顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中載瘤動脈臨時(shí)阻斷對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響

張王成　黃書嵐

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科　武漢　430060

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顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中載瘤動脈臨時(shí)阻斷對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響

張王成黃書嵐△

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430060

【摘要】目的研究顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用載瘤動脈臨時(shí)阻斷的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因，針對性探討如何安全進(jìn)行載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)。方法臨床納入120例2009-01—2015-01于我院行暫時(shí)性載瘤動脈阻斷技術(shù)患者為研究對象，對臨床資料進(jìn)行回顧性分析。通過查閱文獻(xiàn)確定載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)術(shù)后可能造成腦缺血的相關(guān)因素，包括年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻斷時(shí)間、動脈硬化斑塊、動脈瘤夾的個(gè)數(shù)、瘤體體積等。對其進(jìn)行單因素分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再次進(jìn)行逐步篩選多因素回歸分析，最終篩選出應(yīng)用臨時(shí)阻斷技術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦缺血的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)果120例患者中17例術(shù)后出現(xiàn)腦缺血，發(fā)生率14.2%。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、阻斷時(shí)間、阻斷方式、阻斷次數(shù)以及動脈硬化斑塊對術(shù)后發(fā)生腦缺血存在較大影響(P<0.05)。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素再次進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡和阻斷時(shí)間入選方程，可作為術(shù)后發(fā)生腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)果在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用載瘤動脈臨床阻斷術(shù)，有利于降低術(shù)中瘤體破裂的發(fā)生率。年齡和阻斷時(shí)間是造成術(shù)后腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)盡可能地縮短載瘤動脈阻斷時(shí)間，對于老年患者進(jìn)行全面檢查和調(diào)整后進(jìn)行手術(shù)，以降低術(shù)后腦缺血發(fā)生的可能性。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；動脈臨時(shí)阻斷；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突出，是顱內(nèi)血管病變中常見危險(xiǎn)性極高的疾病，是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的因素之一，最大危險(xiǎn)為破裂出血，目前最有效的治療方法為手術(shù)治療[1]。但術(shù)中易發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤過早破裂的現(xiàn)象，導(dǎo)致大量出血，引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至發(fā)生失血性休克，對患者生命造成威脅。近些年來，有學(xué)者通過對載瘤動脈臨時(shí)阻斷防止瘤體破裂出血，并成功進(jìn)行手術(shù)。此后對于顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中實(shí)施臨時(shí)載體動脈阻斷技術(shù)成為熱門話題并廣泛運(yùn)用于臨床治療中。載體動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)不僅可降低動脈瘤內(nèi)壓力，還有利于對動脈瘤進(jìn)行分離與夾閉，確保手術(shù)的順利進(jìn)行[2]。但隨著專家學(xué)者們越來越多地深入研究發(fā)現(xiàn)，臨時(shí)阻斷載瘤動脈易引起室腦缺血和腦梗死的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道術(shù)后腦缺血的發(fā)生率5.2%～22.4%。本研究通過對120例在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009-01—2015-01于我院行暫時(shí)性載瘤動脈阻斷技術(shù)的120例患者為研究對象，男69例，女51例；年齡20～62歲，平均(48.23±7.32)歲。臨床表現(xiàn)：以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀者89例，腦內(nèi)血腫12例，頭痛伴腦神經(jīng)損傷9例，動眼神經(jīng)麻痹6例，頭痛、頸強(qiáng)直4例。術(shù)前Hunt-Hess臨床分級情況：Ⅰ級3例，Ⅱ級51例，Ⅲ級43例，Ⅳ級19例，Ⅴ級4例。

1.2手術(shù)方法采用氣管插管下全身麻醉行開顱顯微手術(shù)動脈瘤夾閉。所有手術(shù)均在顯微鏡下操作，根據(jù)動脈瘤位置與體積選擇不同的入路，如翼點(diǎn)入路、枕下入路、縱裂入路等。開顱或應(yīng)用臨時(shí)阻斷前給予甘露醇1～2 g/kg靜滴，使用臨時(shí)動脈阻斷夾臨時(shí)阻斷夾閉載瘤動脈，動脈瘤處理完成后，解除臨時(shí)阻斷夾，同時(shí)將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液或血腫盡量沖洗干凈，關(guān)顱。

1.3研究方法查閱文獻(xiàn)，確定可能與術(shù)后發(fā)生腦缺血相關(guān)因素，包括年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻斷時(shí)間、動脈硬化斑塊、動脈瘤夾的個(gè)數(shù)、瘤體體積等，首先對其進(jìn)行單因素分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再次進(jìn)行逐步篩選多因素回歸分析，最終篩選出應(yīng)用臨時(shí)阻斷技術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦缺血的主要危險(xiǎn)因素。

2結(jié)果

2.1手術(shù)基本情況120例患者中應(yīng)用臨時(shí)阻斷技術(shù)治療動脈瘤122個(gè)。2例對不同部位的2個(gè)動脈瘤分別應(yīng)用臨時(shí)阻斷技術(shù)。阻斷次數(shù)1～3次，共臨時(shí)阻斷163次。動脈瘤阻斷時(shí)間1～45 min，平均(9.23±3.21)min。120例患者術(shù)后出現(xiàn)腦缺血17例，發(fā)生率14.2%。

2.2造成腦缺血發(fā)生的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，年齡、阻斷時(shí)間、阻斷方式、阻斷次數(shù)以及動脈硬化斑塊對術(shù)后發(fā)生腦缺血存在較大影響(P<0.05)。見表1。

2.3多因素回歸分析將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素再次進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡和阻斷時(shí)間入選方程(P<0.05)，可作為術(shù)后發(fā)生腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1　腦缺血發(fā)生的單因素分析

表2　多因素回歸分析結(jié)果

3討論

顱內(nèi)動脈瘤即腦動脈內(nèi)腔出現(xiàn)局限性異常致使動脈壁瘤狀突出，大多由于腦動脈壁先天性局部缺失或腔內(nèi)壓力過高從而引發(fā)囊性突出，亦是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。引發(fā)該疾病的主要原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：動脈硬化、創(chuàng)傷或感染、先天性因素；此外，腫瘤、顱內(nèi)血管發(fā)育異常等原因也會引發(fā)該疾病[4]。顱內(nèi)動脈瘤患者臨床多表現(xiàn)為動脈瘤破裂出血，引發(fā)頻繁嘔吐、體溫升高、大汗淋漓及凱爾尼格征陽性，部分患者會出現(xiàn)意識不清甚至昏迷；局灶癥狀，如輕微偏頭痛、動眼神經(jīng)麻痹等，有些患者還會出現(xiàn)偏癱、運(yùn)動失語以及視力視野障礙。臨床治療主要分為三種形式，分別為顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療、顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療以及特殊類型動脈瘤治療。顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療主要目的是防止動脈瘤再出血，減少動脈痙攣的發(fā)生，適用于對手術(shù)不耐受、診斷不明確以及拒絕手術(shù)的患者。巨型動脈瘤部分患者只能進(jìn)行保守治療，多發(fā)性動脈瘤患者，如動脈瘤距離較遠(yuǎn)，需分期進(jìn)行治療。目前臨床上對于顱內(nèi)動脈瘤最有效的治療手段仍是手術(shù)治療。顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中，動脈瘤發(fā)生過早破裂的幾率15%～53%，病死率和致殘率高達(dá)30%以上[5]。而術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂患者的病死率和致殘率是未發(fā)生破裂者的3倍[6]?？梢娛中g(shù)中如何預(yù)防動脈瘤破裂成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。近些年來隨著載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)的出現(xiàn)，不僅降低了術(shù)中動脈瘤發(fā)生破裂的幾率，也有效降低了動脈瘤內(nèi)壓力，利于瘤體的分離與瘤頸夾閉，同時(shí)有助于清除瘤頸部位的鈣化及粥樣硬化斑塊，以及降低術(shù)后動脈瘤的殘留率等[7]。因此，大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)陲B內(nèi)動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)。但也有學(xué)者表示，臨時(shí)阻斷載瘤動脈技術(shù)術(shù)后容易引起腦缺血和腦梗死。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道其發(fā)生率5.2%～22.4%。本研究120例患者中17例術(shù)后出現(xiàn)腦缺血，發(fā)生率14.2%，與相關(guān)報(bào)道一致[9]。

由于顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)使用載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)可很好降低其破裂的幾率，仍被很多學(xué)者所熱捧，所以，近些年出現(xiàn)大量針對可能導(dǎo)致載瘤動脈阻斷術(shù)后的腦缺血形成原因的研究。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)造成腦缺血及腦梗死的影響因素包括年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻斷時(shí)間、動脈硬化斑塊、動脈瘤夾的個(gè)數(shù)、瘤體體積等。本文對以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，年齡、阻斷時(shí)間、阻斷方式、阻斷次數(shù)以及動脈硬化斑塊對術(shù)后發(fā)生腦缺血存在較大影響(P<0.05)。與目前國內(nèi)外學(xué)者研究相符。

為進(jìn)一步探討臨時(shí)阻斷后腦缺血的獨(dú)立因素，本文將上述因素再次進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡和阻斷時(shí)間入選方程(P<0.05)，說明年齡和阻斷時(shí)間可作為術(shù)后發(fā)生腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外多位學(xué)者[10]就患者年齡與預(yù)后效果的影響有不同觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為，年齡對預(yù)后效果無影響，其對年輕組患者及年長組患者分別進(jìn)行跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示治療效果相近；但Kawaguchi等[11]將顱內(nèi)動脈瘤患者分為高齡組與青年組，研究發(fā)現(xiàn)，高齡組患者實(shí)行載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)后更易發(fā)生腦缺血和腦梗死癥狀。研究提示，隨著年齡的增加，全身各臟器功能退行性病變程度加重，尤其腦血管系統(tǒng)，高齡患者普遍存在動脈硬化現(xiàn)象，因此對動脈阻斷后發(fā)生的腦缺血更加敏感，動脈阻斷后建立側(cè)支循環(huán)的能力也較差，從而降低了對局部組織缺血的耐受力，年紀(jì)較大患者并發(fā)高血壓、糖尿病、心肺功能障礙等基礎(chǔ)性疾病的幾率較大，因此手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率較大；同時(shí)研究指出，年齡較大患者動脈瘤頸部位出現(xiàn)粥樣硬化斑塊幾率較高，增加夾閉動脈瘤是發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性。且老年患者由于血管條件差，大多數(shù)血管出現(xiàn)動脈硬化使血管形變能力下降，載瘤動脈阻斷后腦血管側(cè)支循環(huán)對缺血耐受性低于青年患者，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)腦缺血等并發(fā)癥。本次研究表明，60歲以上患者預(yù)后效果不如60歲以下患者，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道結(jié)果一致。因此，臨床工作中，對于高齡患者，應(yīng)在術(shù)前對其進(jìn)行全面檢查，最大限度地調(diào)整患者身體功能，增強(qiáng)其對腦缺血的耐受力，降低術(shù)后腦缺血的發(fā)生幾率。目前，人們對于動脈阻斷時(shí)間的安全時(shí)限仍看法不一。賀建雄等[13]研究發(fā)現(xiàn)，由于腦部的特殊生理結(jié)構(gòu)，阻斷的時(shí)間對于患者術(shù)后腦缺血也有一定影響。其認(rèn)為大腦動脈阻斷的安全時(shí)限在20 min內(nèi)，超過20 min后，大腦會由于供血不足而導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。鄧謐[14]研究也表明，阻斷大腦中動脈時(shí)，阻斷時(shí)限為10 min，對患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸無明顯影響。此外，也有學(xué)者認(rèn)為[15]，在阻斷血管后，時(shí)間越久，開放血管時(shí)血液再灌注的壓力越大，越易導(dǎo)致血管損傷。還有報(bào)道稱臨時(shí)阻斷的時(shí)間對術(shù)后轉(zhuǎn)歸并無顯著相關(guān)性[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，載瘤動脈臨時(shí)阻斷20 min內(nèi)的患者術(shù)后腦缺血發(fā)生率明顯低于載瘤動脈臨時(shí)阻斷超過20 min的患者，與上述研究一致。而對于稱臨時(shí)阻斷時(shí)間對術(shù)后轉(zhuǎn)歸無影響的報(bào)道，究其原因或許在于腦血管的解剖及側(cè)支循環(huán)存在較大的個(gè)體差異，因此，不同個(gè)體在動脈阻斷血流后的安全時(shí)限間也存在較大差異，故出現(xiàn)關(guān)于血管阻斷時(shí)間的安全時(shí)限“百家爭鳴”的現(xiàn)象。但理論上講，動脈阻斷的時(shí)間越短，對局部腦組織造成的影響越小，術(shù)后發(fā)生腦缺血的幾率越低。

術(shù)前應(yīng)行腦血管造影檢查，仔細(xì)研究檢查結(jié)果，了解動脈瘤的部位、大小及方向，制定周密的手術(shù)方案。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)則考慮應(yīng)用載瘤動脈臨時(shí)阻斷技術(shù)：(1)全腦血管造影提示動脈瘤已出現(xiàn)糜爛或已形成子囊者；(2)動脈瘤頂指向術(shù)者，術(shù)者需在未掌握動脈瘤頸的情況對動脈瘤進(jìn)行解剖分離，此時(shí)極易造成瘤頂部出血；(3)瘤體巨大，手術(shù)中早期無法有效暴露動脈瘤頸者；(4)瘤內(nèi)血流速度快或瘤頸較寬者。同時(shí)術(shù)中需進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，及時(shí)判斷腦缺血的發(fā)生，以終止阻斷并給予有效處理，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用載瘤動脈臨床阻斷術(shù)，有利于降低術(shù)中瘤體破裂的發(fā)生率。年齡和阻斷時(shí)間是造成術(shù)后腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)盡可能縮短載瘤動脈阻斷時(shí)間，對于老年患者進(jìn)行全面檢查和調(diào)整后進(jìn)行手術(shù)，以降低術(shù)后腦缺血發(fā)生的可能。

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(收稿2015-05-25)

【中圖分類號】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0029-03

通訊作者：△黃書嵐，博士研究生，教授，E-mail：huang_shulan@msn.com