達(dá)比加群酯抗凝治療的心房撲動(dòng)患者射頻消融術(shù)后血胸1例

宋佳慧，韓智紅，任學(xué)軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京市心肺血管病研究所，北京 100029)

1 病例資料

患者女，59歲，主因“反復(fù)心悸5年，加重2個(gè)月”入院。5年前患者因陣發(fā)性心房顫動(dòng)行外科迷宮手術(shù)，2個(gè)月前再次出現(xiàn)心悸，心電圖提示心房撲動(dòng)。既往高血壓3年，體質(zhì)量66 kg。CHA2DS2-VASc[充血性心力衰竭(cogestive heart failure)1分,高血壓(hypertension)1分,年齡≥75歲(age≥75 year)2分,糖尿病(diabetes mellitus)1分,卒中(stroke)2分-血管疾病(vascular disease)1分，年齡65～74歲(age 65～74 years)1分，性別種類(女性)(sex category，female)1分]評(píng)分2分。每晚口服華法林(warfarin)3 mg，1個(gè)月后改口服達(dá)比加群酯(pradaxa)110 mg，2次/d。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖檢查排除心臟瓣膜疾病，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查提示沒有血栓。心電圖結(jié)果為逆鐘向三尖瓣環(huán)峽部依賴型心房撲動(dòng)?；罨糠帜蠲笗r(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT) 69.3 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inter-national normalized ratio，INR)1.22，血肌酐(serum creatinine,SCr) 68.1 μmol/L。根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算SCr清除率為82 ml/min。入院后停服達(dá)比加群酯，給予低分子肝素(low molecular heparin)60 mg，1次/12 h，橋接抗凝。并在停服達(dá)比加群酯36 h后，經(jīng)左鎖骨下靜脈及右股靜脈入路行射頻消融術(shù)，手術(shù)成功。術(shù)后18 h患者下床活動(dòng)后出現(xiàn)左下胸壁劇痛，伴呼吸困難，痛苦面容，血壓112～128/69～78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 78～95次/min，指尖血氧飽和度93%～97%，左下肺呼吸音低，叩診濁音，給予制動(dòng)，停用低分子肝素，急查血常規(guī)、床旁X線胸部片，結(jié)果顯示血紅蛋白(hemoglobin，Hb)121 g/L，左側(cè)大量胸腔積液，左肺受壓膨張不全(圖1)。胸外科急會(huì)診，Hb復(fù)查結(jié)果90 g/L，立即靜滴羥乙基淀粉氯化鈉注射液、人凝血酶原復(fù)合物、維生素K1和氨甲苯酸注射液，并行胸膜腔引流術(shù)，術(shù)中抽出約600 ml血性胸水。復(fù)查血常規(guī)，Hb 56 g/L，給予同種異體同型懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞以補(bǔ)充血容量，普通冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子。整個(gè)搶救過程中總共輸入晶體液約1800 ml，懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞8U，血漿800 ml，患者血壓約維持在108/70 mmHg，血氧飽和度約94%，尿量500 ml，患者自覺疼痛較前緩解。經(jīng)過臨床10 d治療觀察，復(fù)查Hb結(jié)果110 g/L，超聲提示左側(cè)胸腔積液減少，液暗深5.6 cm，其內(nèi)可見不張肺組織擺動(dòng)。結(jié)合患者一般狀況及胸外科醫(yī)師意見，暫出院觀察，1個(gè)月后于我院胸外科復(fù)診，胸部X線片提示肺復(fù)張良好(圖2)，康復(fù)出院。

圖1 患者劇烈胸痛時(shí)胸片

2 討 論

新型口服抗凝血藥物(novel oral anticoagulants，NOAC)對(duì)心房顫動(dòng)(房顫)患者栓塞事件的預(yù)防作用已被證實(shí)，與華法林相比，達(dá)比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班均沒顯示出劣勢(shì)。隨著它們的應(yīng)用，一些新的問題隨之出現(xiàn)，比如圍手術(shù)期的應(yīng)用、停藥及出現(xiàn)出血事件的處理。

圖2 患者出院時(shí)胸片

心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)相似，均可因心房機(jī)械收縮異常致房內(nèi)血液湍流，易形成附壁血栓或心耳內(nèi)血栓，具有較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此類患者行射頻消融術(shù)前和術(shù)后的抗凝血方案指南中已經(jīng)明確。2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)指南和心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融專家共識(shí)中指出，CHADS2評(píng)分≥2分的患者術(shù)前應(yīng)服用華法林(INR 2～3)或達(dá)比加群酯≥3周，消融前停藥并用普通肝素或皮下低分子肝素橋接抗凝[1]。2015年ESC、美國心律學(xué)會(huì)(Heart Rhythm Society，HRS)、亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)(Asia Pacific Heart Rhythm Society，APHRS)聯(lián)合發(fā)布的電生理手術(shù)患者抗凝管理共識(shí)中指出，右心房撲動(dòng)且CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者行射頻消融術(shù)前應(yīng)抗凝≥3周或術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖證實(shí)無血栓。服用達(dá)比加群酯的患者，如腎功能正常術(shù)前應(yīng)停服12～24 h，單純峽部依賴性心房撲動(dòng)患者術(shù)前可不停服，術(shù)中普通肝素抗凝血，如活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)≥300 s，術(shù)后當(dāng)天3～4 h后即可恢復(fù)用藥，手術(shù)成功至少繼續(xù)用抗凝血藥物4周[2]。本例患者發(fā)現(xiàn)持續(xù)心房撲動(dòng)2個(gè)月，CHA2DS2-VASc評(píng)分2分，術(shù)前患者服用華法林1個(gè)月，后因反復(fù)調(diào)整劑量要求改為不需監(jiān)測(cè)的達(dá)比加群酯，服用1個(gè)月?；颊呷朐毫⒓赐７_(dá)比加群酯，患者SCr清除率≥80 ml/min，停服達(dá)比加群酯>24 h，行射頻消融術(shù)，但術(shù)后患者出現(xiàn)穿刺鎖骨下靜脈側(cè)血胸。

對(duì)于口服達(dá)比加群酯患者，射頻消融術(shù)的手術(shù)入路應(yīng)慎重選擇， 盡量選擇容易壓迫止血的股靜脈， 以減少不必要的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。盡管指南推薦對(duì)于腎功能正常的患者，出血低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)可以在停藥24 h后進(jìn)行，但此類患者仍有一定出血風(fēng)險(xiǎn)，如可能的話盡量延長達(dá)比加群酯的術(shù)前停藥時(shí)間。

2013年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)(European Heart Rhythm Association，EHRA)指南中指出，NOAC出血事件發(fā)生時(shí)，輕微出血可延遲用藥或停藥，中至重度出血可機(jī)械壓迫，外科止血，補(bǔ)液，輸注紅細(xì)胞以補(bǔ)充血容量、新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)輸血小板，危及生命的出血時(shí)給予凝血酶原復(fù)合濃縮物或重組因子Ⅶa[3]。本例患者出現(xiàn)出血事件后，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，給患者輸注了新鮮冰凍血漿以及人凝血酶原復(fù)合物，有效止血和挽救了患者生命。針對(duì)口服達(dá)比加群酯的患者，目前已研制出其拮抗劑泰畢全(idarucizumab)，其與達(dá)比加群酯的強(qiáng)大結(jié)合能力可數(shù)分鐘完全逆轉(zhuǎn)88%～98%的抗凝作用[4]，但目前僅在歐盟等國家獲批，如在國內(nèi)上市將會(huì)給醫(yī)師和患者提供更多的安全保障。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R,etal. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J]. Europace, 2012, 14(10): 1385-1413.

[2] Sticherling C, Marin F, Birnie D,etal. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)[J]. Europace, 2015, 17(8): 1197-1214.

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[4] Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J,etal. Idarucizumab for dabigatran reversal[J]. N Engl J Med, 2015, 373(6): 511-520.