75例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的臨床分析

商　晶　黃秀敏

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建　廈門　361004)

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75例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的臨床分析

商晶黃秀敏

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門361004)

〔摘要〕目的探討液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)及陰道鏡檢查在宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)(CIN Ⅲ)診斷中的意義及宮頸錐切術(shù)在CIN Ⅲ診斷及治療中的價(jià)值。方法選取2012年1月至2015年 6月該院收治的75例因CIN Ⅲ行全子宮切除術(shù)的患者，回顧性分析其TCT、HPV、陰道鏡活檢、宮頸錐切術(shù)及全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果。結(jié)果75例患者中HPV陽性者71例(94.67%)。陰道鏡病理結(jié)果為CINⅡ及CIN Ⅲ的74例患者中，TCT結(jié)果：正常或炎癥(NILM)14例，非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)13例，磷狀上皮低度病變(LSIL)7例，宮頸癌(HISL)40例。61例陰道鏡活檢病理為CIN Ⅲ的患者中，錐切術(shù)后病理為炎癥5例，CINⅠ4例，CINⅡ5例，CIN Ⅲ 42例，宮頸浸潤癌IA1期5例。符合率為68.85%。全子宮切除標(biāo)本中，24例存在殘留，殘留率為32%。病變無殘留者51例(68%)。病變殘留組及無殘留組比較，年齡、孕次、首次手術(shù)方式及病變級(jí)別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論HPV、TCT聯(lián)合陰道鏡檢查，宮頸錐切術(shù)在CIN Ⅲ的診斷中，具有重要的意義。對(duì)于CIN Ⅲ的治療，與全子宮切除術(shù)相比，宮頸錐切術(shù)更微創(chuàng)，是CIN Ⅲ首選的治療方法，避免了過度治療。

〔關(guān)鍵詞〕宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)；液基細(xì)胞學(xué)；人乳頭瘤病毒；宮頸錐切術(shù)；全子宮切除術(shù)

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變。高級(jí)別CIN具有癌變潛能，被視為癌前病變。近年來，CIN及宮頸癌的發(fā)病率逐年增加,且患者年齡趨于年輕化。本文將我院收治的因CINⅢ行全子宮切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，皆在探討液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)及陰道鏡檢查在CINⅢ診斷中的意義及宮頸錐切術(shù)在CINⅢ診斷、治療中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2015 年6月我院收治的75例因CINⅢ行全子宮切除術(shù)的患者，皆已完成生育要求，無隨訪條件，強(qiáng)烈意愿切除子宮，中位年齡43.66歲。主要臨床癥狀為白帶多、接觸性出血、不規(guī)則陰道流血或下腹墜脹不適等。

1.2治療方法

1.2.1宮頸液基細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際癌癥協(xié)會(huì)2006年制訂的TBS分級(jí)系統(tǒng)。

1.2.2陰道鏡檢查陰道鏡下評(píng)估宮頸病變及確定宮頸錐切術(shù)的手術(shù)范圍。在醋白區(qū)、碘不著色區(qū)等可疑病變區(qū)域行多點(diǎn)活檢，如陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變者，于轉(zhuǎn)化區(qū)的 3、6、9、12 點(diǎn)行多點(diǎn)活檢，病理檢查均由本院病理科完成。

1.2.3宮頸錐切術(shù)本組病例采取兩種錐切方法：(1)冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)：45例患者采用CKC，用碘液標(biāo)記移行區(qū)范圍，根據(jù)病變范圍決定宮頸錐切的手術(shù)范圍和深度。范圍在宮頸病灶外0.3～0.5 cm，錐體高約2.0～2.5 cm，宮頸12點(diǎn)做標(biāo)記。(2)宮頸LEEP刀術(shù)(LEEP)：30例患者采用LEEP術(shù)，用碘液標(biāo)記移行區(qū)范圍，根據(jù)病變范圍決定宮頸手術(shù)范圍和深度，距宮頸碘不著色范圍外0.3~0.5 cm處進(jìn)電極，切除深度1～2 cm。切除標(biāo)本皆送病理檢查。

1.2.4全子宮切除術(shù)全部患者皆因無隨診條件、無生育要求或伴有子宮附件疾患，堅(jiān)決要求行子宮切除術(shù)，遂在宮頸錐切術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行筋膜外全子宮切除術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1本組患者TCT及HPV結(jié)果75例患者中HPV陽性者71例(94.67%)。陰道鏡病理結(jié)果為CINⅡ及CIN Ⅲ的74例患者中，TCT結(jié)果：正?；蜓装Y(NILM)14例(CINⅡ5例，CINⅢ9例)，非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)13例(CINⅡ3例，CINⅢ10例)，鱗狀上皮細(xì)胞癌(LSIL)7例(CINⅡ2例，CINⅢ5例)，宮頸癌(HISL)40例(CINⅡ3例，CINⅢ37例)。

2.2術(shù)前陰道鏡活檢病理結(jié)果、宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果和全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果比較1例陰道鏡下活檢病理結(jié)果為CINⅠ的患者，錐切術(shù)后病理為CINⅢ，全子宮切除標(biāo)本無殘留。13例CINⅡ者錐切術(shù)后病理皆為CINⅢ，全子宮切除標(biāo)本中，4例存在殘留(CINⅠ2例，CINⅡ1例，CINⅢ1例)。61例陰道鏡活檢病理為CIN Ⅲ的患者中，錐切術(shù)后病理為炎癥5例，CINⅠ4例，CIN Ⅱ5例，CIN Ⅲ 42例，宮頸浸潤癌IA1期 5例。符合率為68.85%，5例病理升級(jí)，升級(jí)率為8.20%。14例病理降級(jí)，其中炎癥5例，CINⅠ4例，CIN Ⅱ5例，降級(jí)率為22.95%。錐切術(shù)后切緣陽性者3例。全子宮切除標(biāo)本中，20例存在殘留(CINⅠ9例，CINⅡ3例，CINⅢ8例)。全部75例全子宮切除標(biāo)本中，24例存在殘留，殘留率為32%。

2.3子宮全切術(shù)后病理提示病灶殘留組與無殘留組的對(duì)比75例患者子宮全切術(shù)后病理提示病變無殘留者51例(68%)，殘留者24例(32%)。兩組患者年齡〔(43.06±7.41)歲，(44.92±6.06)歲〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孕次〔(5.35±2.35)次，(5.00±2.38)次〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病變殘留組與無殘留組相比，錐切方式及病變級(jí)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

表1　殘留組與無殘留組錐切方式及病變級(jí)別的對(duì)比〔n(%)〕

3討論

CIN分為3級(jí)，宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變包括CINⅡ和CINⅢ。目前分級(jí)系統(tǒng)統(tǒng)一將原位癌歸為CINⅢ，而原位癌是HISL前病變中的最嚴(yán)重程度。近來文獻(xiàn)報(bào)道大約14%CIN Ⅲ可進(jìn)展為浸潤癌〔1〕，故及時(shí)診斷及正確處理CINⅢ是早期防治宮頸浸潤癌的關(guān)鍵。

HISL的發(fā)生是長時(shí)間漸進(jìn)的復(fù)雜過程，依次經(jīng)過宮頸不典型增生、宮頸原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌等過程。有研究指出，早期手術(shù)治療，宮頸癌患者5年治愈率可達(dá)80%～90%〔2〕。故通過有效的輔助檢查手段，可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期預(yù)防。

宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是最早的宮頸病變篩查手段。TCT檢查是采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行TBS細(xì)胞學(xué)分類診斷。TCT檢查的基本原理是判斷細(xì)胞有無異型性，是細(xì)胞水平的診斷，受取材及診斷者的主觀性影響大，存在有效細(xì)胞數(shù)目過少、細(xì)胞重疊炎癥背景雜亂等缺點(diǎn)，容易漏診。本研究表明TCT作為篩查方法存在靈敏度低、漏診率高的缺點(diǎn)。TCT涂片只能作為CIN的初篩，它不能作為最后診斷的依據(jù)。

HPV檢測(cè)在用于篩查宮頸癌策略中，越來越受到人們的關(guān)注。目前世界上已公認(rèn)持續(xù)性高危型HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)病的最主要因素，也是所有癌癥中唯一明確的病因，全世界95%的HISL標(biāo)本中都能發(fā)現(xiàn)HPV〔3〕。HPV檢測(cè)可以提高篩查HISL前病變或HISL的敏感度，目前HPV檢測(cè)已作為宮頸癌前病變及宮頸癌篩查的主要手段。

能直觀鑒別宮頸病變部位的方法是陰道鏡檢查，在陰道鏡直視下定位取活檢，可提高HISL前病變及HISL診斷的準(zhǔn)確性和敏感度，避免了盲目的取活檢，陰道鏡是發(fā)現(xiàn)HISL前病變的重要輔助方法。HPV16/18陽性、其他12種hrHPV陽性合并TCT結(jié)果在ASCUS以上者需行陰道鏡檢查。

但隨著臨床實(shí)踐的積累，近來許多學(xué)者對(duì)陰道鏡直視下活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑〔4〕。CIN具有多病灶共存的特點(diǎn)，陰道鏡活檢范圍和深度有其局限性。本研究分析病理降級(jí)的原因，可能與陰道鏡下宮頸活檢病理為局灶性，活檢時(shí)就已將病灶去除有關(guān)。而病理級(jí)別上升的原因與宮頸病變的多灶性及多中心性有關(guān)。因此對(duì)于陰道鏡下活檢為高級(jí)別病變的患者，在進(jìn)行進(jìn)一步治療前應(yīng)進(jìn)行宮頸診斷性錐切術(shù)以排除潛在的宮頸浸潤癌存在，避免治療的不足或過度治療。本研究中，錐切術(shù)后病理切緣殘留者3例，因病例數(shù)量少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但有研究認(rèn)為，邊緣狀態(tài)就是錐切術(shù)后預(yù)測(cè)病變殘留的金標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，臨床工作中需高度重視。

Kolstad等〔6〕對(duì)238例接受子宮切除患者進(jìn)行5～25年的追蹤，結(jié)果原位癌復(fù)發(fā)率為1.2%(3/238)，發(fā)展為浸潤癌的患者為2.1%(5/238)，與單用錐切治療相比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明在CINⅢ治療效果上，宮頸錐切術(shù)與子宮切除術(shù)沒有顯著性差異。然而與全子宮切術(shù)相比，宮頸錐切術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，花費(fèi)低。若術(shù)后病理病變升級(jí)可進(jìn)一步行手術(shù)治療，且手術(shù)范圍不受影響。這提示宮頸錐切術(shù)對(duì)于CINⅢ患者的治療以及預(yù)后優(yōu)于全子宮切除術(shù)。目前全子宮切除術(shù)已不再是CINⅢ治療的主要手段。

4參考文獻(xiàn)

1Mitchell MF,Tortolero-Luna G,Wright T,etal.Cervical human papill-omavirus infection and intraepithelial neoplasia:a review〔J〕.J Natl Cancer Inst Monogr,1996;21(1):17-25.

2孫帥，張福泉，胡克,等.宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療同期化療臨床分析〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2013;22(1):13-6.

3Park TC,Kim CJ,Koh YM,etal.Human papillomavirus genotyping by the DNA chip in the cervical neoplasin〔J〕．DNA Cell Biol，2004;23(2):119-25．

4呂衛(wèi)國，沈源明，葉楓,等．陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006;86(5):303-5.

5Kalogirou D，Antoniou G，Karakitsos P，etal.Predictive factors used to justify hysterectomy after loop conization:increasing age and severity of disease〔J〕.Eur J Gynaecol Oncol，1997;18(2):113-6．

6Kolstad P,Klem V.Long-term followup of 1121 cases of carcinoma in situ〔J〕.Obstat Gynecol，1976;48(2):125-9.

〔2015-11-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R711.74

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)05-1167-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.066

通訊作者：黃秀敏(1969-)，女，主任醫(yī)師，主要從事婦科惡性腫瘤及高危妊娠研究。

第一作者：商晶(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤研究。