實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》的成效分析

姚亞敏+張莉+孟現(xiàn)民+張永信

摘 要 《抗菌藥物臨床應用指導原則》（《指導原則》）是指導臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的綱領性文件，其從2004年印發(fā)、實施后，對規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物、延緩細菌耐藥性發(fā)展起到了積極的作用。本文從抗菌藥物臨床使用的行政管理、監(jiān)測指標值以及細菌耐藥性變化三大方面來總結《指導原則》實施10余年來所取得的成效。

關鍵詞 抗菌藥物 細菌耐藥性 臨床應用

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）05-0007-04

Effectiveness analysis on the implementation of the Guiding Principles for Clinical Application of Antimicrobial agents

YAO Yamin1*， ZHANG Li1， MENG Xianmin1， ZHANG Yongxin2**

（1. Department of Pharmacy， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China；

2. Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The Guiding Principle for Clinical Application of Antimicrobial agents （Guideline for short） is a programmatic document for doctors to rationally use antibacterials. The Guideline has played an active role in standardizing the clinically rational use of antibacterials and delaying the development of bacterial resistance since its publication and implementation in 2004. This article summarizes the effectiveness made in more than ten years of the implementation of the Guidieline from three aspects such as the management of clinical application of antibacterials， the change of the monitoring index and the bacterial resistance.

KEY WORDS antibacterials； bacterial resistance； clinical application

抗菌藥物在防治細菌感染性疾病中起著至關重要的作用。然而，抗菌藥物的不合理使用也會導致不良反應增多、細菌耐藥性加重和治療失敗等，給患者的健康、乃至生命帶來嚴重影響。2004年8月，鑒于抗菌藥物臨床不合理使用現(xiàn)象泛濫及其導致的嚴重后果，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（《指導原則》）。這是一份全面、系統(tǒng)地規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用的指導性文件，對指導臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物、加強醫(yī)療機構使用抗菌藥物的臨床管理以及進一步提高抗菌藥物的治療效果、降低不良反應發(fā)生率、減少相關藥源性疾病和延緩細菌耐藥性發(fā)展都具有十分重要的意義。本文從抗菌藥物臨床使用的行政管理、監(jiān)測指標值以及細菌耐藥性變化這三大方面來總結《指導原則》實施10余年來所取得的成效。

1 行政管理繼續(xù)完善

1.1 國家層面的相關規(guī)定不斷完善

近年來，國家衛(wèi)生計生委等印發(fā)了一系列有關抗菌藥物臨床使用的管理辦法和技術規(guī)范，以加強抗菌藥物的臨床使用管理。其中，2004年印發(fā)了《指導原則》，對抗菌藥物的臨床使用及管理作了詳盡的規(guī)定。2005年建立了“抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”，實現(xiàn)了全國統(tǒng)一上報抗菌藥物使用情況和細菌耐藥性監(jiān)測結果。2009年為繼續(xù)推進抗菌藥物的合理使用、規(guī)范醫(yī)務人員的用藥行為，衛(wèi)生部又印發(fā)了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，對氟喹諾酮類抗菌藥物的使用和手術預防用藥作了進一步的、更具體的規(guī)定。2011年起，衛(wèi)生部還在全國范圍內(nèi)開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”，制定了多項具體監(jiān)測指標，對抗菌藥物的品種、品規(guī)數(shù)以及使用強度、使用率進行嚴格控制，以促進抗菌藥物的合理使用，并有效遏制細菌耐藥性發(fā)展。2012年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》是一部具有法律約束力的文件，其實施表明了我國政府嚴治抗菌藥物濫用的巨大決心，使得對抗菌藥物臨床使用的管理上升到了法律層面，從嚴治理成為常態(tài)。2015年，鑒于10余年來致病菌組成及耐藥性變化、新抗菌藥物上市等因素，國家衛(wèi)生計生委等組織修訂了《指導原則》，印發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，進一步完善了抗菌藥物的臨床使用及管理的規(guī)定。

1.2 醫(yī)療機構的管理體系逐漸完善

為落實國家衛(wèi)生主管部門的一系列政策和規(guī)定、推進抗菌藥物的臨床合理使用，我國各醫(yī)療機構均建立了由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、信息、護理和質(zhì)量控制等科（室）人員組成的抗菌藥物臨床使用管理團隊?？咕幬锱R床管理工作組不斷健全抗菌藥物臨床使用管理制度，加強對院內(nèi)抗菌藥物臨床使用指標的考核，定期進行抗菌藥物處方點評、Ⅰ類切口手術預防用藥專項點評，建立了漸趨完善的處方點評制度與獎懲制度。同時，充分利用信息化管理手段，促進抗菌藥物臨床使用相關各項管理制度的落實，并及時發(fā)布監(jiān)測數(shù)據(jù)。此外，通過對臨床醫(yī)師和藥師的抗菌藥物處方資格進行管理，實現(xiàn)了對抗菌藥物臨床使用全過程的監(jiān)控。隨著對抗菌藥物臨床合理使用的有效管理，醫(yī)療機構的抗菌藥物使用種類減少、使用量下降，醫(yī)務人員越級使用的情況減少，不規(guī)范處方數(shù)減少，醫(yī)務人員對抗菌藥物的認識和合理使用水平明顯提高[1-2]。例如，西南地區(qū)某醫(yī)院加強抗菌藥物臨床管理后，其抗菌藥物使用率從57.8%下降到31.1%，臨床醫(yī)師不合理用藥比例從23.7%下降到6.0%，有指征用藥比例則從76.3%提高到了94%[3]。

1.3 臨床藥師學科隊伍不斷成長

我國臨床藥師學科的發(fā)展起步較晚。隨著國家衛(wèi)生管理體制改革的不斷深入、《指導原則》的貫徹落實，醫(yī)院的臨床藥學工作也越來越受到政府和醫(yī)療機構管理者的重視?！犊咕幬锱R床應用管理辦法》規(guī)定，二級及以上醫(yī)院應當配備抗菌藥物等相關專業(yè)的臨床藥師。臨床藥師負責為本機構內(nèi)抗菌藥物的臨床使用提供技術支持，參與抗菌藥物臨床使用管理工作，協(xié)助臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物。具體而言，臨床藥師通過參與以抗感染治療為主的臨床查房、對Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物的管理、抗菌藥物處方及醫(yī)囑專項點評、監(jiān)測與評估抗菌藥物臨床使用基本情況、參與臨床會診等形式開展抗菌藥物臨床使用管理工作。通過臨床藥師的干預，醫(yī)院門（急）診患者的抗菌藥物處方率、住院患者的抗菌藥物使用率及使用強度、Ⅰ類切口手術的抗菌藥物預防性使用率等指標值均有了明顯改善，圍術期預防性用藥的合理性明顯改善。臨床藥師通過參與抗菌藥物的臨床使用管理工作，卓有成效地促進了抗菌藥物臨床使用的規(guī)范化，提高了用藥的合理性[4-5]。

2 監(jiān)測指標值明顯改善

來自全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物的使用率2013年為43.7%，較2006年的71.2%下降了27.5個百分點[6]；住院患者的抗菌藥物使用率2014年為41.3%，較2010年下降21%；門診處方使用抗菌藥物的比例2014年為10.1%，較2010年下降6%[7-8]；Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的比例2010年為90%，2014年下降到41%；抗菌藥物使用強度2006年為72.1，2013年下降到47[6]。從已發(fā)表的橫斷面研究可知，抗菌藥物在醫(yī)院的使用率確有一定程度的下降[9-11]，抗菌藥物的藥占比從2010年的25%下降到了2012年的13.8%[8]?？傊?，自實施《指導原則》以來，有關抗菌藥物臨床使用的各項監(jiān)測指標值都得到了一定程度的改善，抗菌藥物的臨床使用逐漸趨于規(guī)范。

3 細菌耐藥性得到有效遏制

目前，國內(nèi)臨床上常見的耐藥菌主要有金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等。分析2005—2014年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)可知，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）菌株的占比從2005年起逐年下降，從2005年的69%下降到2014年的44.60%[12-21]；MRSA中有92%的菌株對甲氧芐啶-磺胺甲噁唑敏感，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺的菌株[21]。腸球菌屬中糞腸球菌對多數(shù)測試用抗菌藥物（除氯霉素外）的耐藥率明顯低于屎腸球菌，這兩種菌中均見有少數(shù)耐萬古霉素菌株，表型或基因型檢測結果顯示主要為V anA型、其次為V anB型或V anM型耐藥。屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率從2005年的0.4%上升至2014年的4.20%[12-21]。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素的耐藥性均處于較低水平。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases， ESBLs）菌株的檢出率在2005—2010年間呈上升趨勢，但自2011年起大腸埃希菌的檢出率相對穩(wěn)定，肺炎克雷伯菌的檢出率則呈下降趨勢[12-21]。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于肺炎克雷伯菌，但它們對碳青霉烯類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑和頭霉素類抗菌藥物敏感（大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率為0.9%，對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為5.4%，對頭孢西丁的耐藥率為13.6%）[21]。銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率從2005年的32%下降到2014年的24.3%；鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率從2005年的39%上升至2014年的66.70%（表1）。這10年來，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥率逐年下降；大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥性沒有得到改善，但上升趨勢已得到遏制。通過規(guī)范抗菌藥物的臨床使用和加強醫(yī)院控制感染的各環(huán)節(jié)管理，細菌耐藥性得到了有效控制。

4 結語

自2004年實施《指導原則》以來，在各方的推動和努力下，抗菌藥物的臨床使用及管理取得了很大的進步?？咕幬锱R床使用的管理制度越來越完善，醫(yī)療機構的抗菌藥物臨床管理體系逐步完善，臨床醫(yī)師用藥基本做到了針對病原菌選用抗菌藥物。近10年來細菌耐藥性監(jiān)測結果證實，臨床上的一些主要和常見病原菌的耐藥性趨于下降，這來之不易，令人鼓舞。

但是，加強抗菌藥物臨床使用管理、促進臨床合理使用抗菌藥物、控制細菌耐藥性發(fā)展是一項長期的任務，相關工作仍任重道遠。我們應堅持不懈地做好以下工作：①應不斷提高病原菌標本的送檢率和標本的合格率，提高病原菌的細菌培養(yǎng)試驗比例。醫(yī)師應懂得結合患者的臨床表現(xiàn)來科學評價細菌培養(yǎng)試驗結果，學會正確區(qū)分是正常菌群、污染菌還是病原菌所致結果。②醫(yī)師應熟練掌握針對病原菌、依據(jù)藥敏試驗結果和感染性疾病的臨床表現(xiàn)特點來合理選用抗菌藥物的本領，且優(yōu)先選用基本藥物。③對在抗菌藥物合理使用上存在較多不規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)院和科（室），需分級簽署抗菌藥物臨床使用管理責任狀，明確下達抗菌藥物合理使用相關指標值，并將指標值直接納入院領導、科（室）主任的目標管理考核及科（室）質(zhì)量管理考核內(nèi)容中。

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