腦梗死急性期淡漠與血尿酸、超敏-C反應蛋白及認知障礙的相關性

王　君　王正則　高連波　曹云鵬

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧　沈陽　110001)

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腦梗死急性期淡漠與血尿酸、超敏-C反應蛋白及認知障礙的相關性

王君1王正則1高連波1曹云鵬

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽110001)

〔摘要〕目的探討腦梗死急性期淡漠與超敏-C反應蛋白、血尿酸、認知障礙的相關性。方法急性腦梗死病人208例，應用淡漠量表評估腦卒中后淡漠，由此將病例組分為淡漠組(A組)與非淡漠組(NA組)。對照組為我院體檢者208例。應用抑郁自評量表評估卒中后抑郁，應用簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評估認知功能。靜脈血檢測超敏-C反應蛋白(hs-CRP)、尿酸(UA)等。結(jié)果病例組中，A組hs-CRP水平與AS評分呈正相關(B=-0.023，P=0.019)，MMSE評分AS評分呈負相關(B=-0.495，P=0.030)，UA水平與AS評分呈負相關(B=-0.023，P=0.019)。結(jié)論腦梗死急性期淡漠與MMSE評分、hs-CRP水平、UA水平密切相關。

〔關鍵詞〕淡漠；腦卒中；認知障礙；超敏-C反應蛋白；血尿酸

腦卒中后淡漠是常見的腦卒中后情感障礙，大約每3例腦卒中病人就有1例發(fā)生淡漠〔1〕，并且它是尚未被足夠認知的神經(jīng)心理學癥狀。淡漠的患者主要表現(xiàn)為失去動機、興趣、關注力、情感反應，導致失去主動性，與環(huán)境接觸減少，對社會生活失去興趣。腦卒中后淡漠影響腦卒中后患者的功能恢復、生活質(zhì)量〔2〕。最近關于腦卒中后淡漠的研究多用經(jīng)過驗證的淡漠量表進行評價〔3〕。但即使應用有效的淡漠量表進行評估，淡漠的診斷仍是艱難的工作〔4～8〕，研究結(jié)果不一致，目前仍存在許多爭議。超敏-C反應蛋白(hs-CRP)、血尿酸(UA)與腦卒中關系密切〔9，10〕，但是hs-CRP、UA與腦卒中后淡漠間的關系研究甚少。本研究收集急性期腦梗死病人，目的是評估腦梗死急性期淡漠的相關因素，因此筆者提出以下問題：(1)腦卒中后淡漠與認識損害、腦卒中后抑郁有關嗎？(2)腦卒中后淡漠與急性期hs-CRP、UA有關嗎？

1資料與方法

1.1研究對象病例組：2012年12月至2014年7月，在中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的急性腦梗死病人進行篩查，根據(jù)納入和排除標準，收集208例急性腦梗死病人〔男116例，女92例，年齡37～88歲，平均(64.10±11.37)歲〕。入選標準：①年齡≥18歲；②急性缺血性腦卒中，需有明確影像學證據(jù)；③發(fā)病至入組時間在1 w內(nèi)(發(fā)病時間定義為最后看起來正常的時間)；④均簽署知情同意書。排除標準：①存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：癡呆、帕金森病、腦腫瘤；②DSM-Ⅳ診斷精神發(fā)育遲滯〔11〕，存在腦卒中前抑郁，存在焦慮癥、精神分裂癥病史；③嚴重失語：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分語言或構(gòu)音障礙項目評分≥2分〔12〕；嚴重的聽覺或視覺損害；④短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、甲狀腺疾?。虎輫乐氐男墓δ懿蝗?，肝功能不全，腎功能不全，嚴重肺部疾病或惡性腫瘤；⑥藥物濫用或藥物依賴。對照組：為同期具有明確腦動脈粥樣硬化危險因素的我院體檢患者，共208例〔男106例，女102例，年齡39～84歲，平均(63.82±11.41)歲〕。所有入選者均簽署知情同意書，性別與年齡與病例組大致匹配。排除標準：既往卒中史和抑郁者(SDS評分≥50分)。

1.2觀察及檢測項目

1.2.1對照組資料的收集由參與研究的神經(jīng)科醫(yī)生收集性別、年齡、淡漠評分(AS評分)、SDS評分。

1.2.2病例組資料的收集(腦梗死發(fā)生2 w內(nèi)收集)由神經(jīng)科醫(yī)生收集，性別、年齡，既往高血壓史、冠心病史、糖尿病史。由經(jīng)過培訓的心理學醫(yī)生應用淡漠量表(AS)評估淡漠〔5〕，AS總分≥14分診斷為PSA；評分越高，淡漠程度越嚴重〔10〕。根據(jù)AS評分將患者分為淡漠組(A組)與非淡漠組(NA組)。應用抑郁自評量表(SDS)評分評估腦卒中后抑郁(PSD)(SDS評分≥50分診斷為PSD)。由富有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應用簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評估認知功能。實驗室資料的收集：患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血并檢測：UA、hs-CRP、血脂系列、纖維蛋白原(FIB)。

1.3統(tǒng)計學分析應用SPSS17.0軟件，定量資料應用獨立樣本t檢驗，定性資料應用χ2檢驗，應用逐步線性回歸分析急性期PSA的相關因素。

2結(jié)果

病例組208例中，82例(39.4%)患有PSA；對照組208例中25例(12.0%)患有PSA。病例組淡漠發(fā)病率明顯高于對照組(χ2=40.879，P<0.001)。在病例組中，A組年齡、PSD發(fā)病率、hs-CRP水平明顯高于NA組(P<0.01)，A組MMSE評分、UA水平明顯低于NA組(P<0.01)。兩組性別、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、血脂及FIB水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表1)。通過對A組資料進行逐步線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平與AS評分呈正相關，MMSE評分、UA水平與AS評分呈負相關。而其他資料均與AS評分無關(見表2)。

表1　病例組中淡漠與非淡漠組臨床資料的差別±s)

表2　A組各項臨床資料的逐步線性回歸結(jié)果

因變量為AS評分

3討論

文獻報道，PSA的發(fā)病率為19%～50%〔2，3，6，11～14〕。近期的一項薈萃分析研究〔2〕提示，PSA的平均發(fā)病率為34.6%。該研究顯示應用以填表人為基礎的評估工具排除了既往腦卒中病史等因素導致PSA的發(fā)病率偏低。在本研究中，AS臨床醫(yī)師版本評估PSA，并沒有排除既往合并腦卒中史的病人。

曾有研究表明，PSA患者的平均年齡是65.1歲，比非淡漠卒中病人年齡大3.8歲〔2〕。另外也有研究表明PSA病人年齡明顯高于非淡漠患者〔15〕。在本研究中也得到同樣結(jié)論。在以前的研究中，PSA與認知損害、卒中后抑郁相關〔15，17〕。本研究提示PSA主要與認識障礙(低MMSE評分)、PSD有關，而逐步線性回歸分析僅提示淡漠程度評分與MMSE評分呈負相關，進一步證實了認知功能損害是PSA的相關因素。

CRP是急性時相反應蛋白之一，是一種非特異性炎癥反應的標志〔16，17〕。研究表明，在沒有心腦血管疾病的社區(qū)老年居民中，淡漠評分增高與心血管的危險因素：2型糖尿病、收縮壓、肥胖、CRP有關〔18〕，顯示hs-CRP不僅與嚴重心血管事件發(fā)生相關，同樣也是腦血管意外的預測因子，也是評價療效與預后的指標之一〔9，19，20〕。

UA是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，在體內(nèi)通過尿酸鹽氧化酶分解生成尿囊素，經(jīng)尿液排泄。UA是一種重要的內(nèi)源性抗氧化劑，能夠減少腦梗死患者的氧化應激損傷，保護腦缺血半暗帶，在腦卒中患者中起神經(jīng)保護作用〔10〕。Chamorro等〔21〕收集的881例腦梗死患者并進一步評估UA水平與腦卒中預后的關系，他們提出UA是急性缺血性腦卒中預后良好的獨立預測因子。在一項入選了317例經(jīng)過阿替普酶溶栓治療的患者前瞻性研究中，經(jīng)多因素回歸發(fā)現(xiàn)，高尿酸水平90 d mRS評分預后良好，UA水平與梗死病灶大小呈負相關〔10〕，以上研究進一步證明了UA的抗氧化作用及對腦卒中的保護作用。本文尿酸水平與PSA水平呈負相關，仍需進一步研究證實。

4參考文獻

1Quattrocchi G，Bestmann S.Journal club：possible role of the basal ganglia in poor reward sensitivity and apathy after stroke〔J〕.Neurology，2014；82(20)：e171-3.

2van Dalen JW，Moll van Charante EP，Nederkoorn PJ，etal.Poststroke apathy〔J〕.Stroke，2013；44(3)：851-60.

3Caeiro L，F(xiàn)erro JM，Pinho E，etal.Post-stroke apathy：an exploratory longitudinal study〔J〕.Cerebrovasc Dis，2013；35(6)：507-13.

4Marin RS.Apathy：a neuropsychiatric syndrome〔J〕.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，1991；3(3)：243-54.

5Starkstein SE，Mayberg HS，Preziosi TJ，etal.Reliability，validity，and clinical correlates of apathy in Parkinson′s disease〔J〕.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，1992；4(2)：134-9.

6Starkstein SE，F(xiàn)edoroff JP，Price TR，etal.Apathy following cerebrovascular lesions〔J〕.Stroke，1993；24(11)：1625-30.

7Starkstein SE，Petracca G，Chemerinski E，etal.Syndromic validity of apathy in Alzheimer′s disease〔J〕.Am J Psychiatry，2001；158(6)：872-7.

8Robert P，Onyike CU，Leentjens AF，etal.Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer′s disease and other neuropsychiatric disorders〔J〕.Eur Psychiatry，2009；24(2)：98-104.

9Tuttolomondo A，Di Sciacca R，Di Raimondo D，etal.Inflammation as a therapeutic target in acute ischemic stroke treatment〔J〕.Curr Top Med Chem，2009；9(14)：1240-60.

10Amaro S，Urra X，Gomez-Choco M，etal.Uric acid levels arelevant in patients with stroke treated with thrombolysis〔J〕.Stroke，2011；42(Suppl 1)：28-32.

11Mayo NE，F(xiàn)ellows LK，Scott SC，etal.A longitudinal view of apathy and its impact after stroke〔J〕.Stroke，2009；40(10)：3299-307.

12Carota A，Berney A，Aybek S，etal.A prospective study of predictors of post-stroke depression〔J〕.Neurology，2005；64(3)：428-33.

13Ferro JM，Caeiro L，Santos C.Post-stroke emotional and behavior impairment：a narrative review〔J〕.Cerebrovasc Dis，2009；27(Suppl 1)：197-203.

14Onoda K，Kuroda Y，Yamamoto Y，etal.Post-stroke apathy and hypoperfusion in basal ganglia：SPECT study〔J〕.Cerebrovasc Dis，2011；31(1)：6-11.

15Tang WK，Chen YK，Liang HJ，etal.Location of infarcts and apathy in ischemic stroke〔J〕.Cerebrovasc Dis，2013；35(6)：566-71.

16Pepys MB，Baltz ML.Acute phase proteins with special reference to C-reactive protein and related proteins(pentaxins)and serum amyloid A protein〔J〕.Adv Immunol，1983；34(2)：141-212.

17Deodhar SD.C-reactive protein：the best laboratory indicator available for monitoring disease activity〔J〕.Cleve Clin J Med，1989；56(2)：126-30.

18Ligthart SA，Richard E，F(xiàn)ransen NL，etal.Association of vascular factors with apathy in community-dwelling elderly individuals〔J〕.Arch Gen Psychiatry，2012；69(6)：636-42.

19Arenillas JF，Alvarez-Sabin J，Molina CA，etal.C-reactive protein predicts further ischemic events in first-ever transient ischemic attack or stroke patients with intracranial large-artery occlusive disease〔J〕.Stroke，2003；34(10)：2463-8.

20Schwarzer R，Schnell P，Grabein K，etal.Prognostic value and clinical effectiveness of high sensitivity C-reactive protein as a marker in primary prevention of major cardiac events〔J〕.Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes，2009；103(6)：319-29.

21Chamorro A，Obach V，Cervera A，etal.Prognostic significance of uric acid serum concentration in patients with acute ischemic stroke〔J〕.Stroke，2002；33(4)：1048-52.

〔2015-04-03修回〕

(編輯曲莉)

Correlation of apathy during the acute stage of stroke with serum uric acid，high-sensitivity C-reactive protein and cognitive impairment

WANG Jun，WANG Zheng-Ze，GAO Lian-Bo，etal.

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，Liaoning,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the relationship between apathy during the acute stage of stroke and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),uric acid(UA)and cognitive impairment.Methods208 patients with acute cerebral infarction were recruited from the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University and 208 volunteers of control group were recruited from medical center during the same period.The Apathy Scale(AS)was used to assess post stroke apathy(PSA).The patients were divided into apathy group(A group)and non-apathy group(NA group)according to AS score.Self-Rating Depression Scale(SDS)was used to assess post stroke depression(PSD),and Mini-Mental State Examination(MMSE)was used to assess cognitive function.The serum levels of hs-CRP and UA of patients were determined.ResultsWithin the A group,the hs-CRP level was positively correlated with the AS score(B=0.741，P=0.019),the MMSE score was negatively correlated with the AS score(B=-0.495，P=0.030)，and UA level was negatively correlated with the AS score(B=0.741，P=0.019).ConclusionsThe serum UA level,hs-CRP level and MMSE score are closely related to apathy during the acute stage of ischemic stroke.

【Key words】Apathy;Stroke;Cognitive impairment;High-sensitivity C-reactive protein;Uric acid

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1323-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.019

通訊作者：曹云鵬(1963-)，男，教授，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事阿爾茨海默病的發(fā)病與治療研究。

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No.81371227)

1中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：王君(1980-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。