手術(shù)藥房規(guī)范特殊藥品管理的難點(diǎn)與對(duì)策

王春暉+呂遷洲+戴佩芳+許劍安+吳軼

摘 要 目的：確保手術(shù)室特殊藥品管理嚴(yán)格而規(guī)范。方法：設(shè)立麻醉藥箱，實(shí)行基數(shù)管理；特殊藥品處方電子化；加強(qiáng)特殊藥品剩余藥液管理。結(jié)果與結(jié)論：杜絕手術(shù)室特殊藥品非法盜用和流失，節(jié)省藥師和麻醉師工時(shí)，推進(jìn)特殊藥品合理利用的監(jiān)測(cè)。

關(guān)鍵詞 手術(shù)藥房 特殊藥品 剩余藥液

中圖分類(lèi)號(hào)：R952 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）05-0064-02

Difficulties in and countermeasure to the standardizing management of special drugs at operation pharmacy

WANG Chunhui， LV Qianzhou*， DAI Peifang， XU Jianan， WU Yi

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To ensure the strict and normative management of special drugs in operation rooms. Methods： Narcotic medicine chest was established to implement cardinal number management and the prescriptions of special drugs were electronized and the management of residual liquid of special drugs was strengthened. Results & Conclusion： The illegal embezzlement and loss of special drugs in operation rooms can be completely eradicated and the working hours of pharmacists and anesthesiologists can be saved so as to promote the monitoring of the rational use of special drugs.

KEY WORDS operation pharmacy； special drugs； residual liquid

特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)品和醫(yī)療用毒性藥品及參照麻醉藥品管理的藥品[1]。手術(shù)室和麻醉科是我院特殊藥品使用最為集中和使用量最大的科室，對(duì)手術(shù)室特殊藥品進(jìn)行嚴(yán)格而規(guī)范的管理，一直是落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊藥品管理制度的重中之重。我院手術(shù)藥房對(duì)特殊藥品管理工作中的一些難點(diǎn)進(jìn)行梳理，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 特殊藥品基數(shù)管理

手術(shù)室特殊藥品申領(lǐng)、調(diào)劑和使用流程不同于門(mén)急診藥房和住院藥房，屬于“先用藥、后結(jié)算”的動(dòng)態(tài)模式。手術(shù)藥房執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品“五專(zhuān)”管理制度、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的難度不大，但監(jiān)督手術(shù)室特殊藥品相關(guān)管理制度的落實(shí)難度卻不小，應(yīng)在保障臨床用藥方便快捷和嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理法規(guī)之間尋找平衡點(diǎn)。

手術(shù)藥房根據(jù)不同手術(shù)的需求和麻醉師用藥習(xí)慣，設(shè)立6種麻醉藥箱，實(shí)行基數(shù)管理。6種麻醉藥箱分別為：常規(guī)麻醉藥箱、急診麻醉藥箱、心血管麻醉藥箱、內(nèi)鏡麻醉藥箱、周末值班麻醉藥箱和移植麻醉藥箱。每種藥箱的特殊藥品種類(lèi)和基數(shù)均固定，經(jīng)麻醉科申請(qǐng)，報(bào)藥劑科批準(zhǔn)，才可作出相應(yīng)調(diào)整。每個(gè)藥箱和每位麻醉師均有唯一的二維碼，每日早晨藥師用手持機(jī)分別掃取藥箱和麻醉師的二維碼后將藥箱發(fā)放給麻醉師，麻醉師當(dāng)面清點(diǎn)、簽收后負(fù)責(zé)保管。當(dāng)因特殊藥品用量超過(guò)藥箱基數(shù)或因搶救患者需要非藥箱儲(chǔ)備特殊藥品時(shí)，藥師在《特殊藥品臨時(shí)借用登記表》上登記藥品種類(lèi)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、患者姓名、住院病歷號(hào)后，將特殊藥品送達(dá)手術(shù)室，由接收麻醉師負(fù)責(zé)簽名。手術(shù)結(jié)束后，由麻醉師負(fù)責(zé)記賬，當(dāng)日將藥箱歸還至手術(shù)藥房，并再次掃取二維碼確認(rèn)。次日早晨藥師在HIS手術(shù)系統(tǒng)中查詢(xún)特殊藥品出庫(kù)信息和數(shù)量，核實(shí)麻醉師是否準(zhǔn)確記賬并回收空安瓿。

特殊藥品在手術(shù)室整個(gè)流通過(guò)程可以實(shí)時(shí)跟蹤和監(jiān)管，在保障臨床用藥便捷性的同時(shí)，限制無(wú)關(guān)人員接觸特殊藥品，手術(shù)室特殊藥品交接程序的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得以規(guī)范和加強(qiáng)，構(gòu)筑起杜絕特殊藥品非法盜用和流失的第一道防線。

2 特殊藥品處方管理

處方由醫(yī)師和藥師共同完成并負(fù)責(zé)，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義。麻醉師對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)和麻醉，沖配鎮(zhèn)痛泵，待手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者使用的麻醉藥品和精神藥品，為其開(kāi)具特殊藥品處方，再根據(jù)處方在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中記賬。由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程時(shí)間跨度較大，給藥劑量與給藥時(shí)間間隔的不確定性，給藥途徑與形式不同于門(mén)急診或住院患者，且麻醉師在手術(shù)中需要監(jiān)護(hù)和關(guān)注的問(wèn)題非常多，開(kāi)具的特殊藥品處方可能會(huì)存在以下幾種不合理或不規(guī)范之處：①處方前記缺項(xiàng)或不規(guī)范（姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、身份證號(hào)、代辦人身份證號(hào)、費(fèi)別、醫(yī)保/就診卡號(hào)、住院病例號(hào)、病區(qū)/床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期）；②藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、給藥途徑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清晰；③藥品處方數(shù)量與空安瓿數(shù)量（使用數(shù)量）或HIS手術(shù)系統(tǒng)特殊藥品出庫(kù)信息數(shù)量（記賬數(shù)量）三者互不一致；④藥品處方種類(lèi)與使用種類(lèi)、記賬種類(lèi)三者互不一致；⑤處方修改未簽名、蓋章并注明修改日期；⑥處方銷(xiāo)空號(hào)缺失；⑦處方后記缺麻醉師簽名或蓋章；⑧處方金額缺失；⑨處方類(lèi)型錯(cuò)誤；⑩處方遺失或污損。藥師和麻醉師每天都需要花費(fèi)相當(dāng)多的時(shí)間和精力來(lái)保證特殊藥品處方的合理和規(guī)范。

與麻醉科、網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)行協(xié)商后，手術(shù)藥房于2012年12月起試行特殊藥品處方電子化。只有經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考核合格后取得麻醉藥品和精神藥品處方資格的麻醉師才被授予開(kāi)具麻醉藥品和精神藥品處方的權(quán)限。麻醉師在輸入工號(hào)和密碼、經(jīng)過(guò)身份認(rèn)證，登錄電子醫(yī)囑系統(tǒng)后，輸入住院患者的住院病例號(hào)（患者唯一身份識(shí)別標(biāo)志），通過(guò)輸入藥品通用名拼音首字母縮寫(xiě)或根據(jù)手術(shù)種類(lèi)或麻醉師用藥習(xí)慣預(yù)先設(shè)置的組合醫(yī)囑來(lái)對(duì)患者使用的特殊藥品開(kāi)具處方并記賬。電子醫(yī)囑系統(tǒng)中的特殊藥品記賬信息自動(dòng)關(guān)聯(lián)至HIS手術(shù)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的處方制式。手術(shù)藥房藥師次日早晨在HIS手術(shù)系統(tǒng)中查詢(xún)特殊藥品出庫(kù)信息數(shù)量，打印特殊藥品電子處方和專(zhuān)冊(cè)登記表，整理前一日回收的麻醉藥箱，逐一審核處方、編號(hào)，并核對(duì)處方（即記賬信息）與空安瓿種類(lèi)、批號(hào)和數(shù)量是否一致，確認(rèn)一致后方可進(jìn)行調(diào)配，補(bǔ)足藥箱基數(shù)。

特殊藥品電子處方分為3類(lèi)：麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方、第二類(lèi)精神藥品處方、易制毒化學(xué)品處方，其版面格式與原手寫(xiě)處方完全一致，而處方分色管理也可以通過(guò)彩色打印機(jī)分別在淡紅色和白色紙張上打印得以實(shí)現(xiàn)。電子處方前記的患者信息采集于辦理入院時(shí)登記的信息，由收費(fèi)處錄入、網(wǎng)絡(luò)中心維護(hù)；處方正文的藥品通用名、規(guī)格、劑量采集于HIS系統(tǒng)，由藥劑科審核與更新；處方后記的麻醉師姓名與其工號(hào)相對(duì)應(yīng)。目前的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已能保證電子處方作為數(shù)據(jù)文本的原始性、真實(shí)性和安全性，即保證其從生成之日起不會(huì)被任意修改、篡改、偽造和復(fù)制等，或被改動(dòng)時(shí)相應(yīng)技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)[2]。麻醉師只需保證其對(duì)電子醫(yī)囑系統(tǒng)賬號(hào)的有效管理，即可保證其特殊藥品電子處方的有效性。因此，由麻醉科授權(quán)，制作麻醉師專(zhuān)用印章和簽章各一套，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、人事處和藥劑科分別留樣、登記、備案，每日由手術(shù)藥房藥師負(fù)責(zé)對(duì)特殊藥品電子處方加蓋麻醉師印章和簽章。

電子處方的優(yōu)越性體現(xiàn)在：①處方格式規(guī)范，處方字跡工整，記錄信息明確，有效提高特殊藥品處方的準(zhǔn)確性、完整性、合理性和規(guī)范性。藥師審方時(shí)一目了然，辨認(rèn)清晰，審方的效率和準(zhǔn)確率得以提升，處方理論合格率達(dá)到100%。藥師無(wú)須因處方不合理或不規(guī)范聯(lián)系麻醉師做修改。通過(guò)印制編號(hào)的日期碼于處方上，只需編寫(xiě)順序碼，使特殊藥品處方編號(hào)也更簡(jiǎn)便。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，每天可以節(jié)省藥師4 h工時(shí)。②麻醉師無(wú)須再開(kāi)具特殊藥品處方，也無(wú)須因處方不合理或不規(guī)范而作修改，或因書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或其他原因?qū)е绿幏阶鲝U時(shí)，登記多項(xiàng)表單。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，每天可以節(jié)省麻醉師8 h工時(shí)。③《處方管理辦法》要求建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，若由人工對(duì)手寫(xiě)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，無(wú)疑工作量大，效率不高，且易出錯(cuò)。試行特殊藥品電子處方化后，可以利用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計(jì)、分析功能，分別針對(duì)藥物品種或手術(shù)種類(lèi)分析，推進(jìn)特殊藥品合理使用的監(jiān)測(cè)。

3 特殊藥品剩余藥液管理

特殊藥品剩余藥液管理是防止特殊藥品，尤其是極易被制成毒品的嗎啡、哌替啶和氯胺酮等非法盜用和流失的重要手段。我國(guó)目前對(duì)于特殊藥品剩余藥液的管理尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，因此以往并非所有麻醉師都能引起足夠的重視和配合，并嚴(yán)格執(zhí)行。

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《上海市麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治檢查標(biāo)準(zhǔn)》先后就特殊藥品剩余藥液管理提出了要求。有了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為準(zhǔn)繩，我院手術(shù)室從2012年1月起明確規(guī)定不允許特殊藥品合用現(xiàn)象的發(fā)生。每例患者使用特殊藥品注射劑用量不足單支最小劑量時(shí)，未用完的特殊藥品在手術(shù)結(jié)束或充完鎮(zhèn)痛泵后，在主麻醉師的監(jiān)督下，由副麻醉師用注射器抽取剩余藥液，推入水槽并由流水沖走而銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀后填寫(xiě)《特殊藥品余液銷(xiāo)毀表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《銷(xiāo)毀表》），包括患者姓名、住院病例號(hào)、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、劑量、給藥方法、余液量等內(nèi)容，由二位麻醉師共同簽名。手術(shù)藥房次日回收舊《銷(xiāo)毀表》，整理裝訂以備核查，并將新《銷(xiāo)毀表》放入麻醉藥箱，供麻醉師填寫(xiě)。

特殊藥品剩余藥液管理和空安瓿回收制度雙管齊下，是構(gòu)筑特殊藥品非法盜用和流失的最后一道防線。

4 結(jié)語(yǔ)

我院手術(shù)藥房就特殊藥品管理工作的難點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，集思廣益，不斷提出相應(yīng)對(duì)策，改進(jìn)和優(yōu)化特殊藥品的管理模式，彌補(bǔ)其中的不足之處，經(jīng)實(shí)踐證明這些對(duì)策對(duì)進(jìn)一步規(guī)范特殊藥品管理大有裨益。當(dāng)然，改進(jìn)和優(yōu)化沒(méi)有終點(diǎn)，手術(shù)藥房考慮在電子處方中應(yīng)用基于指紋識(shí)別的電子簽名，以更有效地保障電子處方的真實(shí)性與唯一性[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 王春暉， 王達(dá)妹， 魏朝暉， 等. 手術(shù)藥房規(guī)范手術(shù)藥品管理的研究和實(shí)踐[J]. 上海醫(yī)藥， 2011， 32（2）： 68-70.

[2] 許惠溢. 電子處方的可行性初探[J]. 中國(guó)藥房， 2007， 18（19）： 1454-1456.

[3] 李春榮， 徐立， 黃智勇， 等. 基于指紋識(shí)別的電子簽名在門(mén)診電子處方系統(tǒng)的初步應(yīng)用[J]. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)， 2012， 9（4）： 237-239.