右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者腦氧飽和度及術后認知功能的影響

孟　昀，張　華，于泳浩（.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科，天津　30005；.天津市天津醫(yī)院麻醉科，天津　300）

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右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者腦氧飽和度及術后認知功能的影響

孟昀1，張華2，于泳浩1
（1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科，天津300052；2.天津市天津醫(yī)院麻醉科，天津300211）

摘要目的：探討右美托咪定對老年患者行腹腔鏡手術腦氧飽和度（SctO2）的變化及術后認知功能的影響。方法：選擇婦科及直腸腹腔鏡手術年齡≥60歲患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數(shù)18～25 kg/m2，隨機分為兩組：右美托咪定組（D組，n=20）和對照組（C組，n=20）。麻醉方法為氣管插管全身麻醉，D組10 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg，并按0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注；C組給予等量生理鹽水。應用FORE-SIGHT近紅外光儀監(jiān)測SctO2，收集入室時（T0）、面罩吸氧后（T1）、氣腹前（T2）和氣腹30 min （T3）的SctO2、動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、平均動脈壓（MAP）。術前1 d及術后24 h對患者進行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）測試評分，計算術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率。結果：兩組患者SctO2、PaCO2及MAP在T3時較T2時增高（P<0.05）；與術前相比，C組患者術后24 h MMSE降低（P<0.05）。結論：右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者SctO2沒有明顯影響，但是可以降低POCD的發(fā)生率。

關鍵詞右美托咪定；老年人；腦氧飽和度；術后認知功能障礙

Effect of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and cognitive function in elder patients after laparoscopic surgery

MENG Yun1,ZHANG Hua2,YU Yong-hao1
（1.Department of Anesthesiology,General Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300052,China；2.Department of Anesthesiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China）

Abstract Objective:To observe the effect of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation(SctO2)and cognitive function in elder patients after laparoscopic surgery.Methods：Forty patients aged 60 years and older,ASAⅠ-Ⅱpatients,undergoing gynecological or rectal laparoscopic surgery were randomly divided into 2 groups（n=20 each）:dexmedetomidine group(group D)and control group(group C).The anesthesia method was general anesthesia with tracheal intubation.The FORE-SIGHT near infrared instrument was used to monitor SctO2.SctO2,PaO2,PaCO2and MAP were collected in baseline(T0),after oxygen by mask(T1),before pneumoperitoneum(T2)and 30 minutes after pneumoperitoneum(T3).The cognitive functions of patients in both groups were tested with mini-mental state examination(MMSE).Test scores at 1 day before surgery,24 hours after surgery and the incidence of postoperative cognitive dysfunction(POCD)were calculated.Results：SctO2,PaCO2and MAP of both groups in T3 were significantly higher than those in T2(P<0.05).Compared with preoperative level,the MMSE at 24 hours after surgery in group C was decreased(P<0.05).Conclusion：Dexmedetomidine may have no significant effect on SctO2in elder patients after laparoscopic surgery and can reduce the incidence of early POCD.

Key words dexmedetomidine；elderly；cerebral oxygen saturation；postoperative cognitive dysfunction

腹腔鏡手術以其特有的優(yōu)勢受到人們的矚目，隨著儀器設備及操作技術的不斷完善，越來越多的老年患者也在接受腹腔鏡手術。右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和減小應激反應的作用。本試驗探討右美托咪定對老年患者行腹腔鏡手術腦氧飽和度（SctO2）的變化及對術后認知功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇婦科及直腸腹腔鏡手術患者40例，年齡≥60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體質量指數(shù)18～25 kg/m2。排除神經精神疾病、嚴重心肺疾患、腦血管疾病、腎功能異常、凝血功能異常以及長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者。

1.2研究方法采用氣管插管全身麻醉，所有患者術前均不用藥，入室后開放左上肢靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）及平均動脈壓（MAP）。應用FORE-SIGHT近紅外光儀監(jiān)測SctO2，兩個電極片對稱放在患者前額，測量兩側SctO2數(shù)值，取平均值?；颊呷胧視r測定SctO2為T0。然后面罩吸氧5 min，氧流量為4 L/min，測定SctO2為T1。局麻下行橈動脈穿刺置管（肝素抗凝保留，供采集血樣及監(jiān)測動脈有創(chuàng)血壓）。麻醉誘導給予咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，肌松滿意后氣管插管，行機械通氣，吸入氧濃度（FiO2）1.0、潮氣量（VT）7 mL/kg、呼吸頻率（RR）13次/min。麻醉維持采用丙泊酚3～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）聯(lián)合輸注，間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。術中調節(jié)丙泊酚輸注速率維持BIS值40～55，通過給予血管活性藥物調控MAP及HR，維持MAP范圍不超過基礎值的20%，HR60～100次/min。手術結束后，待患者自主呼吸恢復，拔除氣管導管，進入麻醉復蘇室。

二氧化碳氣腹壓力設定為14 mmHg。手術時間控制在2 h以內，如手術時間過長、患者輸血則排除在外。氣腹前10 min，D組泵注右美托咪定負荷量0.5 μg/kg（時間10 min），并按0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術結束前30 min；C組給予等量生理鹽水。

在T0、T1、T2及T3采集動脈血氣，同時記錄SctO2、動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、MAP。術前1 d及術后24 h對患者進行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）測試評分，如患者術后使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，則排除在外。MMSE術后值較術前降低≥3分則判定為出現(xiàn)術后認知功能障礙（POCD）。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者年齡、性別、受教育程度、手術時間、輸液量、出血量的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1　兩組患者不同時點SctO2、PaO2、PaCO2及MAP比較(±s)Tab 1 SctO2,PaO2,PaCO2and MAP of the two groups at different time(±s)

表1　兩組患者不同時點SctO2、PaO2、PaCO2及MAP比較(±s)Tab 1 SctO2,PaO2,PaCO2and MAP of the two groups at different time(±s)

與T2時比較，*P<0.05

指標　　組別　T0　T1　T2　T3 SctO2　 D組75.3±1.8　 76.2±3.6　 79.2±4.9　 82.8±8.0* C組　75.0±7.1　 76.0±5.4　 78.6±5.1　 83.4±7.1* PaO2/mmHg D組89.6±36.0 114.1±54.8 380.0±117.8 403.0±103.1 C組　90.9±45.6 116.9±62.7 371.0±69.5 414.2±72.5 PaCO2/mmHg D組37.7±6.7　 36.5±3.9　 35.3±3.4　 47.5±5.1* C組　36.9±4.5　 35.2±2.6　 40.4±7.1　 49.4±7.6* MAP/mmHg D組80.3±6.2　 81.5±5.3　 73.6±6.8　 87.9±18.2* C組　79.7±7.8　 80.9±4.1　 79.8±14.7　 89.0±7.6*

表1示，兩組患者SctO2、PaCO2及MAP在T3時較T2時增高（P<0.05），有統(tǒng)計學意義，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PaO2組內及組間均未見明顯變化（P>0.05）。在MMSE測試中，術后24 h C組患者得分較術前下降（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2　兩組患者術前1 d和術后24 h MMSE測試比較(±s)Tab 2 MMSE test scores of the two groups at 1 day before surgery and 24 hours after surgery(±s)

表2　兩組患者術前1 d和術后24 h MMSE測試比較(±s)Tab 2 MMSE test scores of the two groups at 1 day before surgery and 24 hours after surgery(±s)

與D組比較，*P<0.05

組別　　術前1 d　　術后24 h D組　27.1±1.9　26.4±4.5 C組　27.6±3.3　23.1±2.8*

3　討論

老年人多并發(fā)心肺腦等慢性疾病[1]，常伴有肺通氣/血流比例失調、循環(huán)代償功能降低、腦動脈硬化、腦萎縮，因此行腹腔鏡手術時要加強呼吸循環(huán)及腦功能的監(jiān)測，防止并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡手術時常采用CO2氣腹，CO2氣腹后膈肌上抬，胸腔壓力增高，中樞神經系統(tǒng)靜脈回流阻力增大，腦血流增加，同時CO2蓄積[2]，腦血管擴張，形成腦充血。另外在麻醉狀態(tài)下腦氧代謝率降低，導致腦組織灌注增多，是腦細胞氧合不足的表現(xiàn)[3]。老年人麻醉和手術后容易發(fā)生中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為POCD。

SctO2的測定能直觀地反應腦組織的氧合狀態(tài)，不受溫度和血流搏動干擾，而且能夠持續(xù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)腦血流變化和氧供需平衡狀況。本研究中兩組SctO2在T3時較T2時增高（P<0.05），其原因是CO2氣腹進一步使老年人PaCO2增高[4]，腦血管舒張，腦血流量增加使SctO2增高，Kalmar等[5]也得出一致結論。右美托咪定通過降低腦灌注壓而減輕腦血流量，降低SctO2，甚至能在腦局部缺血或組織低氧情況下產生腦保護。但是本研究CO2氣腹期間采用100%純氧吸入，氧分壓達到300 mmHg以上，增加氧合血紅蛋白含量使SctO2增加，所以并沒有觀察到D組SctO2降低的情況，可能也與本研究中使用的右美托咪定劑量較小有關。

老年患者由于其中樞神經系統(tǒng)退化、內分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂等多因素致術后POCD的發(fā)生率較高[6]。Casati等[7]發(fā)現(xiàn)老年患者行腹部大手術術后1周POCD的發(fā)生率為35%，而本研究為腹腔鏡手術，C組POCD發(fā)生率為30%，高于臨床經驗，可能與樣本例數(shù)較少（n=20）且POCD判定為一次評價結果有關，D組POCD發(fā)生率為5%，明顯低于C組。右美托咪定對神經功能具有保護作用，有研究顯示右美托咪定能減輕實驗動物整體或局部的腦缺血后神經損傷，對腦缺血再灌注損傷有一定的保護作用[8]。Peng等[9]發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠減少IL-1β、TNF-α的生成，抑制炎性反應，發(fā)揮對腦神經膠質細胞的保護作用；同時右美托咪定還通過增加生長因子（如表皮生長因子和腦神經營養(yǎng)因子等）的表達及減少NO的生成等參與神經保護作用[10]。這可能是右美托咪定能使老年患者POCD發(fā)生率顯著降低的原因之一。

綜上所述，小劑量右美托咪定對老年腹腔鏡手術患者SctO2沒有明顯影響，但是可以降低POCD的發(fā)生率。本研究只觀察了患者術后24 h的認知功能變化，而右美托咪定對老年患者術后長期認知功能的影響，或者增加右美托咪定劑量能否觀察到SctO2是否發(fā)生變化，還有待進一步探討。

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（2015-09-14收稿）

作者簡介孟昀（1981-），女，主治醫(yī)師，碩士在讀，研究方向：麻醉學基礎及臨床研究；通信作者：于泳浩，E- mail:yuyonghao@126.com。

文章編號1006－8147（2016）01-0066-03

中圖分類號R614

文獻標志碼A