翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的效果

吳慶偉+吳志群+林樹(shù)燕

[摘要]目的 觀察翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的效果。方法 選取2016年4月～2017年1月在我院進(jìn)行治療的翼狀胬肉患者50例，共81眼，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組40眼，行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，對(duì)照組41眼，行單純翼狀胬肉切除術(shù)。比較兩組的療效。結(jié)果 兩組術(shù)后1、3個(gè)月的淚膜破裂時(shí)間（BUT）與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后5 d的BUT較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后5 d的BUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1、3個(gè)月的高階像差測(cè)量（t-HOA）較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的t-HOA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的Ⅲ～Ⅳ級(jí)比例低于對(duì)照組（5.0% vs. 21.9%）（P<0.05）。結(jié)論 翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的療效可靠，有助于提高視覺(jué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉切除術(shù)；角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)；眼表；翼狀胬肉

[中圖分類號(hào)] R777.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0028-03

[Abstract]Objective To observe the effect of pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation surgery treating pterygium.Methods 50 patients with pterygium treated in our hospital from April 2016 to January 2017 were selected including 81 eyes.They were divided into two groups by random number table method，and the observation group including 40 eyes and they were treated with simple pterygium excision combined with conjunctival autograft with limbal stem cells surgery while the control group including 41 eyes，and they were treated with simple pterygium excision.The efficacy between the two groups were compared.Results The BUT in after 1 and 3 months operation in the two groups had no statistically difference compared with before operation （P<0.05）.The BUT in the control group was shorter than that before operation after 5 days operation，and there was a statistically difference （P<0.05）.After 5 days operation，the BUT between the two groups had a significant difference （P<0.05）.The t-HOA after 1，3 months operation were significantly lower than that before operation （P<0.05）.The proportion of Ⅲ-Ⅳ grade of the observation group was lower than that of the control group （5.0% vs. 21.9%）（P<0.05）.Conclusion Simple pterygium excision combined with limbal autograft conjunctival flap transplantation operation has a reliable effect，and it helps to improve the visual quality.

[Key words]Pterygium excision；Limbal stem cell transplantation surgery；Ocular surface；Pterygium

傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除術(shù)由于術(shù)后復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致手術(shù)效果并不滿意，臨床醫(yī)師不得不考慮術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物以降低疾病術(shù)后復(fù)發(fā)率[1-2]。但是研究發(fā)現(xiàn)，即使在術(shù)后應(yīng)用激素類等藥物治療，患者復(fù)發(fā)率扔很高，可高達(dá)9.5%～30%[3]。角膜緣移植術(shù)是指將自體健側(cè)角膜緣結(jié)膜片移植到患處的角膜受損區(qū)域，從根本上修復(fù)病變部位，可減少病變復(fù)發(fā)。為進(jìn)一步了解角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)對(duì)患者的影響[4]。本研究探討翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2017年1月在我院進(jìn)行治療的翼狀胬肉患者50例，其中男22例，女28例，年齡40～68歲，平均（60.24±5.17）歲。50人共檢查出81只眼，單眼19例，雙眼31例，左眼42只，右眼39只。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組共40眼，男12例，女14例，年齡40～66歲，平均（58.6±4.8）歲；對(duì)照組共41眼，男10例，女14例，年齡41～68歲，平均（60.1±5.1）歲。兩組的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診，符合翼狀胬肉診斷；②翼狀胬肉位于鼻側(cè)，且侵入角鞏膜緣2～4 mm；③患者屈光間質(zhì)清晰；④臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)眼部炎癥患者；②存在角膜瘢痕或者錐形角膜患者；③各種原因不能配合研究者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法

觀察組行單純翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)，對(duì)照組行單純翼狀胬肉切除術(shù)。具體內(nèi)容如下。①翼狀胬肉切除術(shù)：充分暴露病變部位眼球，并采用開(kāi)瞼器固定。將翼狀胬肉頸部沿上下緣切斷，顯微鏡下將胬肉頭部進(jìn)行鈍性分析。對(duì)角膜創(chuàng)面的角膜小絲殘留進(jìn)行刮除，在分離過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意要分離徹底，避免遺留病變組織。然后將球結(jié)膜下的胬肉進(jìn)行分離，然后進(jìn)行燒灼止血，清理鞏膜，采用8-0可吸收線縫合結(jié)膜固定于角膜緣外3 mm淺層鞏膜上。②自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)：結(jié)膜移植片選取眼正中偏顳側(cè)方向取等面積鞏膜組織，并保證該鞏膜連帶1 mm角膜緣板層。將移植片的角膜緣與病變切緣緊密對(duì)合，采用8-0可吸收線將移植片固定于病變部位鞏膜。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)前后淚膜破裂時(shí)間（BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌測(cè)定SⅠt、高階像差測(cè)量t-HOA及術(shù)后療效情況。

BUT<5 s，提示患者存在干眼可能；5～10 s認(rèn)為淚膜不穩(wěn)定；>10 s認(rèn)為淚膜功能穩(wěn)定。SⅠt<5 mm/5 min提示干眼；5～10 mm/5 min提示淚液分泌不足；>10～15 mm/5 min為正常。t-HOA采用KR-1W型波前像差儀測(cè)量，進(jìn)行3次測(cè)量取平均值。

1.4療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：移植區(qū)域結(jié)膜組織恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)：移植區(qū)見(jiàn)新生血管，但無(wú)纖維增生；Ⅲ級(jí)：移植區(qū)發(fā)現(xiàn)纖維增生，未突入角膜緣，提示胬肉存在潛在復(fù)發(fā)可能；Ⅳ級(jí)：患者新生的血管以及組織已經(jīng)突破角膜緣，提示胬肉復(fù)發(fā)[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用方差分析，術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，兩組比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前術(shù)后BUT的比較

兩組術(shù)后1、3個(gè)月的BUT長(zhǎng)于術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后5 d的BUT較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后5 d的BUT顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)前術(shù)后SⅠt的比較

兩組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的SⅠt比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后角膜前表面3～6階t-HOA的比較

兩組術(shù)后1、3個(gè)月的t-HOA顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)的t-HOA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后療效的比較

觀察組術(shù)后Ⅲ～Ⅳ級(jí)比例低于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

3討論

翼狀胬肉好發(fā)于患者的鼻側(cè)眼瞼處，病理基礎(chǔ)為增生的纖維血管組織。此種疾病的治療手段包括內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療，手術(shù)治療由于能夠徹底地去除翼狀胬肉，故成為臨床主要的治療方式[6-7]。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)將帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植到切除位置，能有效防止術(shù)后切口作為結(jié)膜上皮下組織以及血管向切除部位生長(zhǎng)，減少胬肉復(fù)發(fā)[8-9]。

淚膜的健康狀態(tài)直接影響眼表功能[10-11]，因此本研究對(duì)翼狀胬肉治療術(shù)后評(píng)估主要設(shè)計(jì)以淚膜為主，包括淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)以及3～6階總高階像差。本研究顯示兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月的BUT明顯長(zhǎng)于術(shù)前，說(shuō)明兩種方式均有改善淚膜功能的作用，但是在后2周內(nèi)手術(shù)改善效果并不明顯，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致淚膜功能異常有關(guān)，且在術(shù)后1個(gè)月后，兩種手術(shù)方式的BUT基本處于穩(wěn)定。另外，觀察組和對(duì)照組術(shù)后BUT變化不同之處在于，對(duì)照組在術(shù)后有一個(gè)明顯下降的過(guò)程，而觀察組則是平穩(wěn)上升，原因可能是由于對(duì)照組應(yīng)用胬肉切除術(shù)，手術(shù)刺激會(huì)損傷眼球表面上皮細(xì)胞，導(dǎo)致相關(guān)黏液蛋白合成和分泌減少[12-13]，而觀察組由于加用了角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后在手術(shù)部位有大量移植的活性干細(xì)胞，可以分化為眼球表面上皮細(xì)胞，包括角膜緣及結(jié)膜杯狀細(xì)胞，從而改善和修復(fù)眼表功能，且角膜移植后，角膜緣干細(xì)胞分化增殖能力強(qiáng)，能夠顯著抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而抑制新生血管及纖維組織的形成，減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果中，觀察組的Ⅲ～Ⅳ級(jí)比例低于對(duì)照組，印證了上述機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前術(shù)后的SIt差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均不會(huì)影響基礎(chǔ)淚液的分泌。角膜高階像差反映視網(wǎng)膜成像，其中3階像反映眼睛的不對(duì)稱屈光特性，4階像反映球差，像差階數(shù)越高，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響越大[14-15]。本研究提示兩種手術(shù)方式對(duì)患者的t-HOA均有一定的影響，表現(xiàn)在隨著時(shí)間延長(zhǎng)，t-HOA趨于降低，并在1個(gè)月后與術(shù)前有明顯差異，表明兩種手術(shù)術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量均有明顯提高，但兩組對(duì)比并無(wú)明顯差異，說(shuō)明角膜緣干細(xì)胞移植在提高患者視覺(jué)質(zhì)量方面，并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的療效可靠，有助于提高視覺(jué)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：許俊琴）