兩種術式對原發(fā)性閉角型青光眼患者眼表影響的對比研究

蔣　磊，宋　愈，黃黎黎，曹　鑫

作者單位：1(214000)中國江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院眼科； 2(226000)中國江蘇省南通市第一人民醫(yī)院眼科

?

·臨床研究·

兩種術式對原發(fā)性閉角型青光眼患者眼表影響的對比研究

蔣磊1，宋愈2，黃黎黎2，曹鑫2

作者單位：1(214000)中國江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院眼科；2(226000)中國江蘇省南通市第一人民醫(yī)院眼科

Comparative study of the ocular surface changes after phacotrabeculectomy and trabeculectomy

Lei Jiang1, Yu Song2, Li-Li Huang2, Xin Cao2

1Department of Ophthalmology, Wuxi Third People’s Hospital, Wuxi 214000, Jiangsu Province, China;2Department of Ophthalmology, Nantong First People’s Hospital, Nantong 226000, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Yu Song. Department of Ophthalmology, Nantong First People’s Hospital,Nantong 226000, Jiangsu Province, China. songyu5538185@sina.cn

Received：2015-12-29Accepted：2016-03-17

Abstract

?AIM: To investigate the effect of phacotrabeculectomy with intraocular lens implantation and trabeculectomy on the ocular surface in patients with primary angle closure glaucoma.

?METHODS: We had seleted 60 eyes in 60 hospitalized patients with primary angle closure glaucoma and cataract. They were divided into group A and B randomly. Each group has 30 eyes of 30 cases. Group A was performed with phacotrabeculectomy with intraocular lens implantation and group B was performed with trabeculectomy. Ocular surface tests were performed in all subjects on the day before surgeries,1wk,1and 3mo after surgeries, respectively, including non-invasive keratograph first tear break-up time(NIKf-BUT),Schirmer’s I test(SⅠt), and corneal and conjunctival lissamine green staining score.

?RESULTS: The postoperative NIKf-BUT of group A and B were significantly shorter than those preoperative (allP<0.01). The NIKf-BUT of group A (2.78±1.44, 3.72±0.94, 5.95±0.81s)were significantly shorter than those of group B (4.54±1.68, 5.14±1.01, 8.34±1.15s)at the postoperative 1wk,1 and 3mo (t=-4.341,-5.636,-9.29,allP<0.05). The SⅠt of group A and group B at the postoperative 1 wk and 1 mo were significantly less than preoperative SⅠt (allP<0.01). The SⅠt of group A (8.57±2.47, 8.10±2.41mm)were significantly less than those of group B (10.07±2.07, 9.53±2.29mm)at postoperative 1wk and 1mo (t=-2.549,-2.636，allP<0.05). The postoperative corneal and conjunctival lissamine green staining score of group A and group B were significantly higher than preoperative score(allP<0.01). The score of group A (3.50±1.17, 2.27±0.91)were significantly higher than group B (2.50±1.33, 1.33±0.88)at the postoperative 1wk and 1mo (t=3.092,4.036, allP<0.01).

?CONCLUSION: There was stronger effect of phacotrabeculectomy with intraocular lens implantation for the ocular surface in patients with primary angle closure glaucoma than trabeculectomy. It should be actively taken more measures to reduce damage of ocular surface during operations and to keep the stability of tear film at the postoperative stage.

KEYWORDS:?primary angle closure glaucoma; ocular surface; phacotrabeculectomy; trabeculectomy

Citation:Jiang L, Song Y, Huang LL,etal. Comparative study of the ocular surface changes after phacotrabeculectomy and trabeculectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):698-701

摘要

-5.636、-9.29，均P<0.05)；(2)SⅠt：兩組患者術后1wk、1mo和術前1d相比均減少，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；A組與B組相比，術后1wk和1mo時，A組的SⅠt(8.57±2.47、8.10±2.41mm)少于B組(10.07±2.07、9.53±2.29mm)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.549、-2.636，均P<0.05)。(3)角結膜麗絲胺綠染色評分：兩組患者術后和術前相比均升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；A組與B組相比，術后1wk和1mo時，A組的角結膜麗絲胺綠染色評分(3.50±1.17、2.27±0.91分)高于B組(2.50±1.33、1.33±0.88分)，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.092、4.036，均P<0.01)。

結論：小梁切除聯(lián)合白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術對原發(fā)性閉角型青光眼患者眼表的影響較小梁切除術大，更需減少術中眼表損傷，防控術后淚膜不穩(wěn)定。

關鍵詞：原發(fā)性閉角型青光眼；眼表；青光眼白內障聯(lián)合手術；小梁切除術

引用：蔣磊，宋愈，黃黎黎，等.兩種術式對原發(fā)性閉角型青光眼患者眼表影響的對比研究.國際眼科雜志2016;16(4):698-701

0引言

青光眼是全世界主要的致盲疾病[1]，常需小梁切除術(trabeculectomy，Trab)。隨著人口老齡化逐漸加重，原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)患者常合并白內障，小梁切除聯(lián)合白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(簡稱聯(lián)合手術)治療合并白內障的PACG正逐漸成為一種手術趨勢[2]。青光眼與眼表疾病顯著相關[3]。目前研究顯示抗青光眼手術對眼表有不良影響[4-5]。然而，聯(lián)合手術與Trab相比，在良好地提高視力的同時，是否對PACG患者眼表的影響存在差異呢？為此，本研究旨在比較青白聯(lián)合手術和Trab對PACG患者眼表的影響，為該類患者的眼表防治提供參考。

1對象和方法

1.1對象選取2014-06/2015-02在我院眼科診治合并白內障的PACG患者60例60眼，隨機分成A、B兩組，每組30例30眼。A組男13例，女17例，年齡56～86(平均69.57±7.43)歲，右眼14例，左眼16例，行聯(lián)合手術；B組男16例，女14例，年齡52～85(平均66.60±0.07)歲，右眼15例，左眼15例，行Trab。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署手術和知情同意書。兩組患者在年齡、性別、眼別等基線特征方面，差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.39，P=0.17；χ2=0.60，P=0.44；χ2=0.07，P=0.80)。排除標準：病史詢問和眼部檢查排除急性發(fā)作期的閉角型青光眼；排除近期服過影響眼表的藥物或具有影響眼表的全身性疾病者；長期佩戴角膜接觸鏡者；近期有眼外傷、眼部手術、眼部感染并滴用相應滴眼液者；術中出現(xiàn)并發(fā)癥者；術后仍使用任何降眼壓眼液者。

1.2方法

1.2.1手術方法和圍手術期處理所有手術均由同一醫(yī)師實施。手術步驟：(1)Trab：球后麻醉后做以穹隆為基底的結膜瓣；10∶00位角膜緣做一前房穿刺口；正上方做鞏膜瓣；切除部分小梁組織，做相應周邊虹膜切除；穿刺口注液檢查濾過量；縫合鞏膜瓣和結膜；重建前房。(2)聯(lián)合手術：麻醉、結膜瓣、鞏膜瓣制作同Trab；改變側切口于3∶00位，在主切口內繼續(xù)前行約1mm，進入前房；注入黏彈劑后，截囊針起瓣，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、水分層；囊袋內原位劈核法進行超聲乳化；I/A清除皮質并拋光囊膜；植入并調位折疊式人工晶狀體；接下操作同Trab，并再次I/A清除黏彈劑；縫合和重建前房。圍手術期處理：若患者住院期間術眼眼壓升高，則給予10g/L毛果蕓香堿眼液滴眼或20%甘露醇注射液靜滴降眼壓治療，所有患者術前眼液控制在21mmHg以下，并采用5g/L左氧氟沙星眼液滴眼，術前3d，4次/d；妥布霉素地塞米松眼液滴眼，術后2wk，4次/d；普拉洛芬眼液滴眼，術后1mo，4次/d；1mo后停藥。

表1術前1d兩組患者各眼表檢查的比較

±s

注：A組：聯(lián)合手術組；B組：Trab組；aP>0.05vsB組。

1.2.2觀察指標在術前1d和術后1wk，1、3mo，依次進行眼表檢查，并記錄各項數(shù)值。所有檢查均由同一檢查者在同一暗室完成。非接觸性首次淚膜破裂時間(non-invasive keratograph first break-up time，NIKf-BUT)：囑患者舒適坐位，通過Keratograph 5M，使用NIKBUT檢查程序，調整角膜中央區(qū)于中心位，聚焦反射環(huán)，囑患者眨眼兩次后保持睜眼，測得NIKf-BUT，重復3次，取平均值。淚液分泌試驗(SchirmerⅠtest，SⅠt)在無表面麻醉下進行，而角結膜麗絲胺綠染色評分采用9分法，將鼻側、顳側瞼裂部球結膜以及角膜的每個區(qū)域染色程度分0～3分，0分為無染色，1分為少量散在點狀染色，2分為較多點狀染色但未融合成片，3分為出現(xiàn)片狀染色[6]。

2結果

兩組患者術前1d各眼表檢查的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。對兩組數(shù)據進行重復測量資料的方差分析：NIKf-BUT、SⅠt和角結膜麗絲胺綠染色評分的球性檢驗結果顯示均P<0.01，說明測量數(shù)據不符合球形數(shù)據，數(shù)據間存在相關性，需用多變量檢驗結果。各眼表檢查的時間因素均有統(tǒng)計學意義(Roy的最大根法，F(xiàn)=641.548，112.907，96.415，均P<0.01，圖1～3)，說明上述檢查結果有隨時間變化的趨勢，且各檢查結果的時間因素和兩術式間存在交互效應(Roy的最大根法，F(xiàn)=10.114，3.524，6.807，均P<0.01，表2～4)，說明各眼表檢查的時間因素作用隨著術式差異而不同。進一步采用兩兩比較LSD-t檢驗和獨立樣本t檢驗分析如下。

2.1兩組患者手術前后NIKf-BUT變化兩組患者術后和術前NIKf-BUT相比均縮短，差異有顯著統(tǒng)計學意義(均P<0.01，圖1)；A組與B組相比，術后1wk、1mo和3mo時，A組的NIKf-BUT明顯短于B組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(均P<0.01，表2)。

2.2兩組患者手術前后SⅠt變化兩組患者術后1wk、1mo和術前1d相比均減少，差異有顯著統(tǒng)計學意義(均P<0.01，圖2)；A組與B組相比，術后1wk和1mo時，A組的SⅠt少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05，表3)。

表2術后兩組患者的NIKf-BUT比較

，s)

注：A組：聯(lián)合手術組；B組：Trab組；交互效應F=10.114，P<0.01；bP<0.01vsB組。

表3術后兩組患者的SⅠt比較

，mm/5min)

注：A組：聯(lián)合手術組；B組：Trab組；交互效應F=3.524，P=0.021；aP<0.05vsB組。

表4術后兩組患者的麗絲胺綠染色評分比較

±s，分)

注：A組：聯(lián)合手術組；B組：Trab組；交互效應F=6.807，P=0.001；bP<0.01vsB組。

2.3兩組患者手術前后角結膜麗絲胺綠染色評分兩組患者術后和術前相比均升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01，圖3)；A組與B組相比，術后1wk和1mo時，A組的角結膜麗絲胺綠染色評分高于B組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(均P<0.01，表4)。

3討論

青光眼患者常受眼表疾病影響[3]。抗青光眼手術和眼表癥狀相關[7]，可治療青光眼，也可影響眼表[8-9]。然而，聯(lián)合手術和Trab對PACG患者眼表影響的對比研究較少。Keratograph 5M可無創(chuàng)測量淚膜破裂時間，反映較客觀的淚膜穩(wěn)定性；無表面麻醉下SⅠt可反映單位時間內的反射性淚液分泌量；角結膜麗絲胺綠染色是眼表活體細胞染色，可顯示變性失活的和缺乏黏蛋白覆蓋的角結膜上皮細胞。由此，我們通過上述檢查來比較聯(lián)合手術和Trab對眼表的影響。

本研究術后1wk和1mo與術前相比，A、B兩組的NIKf-BUT均縮短，淚液分泌量減少，角結膜上皮麗絲胺綠染色程度加重，而術后1wk和1mo時，A組的NIKf-BUT均短于B組，SⅠt均低于B組，角結膜上皮染色程度重于B組。說明在術后1mo內兩種術式均使淚膜穩(wěn)定性下降，反射性淚液分泌量減少，角結膜上皮受損，且聯(lián)合手術較Trab對患者眼表的影響大。由于兩手術中都可損傷角結膜上皮，且聯(lián)合手術時，角結膜切口較大，器械進出切口次數(shù)較多，加之超聲能量的釋放、超乳頭對切口組織的熱效應，均使聯(lián)合手術對角膜神經、角膜緣干細胞和角結膜上皮的損傷程度更重。角膜切口損傷程度決定了術后角膜敏感性減少程度[9]，而超聲乳化后中央角膜敏感性可顯著下降，影響淚液反射性分泌[10]，且手術時間延長可使角膜神經的損傷加重[11]，角膜敏感性更低，因此聯(lián)合手術較Trab的術后反射性淚液分泌減少。聯(lián)合手術中開瞼器較長時間擠壓眼瞼、生理鹽水多次沖刷眼表以及手術光源長時間照射眼表均可加重損傷瞼緣和角結膜上皮。研究顯示，Trab術后結膜上皮鱗狀化生、結膜杯狀細胞減少、角結膜上皮細胞著染[12]，而超聲乳化手術也可使結膜杯狀細胞丟失和結膜上皮鱗狀化生，且手術時間越長越嚴重[9]，確實聯(lián)合手術后角結膜上皮損傷更大。由于術后角膜敏感性降低，瞬目頻率減少，促使淚液蒸發(fā)；角膜上皮微絨毛和微皺襞破壞，導致角膜表面穩(wěn)定效應下降；結膜杯狀細胞受損，黏蛋白分泌減少，使水樣-黏蛋白層變薄，淚膜的抗張強度降低，又使淚膜表面張力增加，還使淚膜黏液層對眼表面上皮的黏附功能下降，各種因素共同導致淚膜穩(wěn)定性下降[13]，使聯(lián)合手術后淚膜更不穩(wěn)定。本研究中圖1～3顯示，聯(lián)合手術的不良影響在術后1wk內尤為明顯，術后1mo時，兩術式的不良影響程度趨緩。說明聯(lián)合手術對術后早期眼表影響較大；但影響隨著時間變化而相近，這可能與術后眼表的自我病理修復有關。

圖1兩組內各時間點患者的NIKf-BUT組內時間效應F=641.548，P<0.01；bP<0.01vs術前。

圖2兩組內各時間點患者的SⅠt組內時間效應F=112.907，P<0.01；bP<0.01vs術前1d。

圖3兩組內各時間點患者的麗絲胺綠染色評分組內時間效應F=96.415，P<0.01；bP<0.01vs術前1d。

本研究術后3mo與術前相比，A、B兩組的NIKf-BUT均縮短，角結膜上皮染色程度仍加重，而術后3mo時，A組的NIKf-BUT仍短于B組。說明術后3mo時淚膜仍都不穩(wěn)定，受損的角結膜上皮仍未完全恢復，且聯(lián)合手術較Trab對淚膜穩(wěn)定影響大。如圖1所示，聯(lián)合手術后中晚期淚膜穩(wěn)定性的恢復較Trab慢，這可能與聯(lián)合手術后眼內和眼表炎癥反應大有關。研究顯示青光眼濾過手術可使患者結膜炎癥化[14]，超聲乳化手術也可使結膜上皮細胞的炎癥標記物表達增強[15]，推測聯(lián)合手術后房水中可有更多炎癥因子，誘導炎癥反應，使濾過泡處的結膜杯狀細胞變性失活，影響淚膜穩(wěn)定性，但具體仍需進一步研究，為術后中晚期是否仍需抗炎治療提供依據。

青白聯(lián)合手術治療PACG合并白內障正逐漸被廣泛認可[2]。本研究顯示聯(lián)合手術對PACG患者眼表的影響較Trab大，因此行抗青光眼手術，尤其選擇聯(lián)合手術時，應減少角結膜上皮損傷，減少超聲能量，縮短手術時間。術后早期積極診查患者眼表狀態(tài)，適當運用人工淚液進行干預，保護眼表；術后中晚期繼續(xù)防控淚膜不穩(wěn)定，探索并合理運用抗炎藥物和新型淚膜穩(wěn)定劑，盡量減少手術對患者眼表的影響，使患者具有更好的眼表舒適度和生活質量。

參考文獻

1 Quigley HA,Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020.BrJOphthalmol2006；90(3): 262-267

2 姚克.青光眼白內障聯(lián)合手術需重視的若干問題.中華眼科雜志 2013；49(5):385-388

3 Mathews PM,Ramulu PY,Friedman DS,etal.Evaluation of ocular surface disease in patients withglaucoma.Ophthalmology2013；120(11):2241-2248

4 吳娜,張蕊. 青光眼合并白內障患者聯(lián)合手術后眼表淚膜變化臨床觀察.山東醫(yī)藥 2014；54(2):75-77

5 Lee SY, Wong TT, Chua J. Effect of chronic anti-glaucoma medications and trabeculectomy on tear osmolarity.Eye2013；27(10):1142-1150

6 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識(2013年).中華眼科雜志 2013；49(1):73-75

7 Lopez EF,Karaca EE,Ekici F,etal.Symptoms reported by patients with varying stages of glaucoma: Review of 401 cases.CanJOphthalmol2014；49(5):420-425

8 Neves Mendes CR, Hida RY, Kasahara N. Ocular surface changes in eyes with glaucoma filtering blebs.CurrEyeRes2012；37(4):309-311

9 Oh T, Jung Y, Chang D,etal. Changes in the tear film and ocular surface after cataract surgery.JpnJOphthalmol2012；56(2):113-118

10 Khanal S, Tomlinson A, Esakowitz L,etal. Changes in corneal sensitivity and tear physiology after phacoemulsification.OphthalmicPhysiolOpt2008；28(2):127-134

11 Sitompul R, Sancoyo GS, Hutauruk JA,etal. Sensitivity change in cornea and tear layer due to incision difference on cataract surgery with either manual small-incision cataract surgery or phacoemulsification.Cornea2008；27(Suppl 1):S13-18

12 Baudouin C. Ocular surface and external filtration surgery: mutual relationships.DevOphthalmol2012;50(4): 64-78

14 Batra R, Tailor R, Mohamed S. Ocular surface disease exacerbated glaucoma: optimizing the ocular surface improves intraocular pressure control.JGlaucoma2014；23(1):56-60

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.27

收稿日期：2015-12-29 修回日期： 2016-03-17

通訊作者：宋愈，主任醫(yī)師，研究方向：青光眼、白內障、眼底病.songyu5538185@sina.cn

作者簡介：蔣磊，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：青光眼、白內障、眼表疾病。

目的：探討兩種術式對原發(fā)性閉角型青光眼患者眼表的影響。

方法：選擇合并白內障的原發(fā)性閉角型青光眼患者60例60眼，隨機分成A、B兩組，各30例30眼，A組行小梁切除聯(lián)合白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術，B組行小梁切除術，比較兩組患者術前1d和術后1wk，1、3mo的非接觸性首次淚膜破裂時間(NIKf-BUT)、淚液分泌試驗(SⅠt)和角結膜麗絲胺綠染色評分。

結果：(1)NIKf-BUT：兩組患者術后和術前相比均縮短，差異有顯著統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；A組與B組相比，術后1wk、1mo和3mo時，A組的NIKf-BUT(2.78±1.44、3.72±0.94、5.95±0.81s)明顯短于B組(4.54±1.68、5.14±1.01、8.34±1.15s)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.341、