18例經(jīng)后路脊柱腫瘤切除植骨穩(wěn)定性重建療效觀察

胡欽亮，王　凱，劉鳳松，張　亮，胡金海，楊亞林（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，天津　300211）

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18例經(jīng)后路脊柱腫瘤切除植骨穩(wěn)定性重建療效觀察

胡欽亮，王凱，劉鳳松，張亮，胡金海，楊亞林
（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，天津300211）

摘要目的：探討經(jīng)后路行全脊椎切除術治療良惡性脊柱腫瘤的方法和近遠期療效，評價其可行性及臨床價值。方法：回顧18例腫瘤侵及椎體及附件的脊柱腫瘤患者的臨床資料，所有患者均在一期經(jīng)后路切除腫瘤的同時行鈦網(wǎng)植骨融合、椎弓根釘內固定系統(tǒng)固定治療。隨訪6～40個月，隨訪內容包括：手術時間、術中失血量、手術并發(fā)癥、術后疼痛緩解情況、神經(jīng)功能恢復情況、脊柱穩(wěn)定性情況、腫瘤復發(fā)、生存時間及生活質量。結果：所有患者均獲得完整隨訪，手術時間210～360 min；術中失血量800～1 800 mL；2例胸椎椎體腫瘤切除術中胸膜破裂，所有切口均一期愈合，無其它嚴重并發(fā)癥；17例術前有神經(jīng)功能障礙者，術后均獲得顯著改善；所有病例術后脊柱結構穩(wěn)定；1例乳腺癌患者術后7個月復發(fā)放棄治療，1例腎癌術后12個月原發(fā)腫瘤部位復發(fā)死亡，2例前列腺癌術后24個月死于多器官轉移，其余患者至末次隨訪時脊柱穩(wěn)定性良好，神經(jīng)功能改善，無局部復發(fā)。結論：經(jīng)后路全脊椎切除術聯(lián)合植骨穩(wěn)定性重建是治療脊柱腫瘤的一種有效的手術方法，可改善神經(jīng)功能、降低局部復發(fā)率，顯著改善患者的生存質量。

關鍵詞脊柱腫瘤；全椎體整塊切除術；鈦網(wǎng)；椎弓根螺釘；穩(wěn)定性重建

Clinical effects of total en bloc spondylectomy and spinal stability reconstruction on 18 patients with spinal tumors

HU Qin-liang，WANG Kai，LIU Feng-song，ZHANG Liang，HU Jin-hai，YANG Ya-lin
（Department of Orthopaedics，The Second Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300211,China）

Abstract Objective:To investigate the methods and efficacy of total en bloc spondylectomy and to evaluate its feasibility and clinical value.Methods：Review eighteen cases of spinal tumor which violated the vertebral body and attachments were reviewed.All patients underwent one-stage total en bloc spondylectomy combined with implantation of titanium mesh filled by bone and posterior pedicle screw system via posterior approach.All cases were followed up 6 months to 40 months,which included:operation time,surgical blood loss,operative complications,postoperative pain and neural function recovery,spinal stability conditions,tumor recurrence,survival time and quality of life.Results：All patients received complete follow-up,the operation time 210-360 min;surgical blood loss 800-1 800 mL;2 cases of thoracic tumor patients’pleura was ruptured in operation,while other patients had no serious complications;17 cases of preoperative patients with neurological dysfunction were significantly improved after surgery.All cases of postoperation had stable spinal structure.Among them,one case of breast cancer recurred 7 months after operation,one case of renal carcinoma recurred 12 months after operation.two cases of prostatic cancer died from distant metastasis 24 months after operation.The other cases were found alive at final follow-up with good spinal stability and no local recurrence.Conclusion:Total en bloc spondylectomy and spinal stability reconstruction is an effective surgical treatment for spinal tumor.It can improve neurofunction,decrease local recurrence and significantly improve living qualityofpatients.

Key words spinal tumors;total en bloc spondylectomy；titanium mesh；pedicle screw；spinal stability reconstruction

隨著人口老齡化趨勢的加重和腫瘤診斷水平的提高，腫瘤發(fā)病率逐年升高，脊柱又是腫瘤骨轉移的最常見部位[1]，因此脊柱腫瘤在臨床上十分常見。腫瘤侵蝕骨質引起病理性骨折，壓迫脊髓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為頑固性疼痛，嚴重者引發(fā)截癱。手術切除是治療腫瘤的有效方法，可解除對脊髓神經(jīng)的壓迫、解除疼痛、恢復機體功能[2]。然而，由于脊柱解剖結構的特殊性和功能的重要性，腫瘤很難完整切除，而且手術難度大、風險高、療效差，所以脊柱腫瘤一直以來都是骨科領域的難點。隨著人們對脊柱腫瘤認識的深入及脊柱外科手術技術的進步，全椎體切除術的應用已經(jīng)為脊柱腫瘤的完整切除提供了可能[3]。植骨融合椎弓根釘內固定術的推廣也為全脊椎切除術后脊柱穩(wěn)定性的有效重建提供了解決方法。本文對我科收治的18例脊柱腫瘤患者行后路全脊椎切除植骨穩(wěn)定性重建，現(xiàn)評價其可行性及臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共篩選2011年1月-2014年8月期間收治的椎體和附件結構遭腫瘤侵蝕后經(jīng)后路腫瘤切除植骨穩(wěn)定性重建的患者18例。男性10例，女性8例，年齡33～72歲，平均58歲。其中原發(fā)性脊柱腫瘤7例，轉移性腫瘤11例。原發(fā)性腫瘤中，神經(jīng)鞘瘤1例（良性腫瘤，但腫瘤侵襲椎體，突入椎管），骨巨細胞瘤2例，漿細胞性骨髓瘤2例，脊索瘤1例，骨母細胞瘤1例；轉移性腫瘤中，前列腺癌6例，腎癌3例，乳腺癌1例，肺癌1例。腫瘤侵及部位：胸椎腫瘤8例，腰椎腫瘤9例，骶骨腫瘤1例。所有病例均行X-Ray、CT、MRI檢查，顯示都有椎體或附件溶骨性破壞，1例前列腺癌轉移者有兩節(jié)段椎體受累，其它患者均為單節(jié)段椎體累及；全身骨掃描均未見其他部位骨骼受累。根據(jù)全身檢查結果行Tomita全身評分[4]：5例評分2～3分，12例4～5分，2例6～7分。18例患者中有17例伴有不同程度脊髓壓迫及神經(jīng)癥狀，神經(jīng)功能障礙按ASIA（2011版）標準[5]：B級1例，C級6例，D級10例，E級1例。所有患者均有不同程度的脊椎疼痛，呈持續(xù)性，休息時無緩解。10例轉移性腫瘤中有8例已經(jīng)在相關科室行手術切除原發(fā)腫瘤。

1.2治療方法

1.2.1手術方法氣管插管全麻后，患者取俯臥位（頸椎、上胸椎患者頭部用Mayfield頭架固定），常規(guī)消毒鋪巾，以病椎為中心，切開分離暴露病椎及上下各至少兩個節(jié)段的椎板及關節(jié)突關節(jié)，此時可見病椎椎板及軟組織被腫瘤侵蝕。定位病椎上下各至少兩節(jié)段椎弓根位置，C形臂引導下置入椎弓根螺釘，安放一側鈦棒，適度撐開后固定，咬骨鉗咬除病椎及上下位椎體的部分椎板及上下關節(jié)突，分離椎弓根，將線鋸穿至椎弓根處行椎弓根截骨，同樣方法行對側截骨，雙側截骨后分離去除椎體后部結構。由后向前鈍性分離椎體周圍組織，分離病椎上下椎間盤，在保護下，兩側分別用線鋸切割椎間盤，完成切割后，將病椎繞硬脊膜旋轉后取出，刮出椎間盤組織。選擇合適鈦網(wǎng)，同種異體骨修整后填入鈦網(wǎng)內，將鈦網(wǎng)放置至病椎椎體部，安放另一側鈦棒，鎖緊后安放橫連裝置，透視下內植物位置良好，充分止血放置引流，關閉傷口。術中胸膜破裂者，術中進行修補并安放胸腔閉式引流。切除的病椎標本送病理檢查。

1.2.2術后治療術后常規(guī)給予心電監(jiān)護、氧氣吸入，密切觀察四肢感覺運動功能，記錄切口引流情況，給予對癥治療；對神經(jīng)功能障礙患者給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，術后及時戴支具行康復鍛煉。術后腫物均送病理檢查，根據(jù)腫瘤的病理性質給予輔助治療，如化療、放療、內分泌治療等。術后1、3、6個月復查X-Ray、CT，以后每3～6個月復查，了解內固定情況及手術療效。

1.3觀測指標統(tǒng)計手術情況、圍手術期并發(fā)癥等；疼痛采用語言模擬疼痛評分（VRS）；神經(jīng)功能恢復情況采用ASIA標準；隨訪行X-Ray、CT等評估椎體融合、脊柱穩(wěn)定性及腫瘤局部復發(fā)情況；生活質量改善情況及生存率分析。

2　結果

18例患者手術均順利完成，所有患者獲6個月～40個月隨訪，平均隨訪22.5個月。

2.1手術時間、失血量手術時間210～360min，平均275min；術中失血量800～1800mL，平均1200mL。

2.2術中術后并發(fā)癥2例胸椎椎體腫瘤切除術中胸膜破裂，術中給予修補，術后行胸腔閉式引流；術后2例患者出現(xiàn)泌尿系感染，1例患者肺感染，均選用敏感抗生素治愈；所有切口一期愈合，1例出現(xiàn)脂肪液化，所有患者無其它嚴重并發(fā)癥。

2.3疼痛緩解及神經(jīng)功能恢復情況所有患者脊柱疼痛不同程度減輕，手術前后語言模擬疼痛評分見表1，術前術后有顯著性差異。17例術前有神經(jīng)功能障礙者，術后均獲得顯著改善，手術前后ASIA分級見表2，術前術后有顯著性差異。

表1　語言模擬疼痛評分結果（例）Tab 1 Verbal rating scale of preoperative and postoperative conditions（case）

表2　術前術后ASIA神經(jīng)功能分級結果（例）Tab 2 ASIA standards of preoperative and postoperative conditions（case）

2.4椎體融合及穩(wěn)定性情況術后6個月復查XRay、CT，顯示所有鈦網(wǎng)植骨呈部分骨性融合，內固定物位置良好，內固定材料無斷裂、脫出，椎體無塌陷，未見局部復發(fā)。

2.5生活質量改善情況生存期所有患者生活質量明顯提高，術后自理能力均有不同程度的提升。至末次隨訪生存14人，1例乳腺癌患者術后7個月復發(fā)，患者放棄治療后死亡，1例腎癌術后12個月原發(fā)部位腫瘤復發(fā)死亡，2例前列腺癌患者術后24個月由于多器官轉移死亡。術后6個月存活率100%，術后12個月存活率88.9%。

2.6典型病例影像學見圖1。

圖1　后路胸椎腫瘤切除鈦網(wǎng)植骨融合釘棒系統(tǒng)內固定術Fig 1 Images of typical case with total en-bloc spondylectomy and spinal stability reconstruction

3　討論

3.1脊柱腫瘤的發(fā)生脊柱腫瘤分為原發(fā)性和轉移性兩大類，原發(fā)性腫瘤包括骨巨細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊索瘤、骨髓瘤、骨肉瘤等[6]，最常見的轉移性腫瘤來源于甲狀腺、乳腺、前列腺、腎和肺。流行病學分析顯示，脊柱腫瘤約占全身骨腫瘤的5%[7]，原發(fā)腫瘤多發(fā)于中年人，轉移腫瘤多發(fā)于老年人。脊柱腫瘤可以發(fā)生于脊柱的任何部位，侵及腰椎最常見，其次是胸椎、頸椎、骶椎[8]。脊柱腫瘤的典型癥狀和體征是疼痛、神經(jīng)功能障礙、腫塊及脊柱畸形[9]。幾乎所有患者在確診前均具有脊椎疼痛，疼痛持續(xù)性加重，休息無緩解。腫瘤對骨質的侵襲，椎體的病理性骨折，脊柱失穩(wěn)，脊髓、神經(jīng)根受壓均可引起疼痛的發(fā)生。轉移性腫瘤很快出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根的壓迫癥狀，由于脊柱轉移性腫瘤主要位于椎體，往往腫瘤從前方壓迫脊髓，而脊髓的前方是前角細胞或錐體束，故患者通常以運動功能損害先出現(xiàn)。脊柱腫瘤的診斷并不困難，當懷疑脊柱腫瘤時應首先行X線平片檢查，通常可以看到骨侵蝕情況，脊椎的CT是不可或缺的，CT能清晰的顯示脊椎和軟組織結構，對于腫瘤對椎體的破壞、附件的侵蝕、脊髓的壓迫等都有很好的顯示。當患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，MRI就變得非常必要了，MRI可以顯示脊髓壓迫程度[10]，其對脊髓神經(jīng)的顯示效果更好，往往給手術的制定提供重要的參考。

3.2全脊椎切除術的應用決定良性脊柱腫瘤患者手術與否的關鍵在于臨床癥狀，當腫瘤增大引起脊髓壓迫、神經(jīng)受壓、疼痛明顯、破壞脊柱功能時，可行手術切除。惡性脊柱腫瘤侵襲范圍大，常見椎體和附件均遭破壞，由于脊柱的解剖結構復雜，涉及脊髓、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、血管眾多，徹底完整的切除腫瘤技術難度大、風險高、易復發(fā)，因此脊柱腫瘤一直以來都是骨科領域的難點。以往對此類患者多行非手術治療，隨著腫瘤的生長，臨床癥狀加重，喪失生活質量并提早死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展及脊柱外科手術技術的進步，全椎體切除術的應用已經(jīng)為脊柱腫瘤的徹底切除提供了可能[11]。

全脊椎切除術分為分塊切除術和整塊切除術（TES），經(jīng)過Tomita發(fā)展和改良了的TES是至今大多數(shù)學者認同的一種術式，目前已被認為是累及椎體及附件的脊柱腫瘤患者的首選方案[12]。全脊椎分塊切除術由于腫瘤的破裂多會加重臨近椎體的污染的風險[13]，因而整塊切除病椎是徹底治愈脊柱腫瘤、減少周圍組織污染、預防局部復發(fā)的有效術式[14]。

3.3穩(wěn)定性重建病椎的切除必然導致脊柱穩(wěn)定性的喪失，此時脊柱的穩(wěn)定性重建就十分重要，合適的重建方式可利于患者早期功能康復和避免術后腰痛癥狀的發(fā)生。有多種穩(wěn)定性重建方式的選擇，研究表明，不同種重建方式均可以重建脊柱的穩(wěn)定性[15]。本組病例前柱重建以鈦網(wǎng)為基礎，通過鈦網(wǎng)內植骨或骨水泥來獲得。本文所篩選的18例脊柱腫瘤患者術前CT均顯示椎體和附件結構遭腫瘤侵蝕破壞，術中均采用鈦網(wǎng)+自體骨或同種異體骨，聯(lián)合應用椎弓根螺釘固定病椎上下至少各兩個節(jié)段。椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定是一種堅強的脊柱固定方式，其并發(fā)癥少，臨床效果良好[16]。所有患者術后2周戴支具下地功能鍛煉，6個月后復查X線示內固定物無松動，所有患者均獲得了穩(wěn)定的重建。

3.4療效分析及手術價值本組18例患者均獲得了較滿意的近期療效，所有患者腰痛癥狀得到不同程度的緩解，神經(jīng)功能障礙者術后脊髓神經(jīng)功能均獲得顯著改善。2例胸椎腫瘤術中因腫瘤與胸膜粘連，術中胸膜破裂，給予修補，并行胸腔閉式引流后無特殊不適；術后3例患者發(fā)生臥床并發(fā)癥，其它無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后半年隨訪，所有患者均獲得滿意療效。術后疼痛的緩解可以有效評價手術價值[17]，與術前疼痛評分及神經(jīng)功能評分相比均獲得改善；18例均無局部復發(fā)跡象，這與患者術后輔助治療密切相關，研究表明，術后內分泌治療、立體定向放射治療等有益于腫瘤的局部控制[18-19]。雖然至末次隨訪有4例轉移性脊柱腫瘤患者因原發(fā)腫瘤部位的復發(fā)而死亡，但是手術改善了他們的生活質量。其余患者末次隨訪未見局部腫瘤復發(fā)，術后配合及時有效的輔助治療，延長了惡性腫瘤患者的生存時間。

總之，后路全脊椎切除植骨穩(wěn)定性重建術，是一種治療脊柱良惡性腫瘤的有效方法。積極合理的手術治療，可延長患者生命，降低局部復發(fā)率，顯著提高患者的生活質量。

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（2015-07-13收稿）

作者簡介胡欽亮(1988-)，男，碩士在讀，研究方向：骨科學；通信作者：王凱，E- mail：wangkaiy48@126.com。

文章編號1006－8147（2016）01-0051-04

中圖分類號R738.1

文獻標志碼A