原發(fā)性腎臟淋巴瘤的MRI特征

李明全，王巖，婁曉宇，苗寶娟

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原發(fā)性腎臟淋巴瘤的MRI特征

李明全，王巖，婁曉宇，苗寶娟

【摘要】目的：探討原發(fā)性腎臟淋巴瘤（PRL）的MRI特征。方法：回顧性分析9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PRL的MRI檢查資料，均行MRI平掃及增強(qiáng)。結(jié)果：9例共16個(gè)病灶，位于左腎6例8個(gè)，右腎2例2個(gè)，1例雙腎受累6個(gè)病灶。病灶呈結(jié)節(jié)狀或類圓形4例，不規(guī)則或地圖狀4例，新月形1例。瘤體直徑0.6～7.8cm。MRI表現(xiàn)：腎內(nèi)結(jié)節(jié)/腫塊型4例，腎周型2例，腎盂型2例，彌漫浸潤(rùn)型1例，其中7例腎臟保持正常形態(tài)，所有病灶均無包膜。均呈等或稍長(zhǎng)T1、等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T1WI反相位信號(hào)均無減低，DWI高信號(hào)，6例信號(hào)均勻，3例信號(hào)不均勻，其內(nèi)見小片壞死呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)皮質(zhì)期病變均呈輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期8例輕度持續(xù)強(qiáng)化，1例明顯強(qiáng)化，分泌期均呈低信號(hào)。結(jié)論：PRL的MRI表現(xiàn)具有較典型的特征，MRI檢查是診斷PRL的有效方法。

【關(guān)鍵詞】淋巴瘤；腎腫瘤；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像

原發(fā)性腎臟淋巴瘤（primary renal lymphoma，PRL）是一種罕見的腎臟惡性腫瘤，僅占結(jié)外淋巴瘤的0.62%［1-2］。PRL臨床罕見，影像表現(xiàn)多種多樣，且研究報(bào)道較少，由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，誤診率較高。本文回顧性分析9例經(jīng)病理證實(shí)的PRL的MRI資料，探討其MRI特征，旨在提高對(duì)該病的診斷符合率。

材料與方法

1.一般資料

搜集2008年5月-2015年3月本院及解放軍總醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的PRL患者9例，男6例，女3例，年齡31～79歲，中位年齡51.5歲。4例臨床表現(xiàn)為腰部疼痛不適；2例表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、乏力，2例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，無明顯泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀體征，1例以肉眼血尿就診。病程3d～1年。筆者參照文獻(xiàn)［3-4］PRL診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)排除繼發(fā)性腎淋巴瘤：①腎臟腫塊，病理證實(shí)為淋巴瘤；②腫瘤主要位于腎臟，腎包膜及周圍脂肪組織內(nèi)也可見瘤細(xì)胞浸潤(rùn)；③無全身淺表淋巴結(jié)腫大，排除內(nèi)臟器官等部位淋巴瘤腎臟侵犯；④無白血病性血象及骨髓抑制的表現(xiàn)；⑤發(fā)現(xiàn)腎臟淋巴瘤3個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他部位淋巴瘤。本組9例符合此標(biāo)準(zhǔn)納入研究。

2.檢查方法

采用GE Signa HDxt 3.0T MR儀，8通道相控陣腹部體線圈。所有患者均行平掃、DWI及增強(qiáng)檢查，平掃行橫軸面T2WI，采用呼吸門控Asset Cal序列，TR 6000 ms，TE 90 ms；橫軸面T1WI采用快速擾相梯度回波序列（fast spoiled gradient echo，F(xiàn)SPGR）同/反相位，TR 4.0 ms，TE 2.4/1.2 ms。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）采用平面回波（SE-EPI）序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為0，800 s/mm2，TR 5700 ms，TE 61.9 ms。增強(qiáng)掃描選用三維容積內(nèi)插快速梯度回波序列（liver acquisition with volume acceleration，LAVA），對(duì)比劑為Gd-DTPA，注射劑量15 m L，注射流率2 m L/s；皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、分泌期掃描時(shí)間分別為注射對(duì)比劑后20～25 s、60～70 s、2～3 min。

3.圖像分析

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富具有副高以上職稱的影像診斷醫(yī)師共同閱片，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化程度、伴隨征象與周圍組織關(guān)系等。

結(jié) 果

1.一般表現(xiàn)

9例共16個(gè)病灶，位于左腎6例（8個(gè)病灶），右腎2例（2個(gè)病灶），1例雙腎受累6個(gè)病灶。病灶分布以髓質(zhì)為主，呈結(jié)節(jié)狀或類圓形4例，不規(guī)則或地圖狀4例，新月形1例。瘤體直徑0.6～7.8 cm，平均4.2 cm。

2.MRI表現(xiàn)

主要分4種類型。①腎內(nèi)結(jié)節(jié)/腫塊型：2例腎內(nèi)單發(fā)腫塊，皮質(zhì)局限性突出；1例單腎多發(fā)結(jié)節(jié)；1例雙腎多發(fā)結(jié)節(jié)，腎臟保持正常形態(tài)。②腎周型：腫塊位于腎包膜下1例，呈新月形；1例形態(tài)不規(guī)則，突破腎周筋膜。③腎盂型2例，均表現(xiàn)為腎盂腫塊，侵及腎盂及上段輸尿管，形態(tài)不規(guī)則，腎竇脂肪間隙消失，1例腎盞輕度擴(kuò)張。④彌漫浸潤(rùn)型1例，表現(xiàn)為雙腎臟彌漫性增大，皮髓質(zhì)分界不清。

上述病灶均表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1、等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，7例信號(hào)均勻，2例信號(hào)不均勻，T1WI反相位信號(hào)均無減低（圖1～3）；DWI均呈高信號(hào)（圖1d，2c，3d）。增強(qiáng)掃描8例皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期持續(xù)輕度均勻強(qiáng)化，1例皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期不均勻明顯強(qiáng)化，分泌期均呈低信號(hào)（圖1e～f，2d～e，3e～f）。所有病灶均未見包膜，腎動(dòng)、靜脈走行正常，無明顯移位，無腎靜脈癌栓。3例伴腹膜后淋巴結(jié)腫大。

討 論

1.PRL發(fā)病機(jī)制及臨床

PRL發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，由于腎臟缺乏淋巴組織，有研究認(rèn)為是由于腎臟慢性炎癥刺激，使淋巴細(xì)胞向腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，當(dāng)某些致癌因素存在時(shí)，從而引發(fā)腫瘤［5-6］；也有學(xué)者［7-8］認(rèn)為PRL起源于腎包膜或腎周脂肪組織，并向腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)導(dǎo)致本病。從本組影像學(xué)角度分析，上述兩種觀點(diǎn)均有道理，影像學(xué)特征也均有體現(xiàn)，腎內(nèi)結(jié)節(jié)/腫塊型及彌漫浸潤(rùn)型比較支持前者，而腎周型及腎盂型更傾向于后一種理論，其影像分型不同也提示其來源不盡相同。

PRL中大B細(xì)胞淋巴瘤占絕大多數(shù)，發(fā)病年齡多為50～70歲，男略多于女［9］。本組發(fā)病中位年齡51.5歲，男女比例為2∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Chepuri等［10］認(rèn)為PRL雙側(cè)多發(fā)病灶較為常見，而本組病例僅1例雙側(cè)多發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。PRL臨床癥狀無特異性，多因腎臟占位引起的腰部疼痛不適，可伴有全身癥狀如發(fā)熱、體重下降、貧血等，很少出現(xiàn)血尿、少尿等泌尿系癥狀及腎功能損害，可能與腫瘤對(duì)腎臟損害較輕有關(guān)，故其多于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)或由于腫瘤較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)就診被發(fā)現(xiàn)，此臨床特點(diǎn)明顯有別于腎臟炎癥或其他腫瘤。

2.PRL的MRI特征

目前國(guó)內(nèi)外大樣本量的報(bào)道還很少，其MRI表現(xiàn)類型多樣，彌漫浸潤(rùn)型及腎內(nèi)結(jié)節(jié)/腫塊型邊界不清，腎周型及腎盂型腫塊呈新月形或不規(guī)則形包繞腎臟周圍，像外套一層不完整的盔甲，無論是何種類型，腎臟形態(tài)基本保持正常，具有一定的特征。本組所有病例在MRI圖像上顯示出均勻等或稍長(zhǎng)T1，等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，壞死、囊變及鈣化少見，DWI呈較均勻高信號(hào)，具有典型特征，這與PRL腫瘤細(xì)胞核仁較大，富含液體的胞漿較少，腫瘤細(xì)胞密實(shí)，同時(shí)瘤細(xì)胞間排列密集，腫瘤血管及間質(zhì)成分相對(duì)較少密切相關(guān)。本組3例腫塊中心有小片壞死，可能與腫塊較大中心血供不足有關(guān)，另一方面也與高場(chǎng)強(qiáng)MRI軟組織分辨力較CT及低場(chǎng)強(qiáng)MRI分辨力更高有關(guān)。本組PRL占位效應(yīng)相對(duì)較輕，對(duì)臨近血管、腎盂、輸尿管等周圍組織擠壓推移不明顯，而呈現(xiàn)包繞生長(zhǎng)，腎動(dòng)靜脈、腎盂穿行腫塊之中，表現(xiàn)為血管漂浮征，很少引起血管栓塞、腎盂積水，具有一定特征。增強(qiáng)掃描本組8例患者皮質(zhì)期多呈輕度均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)期呈輕度均勻延遲強(qiáng)化特征，與其他部位淋巴瘤強(qiáng)化特征相似。1例腎內(nèi)腫塊型病灶動(dòng)脈期出現(xiàn)均勻明顯強(qiáng)化，可能為腫塊較小血供相對(duì)豐富、腎動(dòng)脈穿行其中影響腫瘤血供、腫塊臨近腎皮質(zhì)血管參與供血等因素所致［12］。

本組所有PRL均無包膜，結(jié)節(jié)腫塊型及彌漫浸潤(rùn)型無延遲強(qiáng)化的包膜，邊界相對(duì)欠清晰，腎周型及腎盂型無包膜限制，形態(tài)較不規(guī)則，與周圍脂肪組織分界尚清晰，缺乏腫瘤包膜可作為PRL的一個(gè)特征，區(qū)別于有典型包膜的腎癌。T1WI同/反相位利用水脂分離技術(shù)對(duì)于判斷脂質(zhì)是否存在具有重要價(jià)值，本組所有病例T1WI采用同/反相位掃描技術(shù)，均無信號(hào)減低，提示PRL不含脂質(zhì)成分，具有一定特征，有別于腎臟透明細(xì)胞癌及血管平滑肌脂肪瘤。

3.鑒別診斷

①腎癌：主要與結(jié)節(jié)腫塊型PRL相鑒別，前者有包膜，易形成癌栓，透明細(xì)胞癌含脂質(zhì)，易壞死囊變出血，T2WI信號(hào)較高，富血管，強(qiáng)化方式速升速降，非透明細(xì)胞癌T2WI信號(hào)較低，DWI信號(hào)不如PRL高，強(qiáng)化程度較PRL明顯。②腎盂癌：主要與腎盂型PRL相鑒別，前者較小時(shí)即引起腎盂梗阻腎盞擴(kuò)張，臨床易出現(xiàn)肉眼血尿等泌尿系癥狀，向腎皮質(zhì)侵犯引起腎臟形態(tài)改變，T2WI信號(hào)較后者高，強(qiáng)化較后者明顯，后者較大，形態(tài)不規(guī)則，極少引起腎盂梗阻，一般不出現(xiàn)泌尿系癥狀，腎臟形態(tài)保持正常。③腎臟炎性疾病（急性腎盂腎炎及黃色肉芽腫性腎盂腎炎）：主要與腎周型及彌漫浸潤(rùn)型PRL相鑒別，前者泌尿系癥狀明顯，病變邊界不清，周圍滲出明顯，腎周筋膜多增厚，病變中心區(qū)多有液化壞死膿腔，呈不均勻明顯強(qiáng)化，后者多無泌尿系癥狀，病變包繞腎周具有一定形態(tài)，邊界清晰，或表現(xiàn)為腫脹腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊一般無壞死，周圍無滲出，腎周筋膜無增厚，呈輕至中度均勻延遲強(qiáng)化。

綜上所述，PRL發(fā)病率低，其MRI表現(xiàn)具有一定的特征，占位效應(yīng)不明顯，腎臟形態(tài)基本保持，腫瘤包繞臨近血管、腎盂而不引起血管栓塞或腎盂梗阻，信號(hào)均勻，T1WI為等或稍低信號(hào)，T2WI等或稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，不含脂質(zhì)，反相位信號(hào)無減低，很少囊變、壞死，呈輕度均勻延遲強(qiáng)化。當(dāng)出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑PRL，并建議臨床穿刺活檢。

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·骨骼肌肉影像學(xué)·

MRI features of primary renal lymphoma

LI Ming-quan，WANG Yan，LOU Xiao-yu，et al.Department of Radiology，Luohe City Center Hospital，Henan 462000，China

【Abstract】Objective：To investigate the MRI features of primary renal lymphoma（PRL）.Methods：MRI features of 9 cases with pathologically proved PRLs were retrospectively analyzed.All were performed both plain and dynamic enhanced scan.Results：There were total 16 lesions found in 9 cases.6 cases（8 lesions）were located in the left kidney and 2 cases（2 lesions）in the right kidney.one case（6 lesions）involved both kidneys.Four lesions were nodular or round-shaped.Four lesions showed irregular or map-like shape.One case was of crescent shape.The tumors were 0.6～7.8cm in diameters.MRI findings：there were 4 cases of renal nodule/mass type，2 cases were perirenal type，2 cases were pelvis type，and one case was diffuse infiltrative type，and all lesions had no capsule.Kidneys maintained normal shape in 7 cases.All lesions showed equal or slightly longer T1，equal or slightly longer T2signal.signal intensity didn't reduced on out-of-phase T1WI in all lesions.All lesions showed high signal intensity on DWI，6 of which had homogeneous signal，3 cases were heterogeneous with small pieces of necrosis showing long T1and long T2signal.All lesions showed slight enhancement in cortical phase.There were 8 cases showing mild continuous enhancement and one case obvious enhancement in medullar phase.All lesions showed as low signal in excretory phase.Conclusion：The PRLs had typical features on MRI，which was an effective method in the diagnosis of PRL.

【Key words】Lymphoma；Kidney neoplasms；Magnetic resonance imaging；Diffusion weighted imaging

收稿日期：（2015-09-14）

通訊作者：王巖，E-mail：lwangyan0813＠gmai.com

作者簡(jiǎn)介：李明全（1978-），男，河南漯河人，主治醫(yī)師，主要從事胸腹部影像診斷工作。

DOI：10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.03.014

【中圖分類號(hào)】R737.11；R814.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1000-0313（2016）03-0258-04

作者單位：462000 河南，漯河市中心醫(yī)院（漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科（李明全、婁曉宇、苗寶娟）；100853 北京，解放軍總醫(yī)院放射診斷科（王巖）