光眼、視覺系統(tǒng)神經(jīng)退行性病變.louiselu1964@163.com

作者簡介：方薇，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學，碩士,主治醫(yī)師,研究方向:青光眼、白內(nèi)障、角膜屈光手術。

目的：探討生物羊膜在閉角型青光眼急性期濾過手術中的應用療效。

方法：對臨床收治的閉角型青光眼急性期需行濾過手術的患者25例25眼施行小梁切除并絲裂霉素聯(lián)合羊膜移植術，觀察術后視力、眼壓、前房形成、濾過泡及有無并發(fā)癥等情況，評估其療效。

結(jié)果：除1例患者術后視力下降外，其它患者視力變化均為不變或提高，術后1、3、7d，1mo視力變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3d～1wk視力達到穩(wěn)定狀態(tài)；所有患者術前與術后各時間點眼壓差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后1、3、7d，1、3、6、12mo眼壓控制穩(wěn)定；前房形成良好，無并發(fā)癥。

結(jié)論：在急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下，施行小梁切除聯(lián)合應用低濃度絲裂霉素C及生物羊膜移植術，是安全有效的。