長期糖皮質(zhì)激素用藥對老年全麻手術(shù)患者羅庫溴銨肌松效應的影響

吳 論，朱小兵，王根保，戚志超，彭學強

(中山市中醫(yī)院麻醉科，中山 528400)

糖皮質(zhì)激素臨床常用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)及類風濕性關節(jié)炎等疾病，并且往往需要長時間使用[1]。研究表明[2-4]，長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，術(shù)中使用非去極化肌松藥時肌松效應變化不一。老年患者是長期使用糖皮質(zhì)激素的主要人群。羅庫溴銨作為一種非去極化肌松藥物，其在長期使用糖皮質(zhì)激素老年患者術(shù)中的肌松效應有待于進一步探討。本研究擬評價長期糖皮質(zhì)激素用藥對老年全麻手術(shù)患者羅庫溴銨肌松(rocuronium bromide)效應的影響，為臨床長時間應用糖皮質(zhì)激素老年患者手術(shù)肌松藥的應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(20140705)，并與患者或家屬簽署了知情同意書。本試驗的樣本量估算參照文獻[3]及預實驗結(jié)果。入選2013年1月至2015年12月在中山市中醫(yī)院行全麻膽囊切除術(shù)的老年患者60例，其中男性28例，女性32例。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI )18～22 kg/m2；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(4)肝腎功能、神經(jīng)肌肉傳導功能未見異常；(5)無水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，無預知的困難氣道；(6)術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉傳導的藥物，無已知的異喹啉藥物過敏史。排除標準：(1)手術(shù)時間<50 min或>2 h；(2)術(shù)中需再追加羅庫溴銨；(3)術(shù)中出現(xiàn)嚴重低血壓。根據(jù)患者連續(xù)使用糖皮質(zhì)激素(布地奈德)是否≥3個月分為兩組：激素組和非激素組，每組30例。

1.2 方法

術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不給予術(shù)前用藥。進入手術(shù)室后連接MP 40監(jiān)護儀(Philips公司，荷蘭)常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度，局麻下行動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。開放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 ml/(kg·h)。采用TOF-Watch SX加速度儀(Orangon公司，荷蘭)刺激前臂尺神經(jīng)，應用4個成串刺激(電流50 mA，持續(xù)時間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔時間15 s)方法監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度，術(shù)中采用肌松監(jiān)測儀的體溫探頭監(jiān)測大魚際皮膚溫度，采用保溫措施，維持大魚際皮膚溫度32℃～34℃，監(jiān)測鼻咽溫度，維持核心溫度>36℃。靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量為8L，每30 s遞減2%，直至4%。睫毛反射消失后，靜脈注射羅庫溴銨(批號：20130805，Sinobiopharma公司)0.6 mg/kg(3倍ED95)，靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg(1 min內(nèi))，30 s后停止吸入七氟醚。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，維持呼氣末CO2分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧流量為1L。術(shù)中全憑靜脈麻醉維持，靶控輸注丙泊酚(批號：120712，費森尤斯卡比)和瑞芬太尼(批號：110904，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司)維持麻醉，血漿靶濃度分別為4.0～4.5 μg/ml和4～6 ng/ml，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值45～60。術(shù)中維持患者生命體征穩(wěn)定。術(shù)后送恢復室，未給予肌松拮抗劑。

1.3 觀察指標

記錄羅庫溴銨起效時間(給藥畢至肌纖維顫搐達到最大抑制程度的時間)、肌纖維顫搐最大抑制程度、臨床作用時間[第一個肌纖維顫搐(T1)恢復至25%的時間]、恢復指數(shù)(T1從25%至75%的恢復時間)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

兩組患者年齡、BMI和性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 基線資料比較

BMI: body mass index

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者的手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表2兩組患者術(shù)中情況比較

Item GlucocorticoidgroupNon?glucocorticoidgroupConsumptionofpropofol(mg)360．2±22．6350．3±21．4Consumptionofremifentanil(mg)1．00±0．120．92±0．14Operationtime(min)75．2±10．377．0±8．4

2.3 兩組患者肌松效應的比較

與非激素組相比，激素組患者使用羅庫溴銨后的起效時間顯著延長，而肌纖維顫搐最大抑制程度、臨床作用時間和恢復指數(shù)則顯著減少，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

表3兩組患者肌松效應指標的比較

Item GlucocorticoidgroupNon?glucocorticoidgroupOnsettime(min)1．70±0．12?1．17±0．21MaximaldegreeofN?Mblock(%)96．0±0．8?100．0±0．0 Actionduration(min)24．2±2．8?32．4±2．3Recoveryindex7．00±0．28?10．02±0．52

N-M: neuromuscular. Compared with non-glucocorticoid group,*P<0.05

3 討 論

肌松及時恢復是確保手術(shù)患者術(shù)后康復的重要因素，肌松監(jiān)測是臨床麻醉中重要的監(jiān)測之一，可指導臨床麻醉中肌松藥的使用。老年患者在全麻手術(shù)中對肌松藥尤其敏感，探討老年患者全麻手術(shù)中肌松藥的應用具有重要的臨床意義。

研究表明[5-8]，糖皮質(zhì)激素使用時間>3個月的患者可出現(xiàn)明顯的生理變化。因此本研究選擇3個月作為糖皮質(zhì)激素是否長期使用時間的分界點。本研究采用吸入麻醉誘導氣管插管，麻醉深度穩(wěn)定后給予羅庫溴銨，盡可能避免其他因素對肌松效應的影響[9]。血壓的嚴重波動亦可影響肌松藥的代謝，因此本研究剔除了術(shù)中嚴重低血壓者，從而排除了血壓對肌松效應的影響。

羅庫溴銨氣管插管劑量為2～3倍ED95，維持劑量為氣管插管劑量的1/4～1/3，起效時間為1.0～1.5 min，臨床作用時間為25～45 min[10]。本研究選擇羅庫溴銨初次劑量為0.6 mg/kg，非激素組患者肌松效應起效時間為80 s，臨床作用時間為34 min，說明本研究選擇的羅庫溴銨劑量是適宜的。

本研究結(jié)果表明，與非激素組比較，激素組患者使用羅庫溴銨后的起效時間顯著延長，而肌纖維顫搐最大抑制程度、臨床作用時間和恢復指數(shù)則顯著減少，提示長時間使用糖皮質(zhì)激素可減弱老年患者全麻手術(shù)中羅庫溴銨的肌松效應，推測其原因可能是長期使用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)了骨骼肌變化，并引起非去極化肌松阻滯效果的變化。研究表明[2,3]，長期接受潑尼松治療的患者，術(shù)中阿曲庫銨和羅庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯時間明顯縮短。另有研究表明[4]，倍氯米松可減弱阿曲庫銨和維庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻斷作用。糖皮質(zhì)激素可上調(diào)骨骼肌表面功能性乙酰膽堿受體的表達水平[2]，神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體有兩類：nAChRε[亞基組成為(α1)βδε]和nAChRγ[亞基組成為(α1) βδγ]。兩類受體均為異源五聚體，僅有1個亞基的差別。研究表明[11]，在燒傷、失神經(jīng)支配、制動等情況下，骨骼肌對非去極化肌松藥的抵抗與神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜煙堿型nAchR表達上調(diào)有關，特別是nAchRαγ。Yamamoto等[12]動物實驗發(fā)現(xiàn)，連續(xù)腹腔注射潑尼松7 d可增強筒箭毒堿對脛骨前肌的肌松效應。本研究結(jié)果與此相反，可能原因為：(1)本組患者連續(xù)應用糖皮質(zhì)激素>3個月，時間較長，可能對骨骼肌影響不同；(2)不同骨骼肌纖維類型對肌松藥的敏感性不同；(3)筒箭毒堿與羅庫溴銨產(chǎn)生肌松效應的機制不同。

綜上所述，長期應用糖皮質(zhì)激素可減弱老年全麻手術(shù)患者羅庫溴銨的肌松效應。由于本研究屬臨床初步研究，未能按糖皮質(zhì)激素的使用時間和劑量分組，也未能探討糖皮質(zhì)激素不同使用時間對羅庫溴銨肌松效應的影響，今后將對此局限進一步探討。

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