椎管內擴大成形術治療腰椎管狹窄癥的臨床療效

付理強，鄭 超，伍 驥，吳 迪，黃蓉蓉，杜俊杰，張 濤，周 興

(空軍總醫(yī)院骨科，北京100142)

我國人口壽命逐漸提高，社會人口老齡化加劇，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐漸增加[1]。對于保守治療無效且間歇性跛行日益加重的患者，往往需要減壓手術治療[2]。中央型腰椎管狹窄癥的治療目前仍以開放式后路全椎板切除手術為主要手術方式，但由于切除棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、小關節(jié)等腰椎后柱結構，維持腰椎的穩(wěn)定性結構破壞, 常導致術后腰椎不穩(wěn)、瘢痕粘連、醫(yī)源性椎管狹窄[3]。盡管全椎板減壓范圍更廣，但手術的目的在于精準和有效地減壓，過分的暴露與切除破壞了不應該破壞的脊柱結構，不符合現(xiàn)代外科的治療理念[4]，即精準外科和微創(chuàng)外科理念。脊柱微創(chuàng)手術可以減少常規(guī)手術對手術創(chuàng)傷所致的醫(yī)源性損傷，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快等特點，受到患者的歡迎[5]。因此，怎樣才能達到既要有效減壓又減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞、降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，是現(xiàn)代脊柱外科醫(yī)師追求的目標。本研究回顧性地分析了空軍總醫(yī)院骨科2015年1月至2015年7月收治的資料完整并獲隨訪的 23例采用新外科手術方法、即椎管內擴大成形術(expansive intra-canal plasty, EICP)治療老年性中央型椎腰椎管狹窄病例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者23例，男性9例，女性14例；年齡62～82(72.5±6.4)歲。23例患者臨床表現(xiàn)均以間歇性跛行為主；其中無下肢根性癥狀8例，伴有一側下肢根性癥狀10例，伴有兩側下肢根性癥狀5例。術前均常規(guī)行腰椎正側位和屈伸動力位X 線片、CT 及MRI檢查，其中以中央椎管狹窄為主8例，中央椎管狹窄伴有單側側方椎管狹窄10例，中央椎管狹窄伴有雙側側方椎管狹窄5例。23例中，單節(jié)段狹窄12例，其中L4-5狹窄10例，L3-4狹窄2例；雙節(jié)段狹窄11例，均為L3-4及L4-5。

1.2 入選標準

(1)年齡>60歲的患者；(2)臨床癥狀以間歇性跛行為主，伴有或不伴有單側或雙側神經根性下肢癥狀；(3)影像學顯示小關節(jié)肥厚內聚，椎板增厚，黃韌帶增厚，腰椎間盤突出，上述原因使腰椎椎管內容積減小，硬膜囊受壓明顯，腦脊液流通受阻；但不包括由于脊柱滑脫而導致的腰椎管狹窄癥。(4)經正規(guī)保守治療6個月后效果不佳；(5)排除外科手術的各種禁忌證。

1.3 手術方法

根據手術前的影像學資料，準確定位腰椎椎管狹窄節(jié)段的平面，采用腰椎后路正中入路，保留了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、雙側小關節(jié)等腰椎后柱結構。用Kersson 或高速磨鉆行椎板局限性開窗后，椎管內潛行減壓，即EICP，再行(或先行)椎弓根螺釘固定,椎間融合器植入，植骨融合術植骨范圍包括雙側橫突、關節(jié)突關節(jié)和對側椎板或雙側椎板。

以L4-5單節(jié)段為例。全身麻醉成功后，患者俯臥于手術臺，連接術中神經脊髓監(jiān)測(CareFusion公司，美國)，術野常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，貼皮膚保護膜，以病變節(jié)段為中心。在C型臂監(jiān)視下，定位腰4棘突，于腰4棘突正后中線縱行切口，切口長約6 cm，剝離軟組織，保護棘突、棘上韌帶、棘間韌帶，暴露雙側關節(jié)突關節(jié)，橫突基底。在C型臂監(jiān)視下，給予腰4及腰5雙側椎弓根擰入椎弓根螺釘4枚。從癥狀較重的一側或影像學較重的一側入路，術者佩戴放大倍數(shù)4倍的脊柱外科頭鏡，用Kersson 或高速磨鉆，特制各型窄薄骨刀和特制的硬膜保護器械在椎板間開窗，切除上椎板下緣、下椎板上緣約1.0 cm×1.5 cm，或根據影像學的狹窄范圍實施開窗減壓的范圍。本著精準和微創(chuàng)的理念，在神經監(jiān)護和良好照明及視野放大的基礎上，直視下手術操作，切除同側關節(jié)突關節(jié)的內側面增生的軟組織及骨贅、同側側隱窩等處的椎管內的肥厚黃韌帶及肥厚和增生的骨贅，切除棘突基底部內側面、對側增厚的內側椎板、對側關節(jié)突關節(jié)內側面、對側側隱窩等處的椎管內的肥厚黃韌帶及肥厚和增生的骨贅，以擴大中央椎管、雙側側隱窩，徹底松解受壓的硬膜囊、神經根入口和出口，釋放相應的出口和行走神經根。切下的碎骨質剔除軟組織后，保留備用。

隨后再行(或先行)椎弓根螺釘固定、椎間盤切除及上下終板處理、椎間植骨及融合器植入。該手術保留了棘突、對側椎板、雙側的關節(jié)突關節(jié)等椎管的后方復合結構，雙側橫突、關節(jié)突關節(jié)和對側和(或)同側椎板植入自體骨骨組織，完成270°～360°植骨融合。切口留置左右兩側引流管條各1根。逐層縫合切口、包扎。

1.4 術后處理

術后給予預防感染至手術后48 h，抗凝、止痛、翻身扣背，咳嗽咳痰者霧化吸入預防肺部感染等對癥治療，術后24～48 h拔出引流管，每隔1 d無菌清潔換藥。根據患者身材情況，定制個性化腰部支具，L4-5及以下節(jié)段融合術后附加單側大腿支具，在腰圍支具保護下術后第3天可下床活動，支具使用3～4個月。

1.5 觀察及隨訪療效評價

記錄每例患者的手術時間、術中出血量、術中神經脊髓監(jiān)測情況，術后引流量、手術并發(fā)癥等，隨訪患者術后療效。術前、術后 1年對患者臨床療效的評價采用日本骨科聯(lián)合會評估治療評分[6](Japanese Orthopaedic Association,JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)[7](Oswestry disability index,ODI)及間歇性跛行改善情況。臨床改善率=[(術后JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA 評分)]×100%。療效評價：優(yōu)，改善率>75%；良，改善率50%～74%；一般，改善率25%～49%；差，改善率 0%～24%或低于術前。術后3個月、6個月、1年時，CT評價骨融合情況。骨融合標準[8]：融合節(jié)段小關節(jié)植骨間隙骨橋形成，融合器內植骨與椎體間有骨小梁通過，植骨區(qū)無透亮帶，小關節(jié)面模糊。同一節(jié)段雙側小關節(jié)突及椎體植骨區(qū)有任意兩個部位達到上述融合標準即視為已融合。運用圖像處理技術比較患者術前和術后手術目標狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積[9]。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者術中出血量、手術時間、術后引流量

本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時間12～16(13.8±1.5)個月，收集病例術中出血量、手術時間、術后引流量等(表1)。

表1術中出血量、手術時間、術后引流量

Table 1 Intraoperative blood loss, operative time,

SegmentIntraoperativebloodloss(ml)Operativetime(min)Postoperativedrainage(ml)Single257.5±47.1114.5±16.8150.0±37.6Double344.5±55.6161.8±24.4225.4±40.1

2.2 患者手術前后JOA 評分及ODI比較

所有病例術中神經監(jiān)測均未見持續(xù)性異常。所有患者術前均間歇性跛行，術后均明顯改善。JOA 評分術前(16.33±3.21)分、術后1年隨訪時(25.55±1.35)分，ODI術前(40.85±8.75)分、術后1年隨訪時(0.51±1.23)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據JOA評分，術后平均改善率 90.05%，其中優(yōu) 19例，良 3例，一般1例，優(yōu)良率96%。

2.3 手術前后目標狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積比較

術前、術后1周CT掃描手術目標狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積，術前L3-4(73.32±2.67)mm2、L4-5(116.24±2.17)mm2，術后L3-4(213.33±3.26)mm2、L4-5(260.16±3.67)mm2，手術前后差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 不良反應發(fā)生情況

術中出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂,術后第5天腦脊液停止。2例患者因糖尿病術后出現(xiàn)切口延期愈合，術后第7天出現(xiàn)切口滲出，無感染跡象，積極給予換藥，術后3周愈合良好。術后無一例出現(xiàn)心腦血管等全身系統(tǒng)性并發(fā)癥及因臥床導致的褥瘡、肺炎、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥。以上不良反應發(fā)生率為13.04%。術后1年患者均未發(fā)生內固定物松動、 斷裂、 脫出，椎間融合器無前移或后移。

2.5 術后骨融合情況

術后3個月、6個月、1年行CT檢查，根據骨融合標準判斷融合情況，術后3個月、6個月、1年融合率分別為78.2%、86.9%、95.6%，差異具有統(tǒng)計學意義。典型病例(患者女，68歲，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行)影像學資料見圖1～圖6。

圖2 患者術前腰椎MRI影像學及術前的腰椎CT影像學

圖1 患者術前腰椎X線片

3 討 論

對中央型椎管狹窄的退行性腰椎椎管狹窄癥，傳統(tǒng)的手術治療多以全椎板切除術為主以達到減壓目的，廣泛的后部結構切除因減壓徹底，近期療效較好，但術后易造成脊柱后方穩(wěn)定結構的醫(yī)源性破壞，常常導致腰椎不穩(wěn)[10-12]。全椎板切除后，馬尾神經及硬膜囊完全失去骨性結構覆蓋，可形成瘢痕組織，壓迫神經，繼發(fā)腰椎術后綜合征及腰腿痛[13]。手術創(chuàng)傷大，老年患者術后全身和局部相關并發(fā)癥多[14-16]。

隨著微創(chuàng)理念、精準外科等現(xiàn)代理念的普及，越來越多的學者提倡“選擇性、有限性、準確性”的徹底減壓，同時盡量維持脊柱后方結構的穩(wěn)定性。運用現(xiàn)代外科理念行局限開窗椎板下的潛行減壓，保留棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及大部分椎板，可以較好地避免傳統(tǒng)手術帶來的弊端[17]。與傳統(tǒng)開放的手術相比，微創(chuàng)手術即能對患者術后的快速康復有積極意義、降低感染率，又能達到傳統(tǒng)開放手術的治療效果[5]。EICP是術者在微創(chuàng)外科和精準外科理念指導下，從多年手術經驗積累中逐漸總結探索出來的，其來源于頸椎椎管擴大成型術(expansive canal plasty,ECP)，但與頸椎椎管擴大成型術又有很多不同。ECP無論是單開門還是雙開門，都是通過向外打開椎板，擴大椎管內容積面積，脊髓后方漂移，為受壓的脊髓提供避讓空間，為神經功能恢復提供條件，臨床效果確切[18],但脊柱的后方結構破壞，術后脊柱的穩(wěn)定性遭到醫(yī)源性破壞，往往導致術后頸椎的不穩(wěn)和軸性痛。EICP 在不破壞棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、對側椎板、關節(jié)突關節(jié)等的同時，在一側椎板開窗，運用脊柱外科鏡，在放大4倍基礎上結合實時的神經監(jiān)護，術者不僅可清晰看清椎管內結構，而且借助特制的骨刀、磨鉆或神經保護剝離器，行椎管內的操作，切除內側增生骨質或骨贅、肥厚黃韌帶、肥厚關節(jié)囊、增生關節(jié)突關節(jié)，不但椎管外結構沒有任何破壞，而且明顯增加了腰椎椎管實際面積和容積，既達到手術硬脊膜、神經根的充分松解，又由于人為地保留了脊柱后方的天然骨性結構，提供了脊柱270°～360°的植骨融合面積，較傳統(tǒng)手術提供的180°的植骨融合面積大為增加。Peddada等[19]在71例患者腰椎融合術研究中發(fā)現(xiàn)，保留腰椎的后方結構可為融合術提供植骨表面積，提高融合率。Ito等[20]通過腰椎融合術后植骨融合前瞻性研究分析，認為增加植骨融合面積，增大植骨的容量對遠期腰椎的穩(wěn)定性有重要意義，不會發(fā)生全椎板切除導致的腰椎術后綜合征。Peddada等[19]在 71例患者腰椎融合術研究中發(fā)現(xiàn)，行椎板下潛行減壓，椎管內橫截面積術前平均為153 mm2，術后增至209 mm2，達到臨床治療目的。本組病例手術目標狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積由術前的L3-4(73.32±2.67)mm2和L4-5(116.24±2.17)mm2增至術后的L3-4(213.33±3.26)mm2和L4-5(260.16±3.67)mm2，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明腰椎椎管內硬膜囊及雙側神經根得到了充分松解。本組所有患者間歇性跛行術后均明顯改善。Miyakoshi等[21]報道單階段后路腰椎融合術療效顯著，JOA評分術前為(11.8±4.0)，術后1年隨訪時增至(24.4±3.4)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；EICP術后JOA評分由術前的(16.33±3.21)分增至術后 1年時的(25.55±1.35)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Hu等[22]報道，傳統(tǒng)的全椎板切除術的腰椎融合術ODI由術前(41.6±3.5)分降至術后1年時(18.4±2.0)分；EICP術后ODI由術前(40.85±8.75)分降至術后1年時(0.51±1.23)分。與國內外的研究比較，本組患者EICP達到了傳統(tǒng)廣泛減壓的同樣臨床效果。

圖3 患者術后1周的腰椎X線片

圖4 患者術后1周腰椎狹窄部位CT影像學

圖5 患者術后3個月和術后1年腰椎X線片

圖6 患者術后1年腰椎狹窄部位CT影像學和

EICP保留了雙側關節(jié)突關節(jié)、一側部分椎板和對側完整椎板，提供了最大的植骨面積(達到270°～360°)，極大提高了融合率，可達到堅強融合效果。Cheng等[23]對135例患者行腰椎后路融合手術，術后4年隨訪發(fā)現(xiàn)，后路椎體間融合融合率 92.6%，后外側融合融合率80.3%。Kim等[24]報道，術后1年開放的經椎間孔椎間融合術融合率為93.8%，微創(chuàng)的經椎間孔椎間融合術融合率為93.4%。本組患者EICP術后3個月、6個月、1年融合率分別為78.2%、86.9%、95.6%，高于其他傳統(tǒng)腰椎后路融合率。

有研究表明，對老年腰椎手術患者應該盡量縮短手術操作時間及麻醉時間，盡量減少手術出血，以保證手術的安全性[25]。本組EICP在應用脊柱外科放大鏡基礎上，保持手術視野清晰，神經干擾較小，創(chuàng)傷小，手術時間短。單節(jié)段術中出血量(257.5±47.1)ml、手術時間(114.5±16.8)min、術后引流量(150.0±37.6)ml；雙節(jié)段術中出血量(344.5±55.6)ml、手術時間(161.8±24.4)min、術后出血量(225.4±40.1)ml；與傳統(tǒng)后路全椎板切除術后的腰椎融合術[26]比較，手術時間短、術中及術后出血量少。手術時間的縮短、術中出血量的減少，可降低骨科老年患者植入物手術醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率[27]。EICP保留了脊柱后方的復合結構，加上堅固的內固定及充分的椎間植骨融合，可以保證脊柱的即刻穩(wěn)定性[28,29]，故老年患者完全可以盡早下床活動，減少術后的臥床時間和相應的臥床并發(fā)癥。本組所有患者無一例出現(xiàn)心腦血管等全身系統(tǒng)性并發(fā)癥及因臥床導致的褥瘡、肺部等臥床感染并發(fā)癥。

回顧性臨床研究表明，EICP體現(xiàn)了微創(chuàng)和精準外科的現(xiàn)代理念，在達到精準和有效減壓的情況下，最大限度保留后方復合結構，維持腰椎穩(wěn)定性，增大植骨面積、提高融合率，手術療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種治療腰椎管狹窄癥的有效方法。

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教師要以學生為主，堅持用理論聯(lián)系實際，不能用單一的知識灌輸模式，要層層遞進，讓學生能夠學懂，才能使學生的積極性得到保證，學習的效果才會好。為了順應時代的發(fā)展，教師自身的素質也需要提高，所以教師應努力學習任務驅動教學法，組織學生學習，指導學生學習，幫助學生學習。但是，在實際的教學過程中，教師也不能單一的使用任務驅動教學法要注意整合其他教學法的優(yōu)勢，在英語語法教學中融入案例教學，角色扮演等方法，使整體教學的優(yōu)勢得到發(fā)揮，鍛煉學生的能力。

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