老年單純急性腎損傷與AonC近期預(yù)后分析

劉翠云，陳姝君，李圣楠，姚 蘭，馬 清，陳海平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心老年腎病科，北京 100050)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)和慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是兩個相互關(guān)聯(lián)的臨床綜合征。流行病資料顯示兩個綜合征之間的相互作用復(fù)雜，并且CKD合并AKI(acute on chronic kidney disease，AonC)可能與AKI患者的預(yù)后不良相關(guān)[1]，但也有研究表明基礎(chǔ)腎功能不好可能與近期死亡率無關(guān)[2]。為了比較AonC和單純AKI老年患者的預(yù)后，我們對北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心老年患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選我院2009年8月至2013年10月期間AonC患者147例，男性105例，女性42例，年齡(83.95±7.04)歲；同期單純AKI患者270例，男性226例，女性44例，年齡(81.75±6.98)歲。診斷符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，K/DIGO) 2012年診斷標(biāo)準(zhǔn)(不計尿量)。

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:48 h內(nèi)血肌酐(serum creatinine，SCr)值升高≥26.5 μmol/L 或≥基礎(chǔ)值1.5倍,且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d內(nèi)。Ⅰ期：SCr升高≥26.5 μmol/L或增至基礎(chǔ)值的1.5～1.9倍；Ⅱ期：SCr升高至基礎(chǔ)值的2.0～2.9倍；Ⅲ期：SCr升高≥353.6 μmol/L或增至基礎(chǔ)值的3.0倍，或開始腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)?；A(chǔ)值為患者入院前6個月的SCr平均值；如平均值>住院期間發(fā)生AKI前SCr的最低值(非腎臟替代治療)或入院前無SCr值記錄，則住院期間發(fā)生AKI前的SCr最低值作為基礎(chǔ)值。AKI恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn):脫離透析，SCr<基礎(chǔ)值125%[1]。AonC診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用2012年慢性腎臟病流行病學(xué)合作組(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)方程獲得估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，基礎(chǔ)eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的AKI患者[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：無SCr值、單側(cè)腎臟切除、規(guī)律透析患者。

1.2 方法

記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、死亡時間以及AKI恢復(fù)時間；分析病因、死因、合并癥、危險因素等臨床特征；檢測血SCr、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血糖(glucose，Glu)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)和血白蛋白(albumin，Alb)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；隨訪患者30 d、90 d、1年時的血SCr水平及是否死亡，分析死亡原因，隨訪截止時間為2014年6月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單純AKI和AonC患者一般臨床資料比較

兩組患者病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相比單純AKI患者，AonC患者年齡偏大；SCr增加值較高，增加倍數(shù)低；BUN水平較高；AKI患者分期較低，Ⅰ期患者占55.1%；貧血和高血壓患者比例較高，合并低蛋白血癥及惡性腫瘤患者比例較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 單純AKI和AonC患者預(yù)后比較

隊列研究要求隨訪率≥50%，一般為60%～80%[5]。本研究隨訪過程中兩組均有失訪患者，但失訪率<15%且隨訪至30 d、90 d和1年時，兩組失訪率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故計算病死率時，將失訪病例計為刪失數(shù)據(jù)。單純AKI患者隨訪30 d時的病死率高于AonC患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但隨訪90 d和1年時的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 單純AKI與AonC患者腎功能恢復(fù)率比較

單純AKI患者隨訪90d時存活96例，71例腎功能恢復(fù)，1年時存活78例，56例腎功能恢復(fù)。AonC患者隨訪90 d時存活60例，50例腎功能恢復(fù)，1年時存活45例，33例腎功能恢復(fù)，刪除失訪數(shù)據(jù)后比較兩組存活患者的腎功能恢復(fù)率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 單純AKI與AonC患者30 d病死率危險因素分析

將既往研究與近期死亡可能的影響因素如AKI分期[4]、合并貧血[5]、低蛋白血癥、心力衰竭、惡性腫瘤[6]、多器官功能障礙綜合征(mutlipleorgan dysfunction syndrome，MODS)[7]、是否RRT[8]及是否合并CKD 納入Cox多因素回歸方程進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，是否合并CKD與患者30 d病死率無關(guān)(P=0.068)，與AKI分期、合并貧血、低蛋白血癥、心力衰竭、惡性腫瘤和MODS相關(guān)，RRT為保護(hù)性因素(P<0.05；表3)。

2.5 不同eGFR水平組AonC患者的病死率差異

AonC患者eGFR值 60～45 ml/(min·1.73 m2)有66例，eGFR值45～30 ml/(min·1.73 m2)有41例，eGFR值30～15 ml/(min·1.73 m2)有28例，eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)有12例。不同eGFR水平AonC患者隨訪30 d、90 d和1年病死率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表4)。

3 討 論

機(jī)體隨年齡增長發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)及功能變化，以及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病可使老年人腎臟儲備能力下降，對藥物或毒素的代謝能力減退，從而對各種腎損傷因素的敏感性增高，易發(fā)生AKI。本研究中單純AKI和AonC兩組患者的病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義，依次為感染、低血容量、心功能不全和藥物毒性作用等，與近期研究報道基本一致[11]。感染是老年AKI患者的首位病因[12]，主要為肺部感染，其中一部分可進(jìn)展為膿毒血癥[1]。年齡和營養(yǎng)不良與老年人免疫系統(tǒng)的低效應(yīng)直接或間接相關(guān)，免疫功能低下使老年患者容易感染，并使AKI發(fā)生風(fēng)險增加[11]。

表1 AonC和單純AKI患者一般臨床資料比較

AKI: acute kidney injury; AonC: acute on chronic kidney disease; eGFR: estimated glomerular filtration rate; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; PAD: peripheral arterial disease; RRT: renal replacement therapy; MODS: mutliple organ dysfunction syndrome

表2 單純AKI與AonC患者預(yù)后比較

AKI: acute kidney injury; AonC: acute on chronic kidney disease. Compared with denovo AKI group，*P<0.05

表3 Cox多因素分析隨訪30 d死亡危險因素

AKI: acute kidney injury; MODS: mutliple organ dysfunction syndrome; RRT: renal replacement therapy

表4 不同eGFR水平組AonC患者的病死率比較

eGFR: estimated glomerular filtration rate; AonC: acute on chronic kidney disease

本研究表明單純AKI患者30 d病死率高于AonC患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而90 d及1年病死率無差異,不同eGFR水平的AonC患者30 d、90 d和1年的病死率無差異。Hsu等[13]研究了AonC患者的短期和長期預(yù)后，結(jié)果顯示基礎(chǔ)eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)的院內(nèi)病死率最低，但此研究沒有分析各組AKI分期的差異。本研究結(jié)果提示，基礎(chǔ)eGFR水平越低AKI分期可能會越低，故上述研究中病死率低可能是由于AKI嚴(yán)重程度低所致。另有學(xué)者將AKI患者基礎(chǔ)腎功能水平與院內(nèi)死亡風(fēng)險進(jìn)行交叉分析，結(jié)果表明AKI Ⅰ期、Ⅱ期兩組患者中基礎(chǔ)eGFR值與死亡風(fēng)險無相關(guān)性；AKI Ⅲ期患者中基礎(chǔ)eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)者的死亡風(fēng)險最高，提示AKI Ⅲ期患者合并慢性腎功能不全可能死亡風(fēng)險相對較低，但是各個基礎(chǔ)eGFR水平分層研究后均顯示AKI分期越高，死亡風(fēng)險也越高[1]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報告基本一致，由此我們認(rèn)為，AKI分期及是否合并營養(yǎng)不良和多臟器功能損害是老年AKI患者近期死亡風(fēng)險的重要影響因素，而非基礎(chǔ)腎功能水平。CKD患者在臨床上易受關(guān)注，腎功能指標(biāo)能得到密切監(jiān)測，故此類患者并發(fā)多臟器功能不全及死亡風(fēng)險反而較?。灰虼藢τ诖嬖诟腥?、容量不足、心力衰竭和應(yīng)用抗生素的非CKD老年患者也應(yīng)高度重視其發(fā)生AKI的可能性，注意管理合并癥。趙佳慧等[12]發(fā)現(xiàn)需要透析的AKI患者中，存在CKD的患者5年病死率明顯增高，說明AKI發(fā)病前存在基礎(chǔ)CKD對長期預(yù)后有嚴(yán)重影響。

以往研究證實(shí)，AKI增加老年患者進(jìn)展至終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的風(fēng)險[14]；腎功能未恢復(fù)患者5年內(nèi)死亡或發(fā)生ESRD的比例高于腎功能恢復(fù)患者[1]；即使腎功能完全恢復(fù)的患者仍然可能逐漸進(jìn)展為CKD[1]；AonC患者近期預(yù)后雖然并不差于單純AKI患者，但是5～10年病死率和(或)維持血液透析治療的比例明顯增高。因此，雖然本研究存活患者中單純AKI組和AonC組90 d和1年腎功能恢復(fù)率無顯著差異，但是老年AKI患者基礎(chǔ)腎功能對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需進(jìn)行長期的觀察、研究和評估。

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