冠心病患者擇期PCI術(shù)后消化道大出血的危險因素

王長華，王世愛，王 健，王韶屏，鄭 澤，柳景華，陳韻岱

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京市心肺血管研究所，北京 100029；2山東省濟南市濟鋼總醫(yī)院心血管內(nèi)科，濟南 250101；3解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853)

冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后需進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板聚集或三聯(lián)抗血栓治療(阿司匹林、氯吡格雷和抗凝血藥物)以降低缺血性事件的發(fā)生率。雙聯(lián)抗血小板聚集藥物需要服用≥1年，但長期服用抗血小板聚集藥物可能會引發(fā)消化道出血，發(fā)生率為0.4%～4.3%[1]。發(fā)生消化道出血可顯著增加PCI術(shù)后冠心病患者的住院時間和死亡率[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和識別消化道出血高?；颊撸ζ溥M(jìn)行相應(yīng)的積極預(yù)防治療，可顯著改善患者的預(yù)后。本研究旨在評價冠心病患者擇期PCI術(shù)后1年內(nèi)消化道大出血(massive gastrointestinal hemorrhage，MGH)的發(fā)生情況以及臨床危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2012年1月至2014年12月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科行擇期PCI的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者 4239例。根據(jù)病變特點、定量冠狀動脈造影測定結(jié)果以及第一術(shù)者的判斷置入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前便潛血陽性；(2)術(shù)前3個月內(nèi)有消化道出血、消化道腫瘤或血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)擇期PCI術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生MGH分為兩組：MGH組(n=47)和非MGH組(n=4192)。MGH的表現(xiàn)為顯著性的嘔血或便血，與術(shù)前比較血紅蛋白下降≥3 g/L和紅細(xì)胞壓積下降≥15%。

1.2 方法

介入操作按照2005年美國心臟病學(xué)會PCI指南進(jìn)行。所有患者連續(xù)1年服用氯吡格雷[術(shù)前 5 d開始，75 mg，1次/d(或術(shù)前1 d使用負(fù)荷劑量300 mg，繼之75 mg)]或替格瑞洛[術(shù)前5 d開始，90 mg，2次/d(或術(shù)前1 d使用負(fù)荷劑量180 mg，繼之90 mg)]，長期服用阿司匹林(300 mg，繼之100 mg，1次/d)。術(shù)中按體質(zhì)量給予肝素70～100 U/kg。根據(jù)病情和術(shù)者的判斷決定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后是否應(yīng)用替羅非班、比伐蘆定以及低分子肝素。對于心房顫動或心室附壁血栓的患者，聯(lián)用阿司匹林、氯吡格雷和華法林3～6個月后，再聯(lián)用氯吡格雷和華法林至1年。若患者術(shù)后發(fā)生消化道出血，則停用抗血小板聚集、抗凝血或抗血栓藥物，嚴(yán)重者需要輸血治療，2～4周后復(fù)查便潛血為陰性，單用氯吡格雷抗血小板聚集治療，并同時服用質(zhì)子泵抑制劑。

所有患者均隨訪1年，記錄患者住院期間和出院后1年間的MGH事件及死亡率，并記錄患者所用藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MGH發(fā)生情況

隨訪1年，MGH的發(fā)生率為1.11%(47/4239)。發(fā)生MGH的時間為118(3～340)d，出血持續(xù)時間為3.5(2～6)d。術(shù)后1個月時MGH發(fā)生率最高(12例，0.28%)，此后每月新發(fā)MGH發(fā)生率波動在0.05%～0.10%(圖1)。

圖1 12個月內(nèi)MGH的發(fā)生情況

2.2 兩組患者基線資料比較

MGH組患者的年齡顯著高于非MGH組、患糖尿病和消化道出血病史者顯著多于非MGH組(P<0.05)。與非MGH組相比，MGH組患者中慢性腎功能不全[估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)]者的比例和血肌酐(serum creatinine，SCr)值顯著增高，而血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.3 兩組患者PCI相關(guān)特征比較

兩組患者的病變支數(shù)、PCI方式以及置入支架數(shù)量間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.4 兩組患者圍手術(shù)期用藥比較

MGH組患者術(shù)前使用華法林和低分子肝素的比例顯著高于非MGH組(P<0.05；表3，表4)。

2.5 多元logistic回歸分析

表1 基線資料比較

MGH: massive gastrointestinal hemorrhage; BMI: body mass index; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG:coronary artery bypass grafting; SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate

表2 兩組患者PCI相關(guān)特征比較

PCI: percutaneous coronary intervention; MGH: massive gastrointestinal hemorrhage

表3 兩組患者術(shù)前用藥比較

MGH: massive gastrointestinal hemorrhage; NSAIDS: nonsteroidal anti-inflammatory drugs

多元logistic回歸分析顯示，冠心病擇期PCI患者術(shù)后MGH的獨立危險因素為>75歲 (OR=1.25，P=0.031)、貧血(OR=1.18，P=0.037)、消化道出血史(OR=1.49，P=0.005)和慢性腎功能不全(OR=2.27，P=0.001)，具體結(jié)果見表5。

2.6 兩組患者死亡率比較

隨訪1年后，MGH組患者的死亡率顯著高于非MGH組(6.4%vs3.2%，P<0.001)，死亡發(fā)生時間為186(27～350)d。

3 討 論

表4 兩組患者圍手術(shù)期抗凝血藥物使用的比較

MGH: massive gastrointestinal hemorrhage; PCI: percutaneous coronary intervention

表5 MGH的多元logistic回歸分析

MGH: massive gastrointestinal hemorrhage; eGFR: estimated glomerular filtration rate

目前，冠心病擇期PCI患者除常規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物外，還需根據(jù)患者病情，在圍手術(shù)期聯(lián)合使用一些抗凝血藥物(如替羅非班、 比伐蘆定、低分子肝素等)，而且近幾年新型強效的抗血小板聚集藥物(如替格瑞洛)也在臨床廣泛使用，因此需進(jìn)行研究以早期識別和發(fā)現(xiàn)消化道出血的高?；颊?，并積極預(yù)防以降低消化道出血和心血管事件的發(fā)生率。本研究顯示，擇期PCI術(shù)后1個月時MGH發(fā)生率約為0.28%，1年時發(fā)生率為1.11%，與文獻(xiàn)報道相似[2,3]。

本研究顯示，>75歲是發(fā)生MGH的獨立危險因素。高齡導(dǎo)致MGH風(fēng)險增高可能與如下因素有關(guān)：(1)隨著患者年齡增長，慢性胃炎發(fā)生率也逐漸升高；(2)老年患者服用非甾體類抗炎藥物的比例較高；(3)隨著年齡增長，幽門螺桿菌感染發(fā)生率也隨之升高[4,5]。因此，對于老年患者，尤其是>75歲者行PCI后，更應(yīng)加強預(yù)防消化道出血。

本研究顯示，消化道出血病史、貧血和慢性腎功能不全也是冠心病擇期PCI患者發(fā)生MGH的獨立危險因素。研究顯示[6]，貧血患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險是非貧血患者的2～4倍。而PCI術(shù)后服用雙聯(lián)或三聯(lián)抗血小板聚集藥物又可增加胃腸道出血風(fēng)險[7, 8]。慢性腎功能不全患者M(jìn)GH風(fēng)險增加可能與以下機制有關(guān)：(1)慢性腎功能不全患者常合并上消化道潰瘍或上消化道血管發(fā)育不良，易致血管破裂出血；(2)慢性腎功能不全時血小板功能和對血管壁的保護作用降低，致胃腸道黏膜出血風(fēng)險增加[9-11]。文獻(xiàn)報道[12]，有消化道出血病史的患者再次發(fā)生消化道出血的風(fēng)險約增加2倍。因此，歐洲心臟協(xié)會建議對此類患者可使用質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防消化道出血。PLATO試驗顯示[13]，與氯吡格雷相比，替格瑞洛有增加消化道出血風(fēng)險的趨勢，而這些患者常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑也可能獲益。

有研究顯示[12]，三聯(lián)抗血栓治療是消化道出血的獨立預(yù)測因素，但本研究未能得出類似結(jié)論，考慮與本研究中采用三聯(lián)抗血栓治療的病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究顯示，隨訪1年后，MGH組患者的死亡率顯著高于非MGH組。冠心病PCI患者發(fā)生MGH后心血管事件風(fēng)險增加與以下因素有關(guān)：(1)大出血引起患者血容量降低、心肌灌注和供氧減少，從而加重缺血心肌的損傷[14]；(2)出血還可引起炎癥反應(yīng)和血小板激活，這也可增加缺血性事件的發(fā)生[15]；(3)消化道出血后患者常完全或部分停用抗血小板聚集藥物，這可增加缺血性事件和支架血栓形成風(fēng)險[16]。

總之，對于冠心病擇期PCI患者，若有>75歲、貧血、消化道出血病史和慢性腎功能不全的危險因素，使用抗血小板聚集藥物時應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和腎功能調(diào)整藥物類型和劑量，并注意積極糾正貧血和保護腎功能，同時可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑以降低MGH發(fā)生率。

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