頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的近期療效及安全性觀察

徐春林　馮石萍(通訊作者)　羅　杰　沈　育

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　黃岡　438000

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頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的近期療效及安全性觀察

徐春林馮石萍(通訊作者)羅杰沈育

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科黃岡438000

【摘要】目的分析頸動(dòng)脈狹窄患者分別行支架置入術(shù)及內(nèi)膜切除術(shù)后的安全性及近期臨床療效。方法 80例頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)會(huì)診及患者同意后，按照手術(shù)方案不同分為CEA組和CAS組。其中CEA組40例行內(nèi)膜切除術(shù)，CAS組40例行支架置入術(shù)。比較2組近期療效及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果2組治療前后NIHSS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，組內(nèi)治療后評(píng)分(4.1±1.7，3.9±1.8)均較治療前(6.5±2.4，6.3±3.1)明顯降低(P<0.05)；隨訪6個(gè)月，CEA組頸動(dòng)脈再狹窄率5.0%，與CAS組的7.5%比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；不良反應(yīng)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸動(dòng)脈支架置入術(shù)及內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄療效無(wú)差異。支架置入術(shù)患者住院時(shí)間短，恢復(fù)較快，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈狹窄；支架置入術(shù)；內(nèi)膜切除術(shù)；安全性

頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的最主要病因。臨床中常見(jiàn)的主要外科干預(yù)手段為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)及頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)兩種方案，且取得較好的臨床效果[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，對(duì)于有明顯癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，CEA是首選治療方案，逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者效果不明顯。而患者經(jīng)外科治療后，術(shù)后出現(xiàn)狹窄或遠(yuǎn)期再狹窄是其常見(jiàn)并發(fā)癥。因此，提高患者的遠(yuǎn)期療效，降低再狹窄的發(fā)生率，成為進(jìn)一步提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。本文分析內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的效果及其安全性，以探討最佳外科干預(yù)方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009-06—2014-05收治的頸動(dòng)脈硬化性狹窄患80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者具明顯的頸動(dòng)脈狹窄癥狀表現(xiàn)，如失語(yǔ)、頭暈、黑蒙、患肢無(wú)力等。(2)術(shù)前經(jīng)頸動(dòng)脈超聲及影像學(xué)檢查示單側(cè)狹窄>50%但未完全阻塞。(3)患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除術(shù)后經(jīng)門(mén)診、電話等不可隨訪患者。經(jīng)會(huì)診并經(jīng)患者同意后分為CEA組和CAS組各40例。CEA組男32例，女8例；年齡64～76歲，平均(69.3±3.2)歲，狹窄處血管管徑4.1～6.2mm，平均(5.3±0.8)mm。CAS組男33例，女7例；年齡63～75歲，平均(68.7±4.0)歲；狹窄處血管管徑4.3～6.5 mm，平均(5.2±0.9)mm。2組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2方法所有患者于術(shù)前行頸動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈CTA檢查，測(cè)量斑塊狹窄處管徑，評(píng)估狹窄程度。根據(jù)會(huì)診手術(shù)方案分別行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。CEA組：術(shù)前接受抗血小板及降脂治療，術(shù)中開(kāi)辟靜脈通路，全身麻醉，取仰臥位并墊高肩部，同時(shí)頭后仰轉(zhuǎn)向無(wú)狹窄側(cè)，充分暴露患側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，三角定位，并沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作約10 cm切口，上緣與甲狀軟骨上緣平，逐層分離皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜、胸鎖乳突肌深面，電凝止血，結(jié)扎離斷面深靜脈，使頸動(dòng)脈鞘充分暴露。尖刀劃開(kāi)鞘膜，由下至上鈍性分離頸總動(dòng)脈斑塊近端至頸總動(dòng)脈分叉處脈斑塊遠(yuǎn)端。提升20～30 mmHg血壓、肝素(1 mg/kg)靜滴以保持腦部正常供血，夾閉頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈[4]。切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)面，剝離粥樣斑塊、吸除碎屑并取出后沖洗管腔，連續(xù)縫合血管壁。徹底止血，處理動(dòng)脈壁，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后接受阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊治療。

CAS組：取平臥位，心電監(jiān)測(cè)、消毒鋪巾，置入8F股動(dòng)脈鞘并注射3 000 U肝素。將150 cm的超滑導(dǎo)絲置入主動(dòng)脈弓，觀察主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈等病變與否。以超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管置入患側(cè)頸總動(dòng)脈，以充分了解狹窄情況。沿造影管送入加硬導(dǎo)絲至頸內(nèi)血管遠(yuǎn)端，交換導(dǎo)引導(dǎo)管至病變近端，置入保護(hù)傘至血管狹窄遠(yuǎn)端4 cm處釋放，沿保護(hù)傘導(dǎo)絲置入合適尺寸的球囊預(yù)擴(kuò)張，觀察患者心率、血壓的變化情況，對(duì)癥處理。撤出球囊，置入自膨式支架，準(zhǔn)確定位后釋放。回收保護(hù)傘，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，局部包扎后，于術(shù)后6 h移除股動(dòng)脈鞘。

1.3觀察指標(biāo)患者于術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)行NIHSS(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表)評(píng)分[5]，記錄患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用。術(shù)后觀察記錄圍手術(shù)期不良事件，記錄手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，以頸動(dòng)脈CTA檢查評(píng)估血流灌注，當(dāng)再次出現(xiàn)狹窄>50%時(shí)，判定為頸動(dòng)脈再狹窄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 18.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組圍手術(shù)期NIHSS評(píng)分及住院時(shí)間、費(fèi)用比較組間治療前后NIHSS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，組內(nèi)比較差異明顯(P<0.05)；CEA組較CAS組平均住院時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)，但住院費(fèi)用相對(duì)較少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2隨訪6月內(nèi)頸動(dòng)脈再狹窄情況CEA組出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率為5.0%(2/40)，較CAS組發(fā)生率7.5%(3/40)低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組并發(fā)癥比較術(shù)后1 d、1個(gè)月內(nèi)CAS組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于CEA組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組NIHSS評(píng)分及住院時(shí)間、費(fèi)用比較　

注：與手術(shù)前相比，*P<0.05

表2　2組并發(fā)癥比較　(n)

注：與CAS組比較，χ2=7.624，△P=0.006；χ2=6.827，○P=0.012

3討論

頸動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈閉塞是臨床中最常見(jiàn)的一類(lèi)顱外腦血管病變性疾病。引起該病的原因有多種，如高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病均可繼發(fā)引起頸動(dòng)脈的血管性病變[6]。而頸動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈閉塞則會(huì)引起其他繼發(fā)性疾病，F(xiàn)isher于1951年首先提出了腦卒中可由動(dòng)脈狹窄及閉塞引起[7]。1954年Spence開(kāi)展首例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，該外科手術(shù)方式取得較好的臨床療效。相關(guān)研究顯示[8]，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)在治療頸動(dòng)脈狹窄閉塞的效果顯著，從長(zhǎng)期效果來(lái)看，也有效預(yù)防了患者腦卒中的發(fā)生。因此，CEA逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄及閉塞的首選治療方案。

而相對(duì)于CEA技術(shù)，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)則起步較晚，CAS是利用導(dǎo)管、穿刺、球囊擴(kuò)張以及支架置入等微創(chuàng)技術(shù)，從而使狹窄的頸動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)偻ㄒ赃_(dá)到治療目的。此項(xiàng)技術(shù)由Kerber等[9]于1980年首次實(shí)施，主要由頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆行插管，但限于技術(shù)水平僅適用于近端狹窄患者。直至1986年，臨床中經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)的出現(xiàn)，CAS才得到充分發(fā)展，隨后CAS不斷進(jìn)行完善，也取得較好的臨床療效[10]。

兩種手術(shù)方式在臨床應(yīng)用及發(fā)展過(guò)程中比較，雖CEA開(kāi)展時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，技術(shù)成熟，但該術(shù)式具有明確的適應(yīng)證及禁忌證[11]，如患者出現(xiàn)術(shù)后感染、血管痙攣、腦出血、腦卒中或再狹窄等。而CAS術(shù)式雖在臨床中的應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，但CAS術(shù)式的適應(yīng)證較CEA術(shù)式的應(yīng)用范圍更廣，且臨床禁忌證也相對(duì)較少[12]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)生各類(lèi)急性并發(fā)癥，CAS組的總發(fā)生率低于CEA組(P<0.05)，1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥總發(fā)生率CAS組也低于CEA組(P<0.05)。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以往研究一致，說(shuō)明CAS術(shù)式在治療患者頸動(dòng)脈狹窄及閉塞的疾病中安全性較高。而對(duì)于無(wú)癥狀患者，CAS術(shù)式引起的術(shù)后并發(fā)癥較CEA術(shù)式則明顯減少。本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者治療前后進(jìn)行NIHSS評(píng)分，2組間比較無(wú)差異(P>0.05)，但組內(nèi)治療前后比較差異明顯(P<0.05)?；颊呤中g(shù)治療后于隨訪期間CEA組頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率為5.0%，CAS組7.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明兩種術(shù)式均為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方式，且療效相當(dāng)。CEA組比CAS組患平均住院時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)，但住院費(fèi)用相對(duì)較少(P<0.05)。即行CEA術(shù)式治療的患者可以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但恢復(fù)時(shí)間則較長(zhǎng)。

綜上，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)及內(nèi)膜切除術(shù)治療患者頸動(dòng)脈狹窄療效基本無(wú)差異，但支架置入術(shù)的患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。

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(收稿2015-03-19)

The comparative observation of the safety and efficacy of carotid artery stent implantation and carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis

XuChunlin，F(xiàn)engShiping，LuoJie，ShenYu

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofHuanggang,Huanggang438000,China

【Abstract】Objective To analyze the safety and efficacy of carotid artery stenting and carotid endarterectomy for the patients with carotid artery stenosis. Methods Eighty patients of carotid artery stenosis with written informed content were divided into CEA group and CAS group according to the different schemes after the doctor's consultation. CEA group included 40 patients treated with carotid endarterectomy, CAS group contained 40 patients undergoing carotid artery stenting. The related complications and recent curative effect were compared between two groups. Results The NIHSS scores of 6.5±2.4，6.3±3.1 in each group before operation were significantly higher than that of 4.1±1.7，3.9±1.8 respective in two groups after operation, but no significant differences were found compared CEA group and CAS group (P>0.05). After 6 months of follow-up, CEA group with carotid artery restenosis rate of 2.5% had no statistical difference relative to CAS group with 7.5% (P>0.05); The adverse reactions showed no difference between two groups (P<0.05). Conclusion There is no difference for the curative effect between carotid artery stenting and endarterectomy in the treatment of carotid artery stenosis, but carotid artery stenting may have shorter hospitalization stays, faster recovery, less postoperative complications and high security.

【Keywords】Carotid stenosis; Carotid artery stenting; Carotid endarterectomy; Safety

【中圖分類(lèi)號(hào)】R749.1 R256.46

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0022-03