醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理中的應(yīng)用

王東萍+楊志華+邱春霞

[摘要]目的 探究醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）在預(yù)防老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）管理中的應(yīng)用。方法 選取2016年4月～2017年6月我院住院留置導(dǎo)尿管患者182例，將患者分為HFMEA管理組（觀察組）和傳統(tǒng)方法經(jīng)驗護理組（對照組），每組91例。對照組采用常規(guī)留置導(dǎo)尿管護理模式，觀察組采用HFMEA模式，對比兩組患者高風(fēng)險系數(shù)值（RPN）及CAUTI發(fā)生率、護理滿意度評分。結(jié)果 觀察組患者RPN值均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者CAUTI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與對照組相比，觀察組患者出院后對護理滿意度評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HFMEA應(yīng)用于老年患者CAUTI管理中，能夠降低CAUTI發(fā)生率提高護理滿意度。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；留置導(dǎo)尿管；感染發(fā)生率；風(fēng)險指數(shù)

[中圖分類號] R472.9+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0124-04

[Abstract]Objective To explore the application of hospital failure mode and effect analysis（HFMEA）in the prevention of catheter associated urinary tract infection（CAUTI）in elderly patients.Methods 182 cases of indwelling catheter from April 2016 to June 2017 in our hospital were selected and divided into HFMEA management group （observation group） and traditional nursing group（control group），91 cases in each group，routine indwelling catheter nursing mode was used in the control group，HFMEA model was used in observation group.The high risk factor（RPN） value and the incidence of CAUTI，nursing satisfaction score were compared between two groups of patients.Results Compared with the control group，the RPN values of the patients in the observation group were all reduced，CAUTI in the observation group was lower，the nursing satisfaction scores were higher than those in the control group after observation group patients discharge，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion HFMEA of medical treatment can reduce CAUTI and improve the nursing satisfaction in the management of urinary catheter associated CAUTI in elderly patients.

[Key words]Hospital failure mode and effect analysis；Indwelling catheter；Infection rate；Risk index

留置導(dǎo)尿管是臨床上用于患者排尿困難、引流尿液的護理操作，但此項操作易引起腔內(nèi)、腔外尿路感染[1]。據(jù)統(tǒng)計尿路感染的發(fā)生率較高，僅次于呼吸道感染，大部分由于導(dǎo)尿管留置引發(fā)[2]。導(dǎo)尿管留置引起的感染為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生很大的影響，分析和確認尿路感染的危險因素并采取有效的護理對策是該問題的關(guān)鍵[3]。醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析（hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種評估系統(tǒng)流程法，通過分析根本原因及進行流程改進，以減少缺陷發(fā)生[4]。本研究將HFMEA應(yīng)用于老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2017年6月我院住院留置導(dǎo)尿管的患者182例，其中男98例，女84例，年齡46～79歲，平均（52.49±17.33）歲，患者留置導(dǎo)尿管時間平均（3.86±0.47） d，將患者分為HFMEA管理組91例（觀察組）和傳統(tǒng)方法經(jīng)驗型護理組91例（對照組），兩組患者在性別、年齡、留置導(dǎo)尿管時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標準：①符合尿路感染診斷標準留置導(dǎo)尿管超過72 h者；②愿意參與并能積極配合研究者。排除標準：①住院前患有泌尿系統(tǒng)疾病和全身感染者；②不愿意參與研究患者。

1.2方法

對照組患者進行留置導(dǎo)尿管常規(guī)護理：①確保病房整潔，維持舒適的病房環(huán)境，病房內(nèi)溫度以及濕度適宜；②觀察患者臨床表現(xiàn)，對患者進行心理輔導(dǎo)解除患者內(nèi)心的顧慮，維持良好的護患關(guān)系，向患者講解留置導(dǎo)尿管護理作用以及注意事項；③針對患者的病情與身體狀況選取合適的尿管；④常用溫水清洗會陰部，輔導(dǎo)患者練習(xí)膀胱收縮以加快恢復(fù)排尿功能。觀察組采用HFMEA模式進行術(shù)后預(yù)防留置導(dǎo)尿管護理，具體方法如下。

1.2.1組建HFMEA團隊 由與本研究相關(guān)的專業(yè)人員組成，包括醫(yī)院護理安全負責(zé)人、醫(yī)院感然科負責(zé)人及科室專職人員、臨床醫(yī)護人員，團隊內(nèi)各成員熟悉導(dǎo)尿管置入及維護流程；接受HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)能夠完全理解并掌握研究方法；能夠明確研究的任務(wù)且積極參與。

1.2.2繪制導(dǎo)尿管維護流程圖 先將維護過程按照流程圖的形式逐一展開，經(jīng)團隊成員反復(fù)討論并確認所列出的流程步驟能正確地描述維護過程，最終將維護流程定義為3個階段（置管前、置管中、置管后），4個流程（評估、置管、持續(xù)關(guān)注和導(dǎo)管維護、管理和監(jiān)控），在置管前對患者病情、導(dǎo)尿管選擇及家庭環(huán)境因素進行評估；進行置管操作時嚴格規(guī)范手衛(wèi)生，采用無菌技術(shù)和無菌器械導(dǎo)尿；置管后對監(jiān)測指標進行統(tǒng)計，分析不良事件出現(xiàn)原因以及向家屬講解置管后的注意事項。

1.2.3 CAUTI因素分析 經(jīng)過團隊內(nèi)成員討論，對流程步驟及子流程進行分析，列出目前導(dǎo)管維護流程中的每個步驟潛在失效模式即所有可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的因素，分析潛在的失效結(jié)果，由團隊內(nèi)各科室負責(zé)人進行HFMEA風(fēng)險指數(shù)評分，HFMEA風(fēng)險指數(shù)（risk priority number，RPN）=嚴重度（S）×失效概率（O），嚴重度分類依據(jù)極嚴重、嚴重、中度、輕度四個等級，評分為4、3、2、1分，失效概率是某一特定失效模式發(fā)生的可能性，失效概率分類為經(jīng)常、偶爾、不常、罕見個等級，評分為4、3、2、1分。將風(fēng)險指數(shù)從高到底進行排列，值越高，表明發(fā)生CAUTI的概率越大，針對此及時采取相應(yīng)措施進行改善（表1）。

1.2.4評定結(jié)果和改善措施 經(jīng)分析，患者發(fā)生CAUTI需改善的高風(fēng)險因子分別為醫(yī)護人員對手衛(wèi)生未落實、導(dǎo)尿管型號不匹配、未在無菌環(huán)境下操作、醫(yī)護人員操作不熟練，導(dǎo)尿管留置時間超過3 d，未指導(dǎo)患者進行膀胱訓(xùn)練（表2）。

1.3觀察指標

比較組患者高風(fēng)險因子RPN值及CAUTI發(fā)生率，由HFMEA團隊設(shè)計護理滿意度問卷，在患者出院時進行評分，總分0～100，分數(shù)越高，滿意度越高。

1.4評定標準

尿路感染診斷標準[5]：男性尿檢白細胞數(shù)目超過5個或在高倍視野下女性白細胞數(shù)目超過10個，有尿路感染癥狀；經(jīng)中段尿細菌定量培養(yǎng)后菌落數(shù)密度≥105/ml。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者RPN值比較

與對照組相比，觀察組患者采用HFMEA模式預(yù)防后RPN值均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.2兩組患者術(shù)后感染率發(fā)生情況的比較

觀察組患者CAUTI發(fā)生率（48.35%）低于對照組（28.57%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者護理滿意度評分比較

觀察組患者出院時護理滿意度[（92.48±17.61）分]高于對照組[（85.27±25.34）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

CAUTI是留置導(dǎo)尿管患者常見的風(fēng)險之一，患者在感染后表現(xiàn)為排尿障礙、外陰不適等，影響了日常生活，延緩恢復(fù)效果[6-7]。美國感染病學(xué)會曾頒布預(yù)防導(dǎo)尿管臨床實踐指南，醫(yī)院管理者要求護理人員按照實踐指南進行操作，但由于護理人員依從性較低，受個人習(xí)慣影響使護理效果受到影響[8-9]。HFMEA來源于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA），通過系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險因素，運用根本原因分析法找出風(fēng)險因素發(fā)生的根本原因，從而制定出針對性的改進措施并執(zhí)行，提高患者的醫(yī)療護理安全[10-11]。據(jù)報道將HFMEA應(yīng)用于降低化療處方錯誤結(jié)果顯示處方應(yīng)用錯誤率由3.34%降至0.40%[12]。本研究將HFMEA管理模式運用于導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染的預(yù)防與控制，對導(dǎo)尿管的使用進行流程優(yōu)化和風(fēng)險控制，通過強化護理人員認知規(guī)范其行為，從而達到從根本上預(yù)防CAUTI發(fā)生的風(fēng)險。

據(jù)調(diào)查顯示，在醫(yī)院感染發(fā)生中經(jīng)手傳播細菌導(dǎo)致感染占30%，表明加強手衛(wèi)生，能夠有效降低感染發(fā)生[13]。本研究通過對失效模式進行HFMEA風(fēng)險指數(shù)RPN評分，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生RPN值最高。因此應(yīng)加強對護理人員無菌意識的培養(yǎng)，在接觸患者尿液引流前后嚴格對手進行消毒，在患者床尾掛消毒液，衛(wèi)生間及洗手池旁放置消毒液或消毒紙巾并貼相關(guān)標識時刻提醒。此外感染科室和其他科室負責(zé)人加強對醫(yī)護人員的監(jiān)督，同時也提高家庭陪護人員手衛(wèi)生的依從性，對依從性高的護理人員給予一定的表揚[14-15]。本研究分析結(jié)果顯示導(dǎo)尿管型號與患者不匹配是CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險因素之一，若選擇導(dǎo)尿管不適合患者如尿管過細則會使尿液從尿管周圍漏出，造成會陰部細菌滋生，尿管過粗易損傷尿道黏膜使尿道出血[16]，因此應(yīng)考慮患者性別、年齡、病情來選擇匹配的導(dǎo)尿管，女性一般為F16～18，男性一般為F12～14[17-18]。有研究表明導(dǎo)尿管置留時間超過3 d，則尿路感染發(fā)生率為31%，超過5 d感染率為74%[19]，因此從患者尿管留置的第2天護理人員應(yīng)對患者病情進行評估，填寫評估單提醒醫(yī)師患者尿管留置是否需要及時拔管。此外本研究顯示護理人員未在無菌環(huán)境下進行操作也是CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險因素之一，因此應(yīng)對護理人員加強無菌置管訓(xùn)練，掌握無菌插管的正確操作，并培養(yǎng)其無菌意識，操作時嚴格執(zhí)行無菌原則，防止細菌進入尿管發(fā)生逆行感染，另外，在操作過程中要更換導(dǎo)尿管進行重插時動作要輕柔，以免損傷尿道[20]。

HFMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險程序的前瞻性管理模式，本身存在一定局限性，在失效模式和風(fēng)險指數(shù)的評估方面，大部分依賴于專家或個人經(jīng)驗及看法，因此其客觀性較遜色，在后續(xù)工作實踐中應(yīng)將相關(guān)理論及目標決策方法應(yīng)用于HFMEA模式中，以提高其可靠性。

綜上所述，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于老年患者CAUTI管理中，能夠降低CAUTI發(fā)生率，提高患者滿意度，對其生活質(zhì)量以及遠期效果還有待數(shù)量多、質(zhì)量高的樣本中進一步驗證。

[參考文獻]

[1]趙惠榮，鄭秀芬，王秀艷，等.老年住院患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的調(diào)查[J].中國感染控制雜志，2014，3（7）：434-435.

[2]張道麗，張麗萍，楊越，等.失效模式和效應(yīng)分析在護理管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（8）：79-80.

[3]徐華，孫建，顧安曼，等.中國導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制工作的調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志，2016，15（9）：184-186.

[4]歸純漪，孫梅.失效模式與效應(yīng)分析在我國手術(shù)室護理風(fēng)險管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生資源，2016，16（1）：30-34.

[5]鄒鶴娟，李光輝.成人導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療—2009年美國感染病學(xué)會國際臨床實踐指南[J].中國感染與化療雜志，2010，10（5）：321-324.

[6]田河，宋靜，邸彥橙，等.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險因素分析[J].中國公共衛(wèi)生，2016，32（3）：373-374.

[7]徐光琴，彭澤萍，杜迎春，等.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測及分析[J].中國感染控制雜志，2016，15（7）：495-497.

[8]Souweine B，Lautrette A，Gruson D，et al.Ethanol lock and risk of hemodialysis catheter infection in critically ill patients. A randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，191（9）：1024-1032.

[9]Chong C，Kim HS，Suh DH，et al.Risk factors for urinary retention after vaginal hysterectomy for pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol Sci，2016，59（2）：137-143.

[10]張悅，夏玲，譚思源，等.基于失效模式與效應(yīng)分析管理模式構(gòu)建導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染干預(yù)策略的研究[J].中國實用護理雜志，2014，30（12）：36-39.

[11]王建軍，范樹元，陳鍵，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士，2016，（5）：144-147.

[12]張翠云，閆俊輝，劉新媚，等.重癥監(jiān)護患者留置尿管相關(guān)性尿路感染目標管理的效果分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，49（17）：68-71.

[13]王淑花.失效模式與效應(yīng)分析在控制PICC相關(guān)性導(dǎo)管感染中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（5）：59-62.

[14]Shang J，Larson E，Liu J，et al. Infection in home health care： results from national Outcome and Assessment Information Set data[J].Am J Infect Control，2015，43（5）：454-459.

[15]程曉玲，黃宏耀，程偉，等.神經(jīng)內(nèi)科患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染病原菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（22）：5597-5598.

[16]李洋，杜蕾，張立超，等.FMEA法在醫(yī)療風(fēng)險管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（9）：36-37.

[17]王效雷，丁兆霞，婁瑞，等.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[J].中華護理雜志，2015，50（8）：1000-1003.

[18]Mcmaster J，Booth MG，Smith A，et al.Meticillin-resistant Staphylococcus aureus，in the intensive care unit：its effect on outcome and risk factors for acquisition[J].J Hosp Infect，2015，90（4）：327-332.

[19]談宜斌，金學(xué)蘭，李源，等.重癥監(jiān)護病房導(dǎo)管相關(guān)性感染目標性監(jiān)測[J].中國消毒學(xué)雜志，2014，31（12）：1326-1328.

[20]Heinink TP，Baker BG，Yates VF，et al.The effect of anaesthetist grade and frequency of insertion on epidural failure： a service evaluation in a United Kingdom teaching hospital[J].BMC Anesthesiol，2015，15（1）：1-7.

（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：崔建中）