單側人工耳蝸植入學齡前耳聾兒童聽覺言語康復效果影響因素分析

陳默　王朝燕　張智雯　伍偉景　謝鼎華　肖自安

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·聽力康復·

單側人工耳蝸植入學齡前耳聾兒童聽覺言語康復效果影響因素分析

陳默1王朝燕1張智雯1伍偉景1謝鼎華1肖自安1

【摘要】目的探討學齡前耳聾兒童單側人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)后早期康復效果的影響因素。方法對行單側人工耳蝸植入術且在聽覺言語康復機構按照中國殘聯聾康中心標準進行聽覺言語康復1年以上的165例雙耳極重度感音神經性聾患兒進行聽覺行為分級(categories of auditory performance,CAP)、言語可懂度分級(speech intelligibility rating,SIR)評估，分析性別、植入年齡、基因突變類型、助聽器佩戴經驗以及內耳畸形與康復效果的關系。結果經過多因素回歸分析，植入年齡、基因突變與CI兒童的CAP、SIR得分增長相關(P<0.05)，而性別、助聽器佩戴史及內耳畸形(大前庭水管綜合癥)與CAP、SIR得分增長無關(P<0.05)。1～3歲組CAP提高速度最快，2、3、4歲組SIR增長速度最快；GJB2基因突變致聾的CI兒童康復12個月后的CAP、SIR得分均高于非GIB2突變者。結論植入年齡為1～3歲者早期聽覺康復速度較快，植入年齡為2～4歲者早期言語能力發(fā)育速度較快； GJB2突變致聾的兒童人工耳蝸植入后聽覺言語康復效果更優(yōu)；大前庭水管綜合癥患兒人工耳蝸植入效果與非大前庭水管患兒相同。

【關鍵詞】人工耳蝸植入；學齡前兒童；康復

人工耳蝸植入(cochlear implantation， CI)術后聽覺言語康復效果與患者的聽覺系統(tǒng)發(fā)育條件、植入年齡、助聽器佩戴經驗、基因突變類型、手術操作、術后聽覺言語訓練、人工耳蝸性能等諸多因素有關[1]。目前國內外研究較多的影響因素為人工耳蝸植入年齡、基因突變類型、助聽器佩戴經驗、術后康復訓練時長等。盡早佩戴助聽器或者CI干預的優(yōu)勢已經得到廣泛一致的認可，不同基因突變類型的CI兒童的聽覺言語康復差異仍有待進一步研究。本研究擬通過評估165例單側人工耳蝸植入的極重度感音神經性聾學齡前兒童術后1年聽覺及言語康復效果，探討患兒自身相關因素與CI術后聽覺言語康復效果的關系。

1對象與方法

1.1研究對象及分組以2006年1月到2013年4月在中南大學湘雅二醫(yī)院耳鼻喉科確診為雙耳極重度感音性聾并行單側人工耳蝸植入術的165例學齡前患兒為研究對象，其中：男93例，女72例，男女比例1.3:1。植入時年齡1.1～6.9歲,平均3.5±1.465歲；無外耳及全身畸形。按照人工耳蝸植入時的年齡分組，分為1歲組(13～24個月，13例)、2歲組(25～36月，35例)、3歲組(37～48月，39例)、4歲組(49～60月，47例)、5歲組(61～72月，17例)、6歲組(73～84月，14例)；CI24R型耳蝸(Cochlear公司)50例、Combi40+型耳蝸(MED-EL公司)79例、Hires 90K型耳蝸(AB公司)36例，均由同一組手術醫(yī)師完成手術，術后在湖南省聾康中心按照國家殘聯標準康復1年以上。

165例受試兒童有助聽器佩戴史93例，大前庭水管綜合癥者(enlarged vestibular aqueduct syndrome,EVAS)12例；基因檢測采用采用博奧生物的多重等位基因特異性PCR結合通用芯片(allele-specific PCR-based universal array，ASPUA)，檢測四種國人中常見的耳聾相關基因中的9個熱點突變，包括：GJB2(35delG、176dell6bp、 235delC 及 299delAT)，GJB3 (5380T)，SLC26A4 (IVS7-2A>G、2168A>G)和線粒體DNA 12SrRNA (14940T、1555A>G)。

1.2聽覺言語評估方法全部對象均于術前及康復訓練3、6、9、12個月分別以聽覺行為分級(categories of auditory performance，CAP)和言語可懂度分級(speech intelligibility rating，SIR)(表1、2)評估其聽覺水平及語言能力[2,3]，其中CAP的0級代表對聲音完全沒有反應，SIR的1級代表完全沒有語言能力，兩者均為級別越高表示康復效果越好。兩項評估均以問卷形式由2名康復教師根據受試者平時的言語聽覺表現得到相關數據，取平均值；所有評估人員均接受統(tǒng)一培訓, 按照統(tǒng)一的操作要求對評估對象進行評估。

表1　CAP分級標準

表2　SIR分級標準

1.3統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計學軟件SPSS22，采用多元回歸分析各因素與康復效果的相關性，本研究以受試兒童性別、植入年齡、基因突變類型、有無EVAS以及有無助聽器佩戴經驗為自變量,分別以CI兒童CAP、SIR術后1年的增長量為因變量，分析以上5個因素對CI兒童聽覺言語康復效果的影響。兩組間比較用兩樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，當單因素方差分析結果提示具有統(tǒng)計學意義時，再行組間兩兩多重比較。

2結果

2.1不同植入年齡組CI兒童CAP與SIR分級比較1～6歲各組兒童的CAP和SIR分級均呈現隨年齡變化的趨勢，年齡越大，分級越高(表3)。用增長率[用康復12個月時CI兒童CAP、SIR分級值的增長量(以第12個月的分級減術前分級之差)除以術前的分級值]來反應聽覺言語能力的增長速度，可見CAP評級中1到3歲組增長倍數較大，而4到6歲組的CAP增長倍數較小；而2、3、4歲組的SIR的增長倍數較大，1、5、6歲組SIR值增長倍數較小。

2.2GJB2、SLC26A4基因突變患兒CAP、SIR分級165例患兒中GJB2基因突變48例(29.09%)，SLC26A4基因突變10例(6.06%)，mtDNA12SrRNA基因突變2例(1.21%)。分別比較GJB2突變組(48例)、SLC26A4突變組(10例)及對照組(野生型，105例)(由于mtDNA12SrRNA基因突變僅2例，故未設組比較)CI兒童聽覺言語康復效果(表4)，結果顯示：在術后康復9、12個月時GJB2組CI兒童CAP及SIR分級明顯優(yōu)于SLC26A4突變組和對照組(P<0.05)，而SLC26A4突變組與對照組術后康復1年時CPA、SIR分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3不同因素對CAP、SIR分級的影響分析本組對象的性別、人工耳蝸植入年齡、基因突變類型、助聽器佩戴史及內耳畸形5種因素對CI兒童術后聽覺言語康復一年時CAP、SIR分級的影響(表5)，可見植入年齡、基因突變類型對CI兒童術后1年CAP、SIR分級增長有影響(P<0.05)，而性別、有無助聽器佩戴史及有無內耳畸形對CI兒童術后1年CAP、SIR分級增長無影響(P>0.05)(表5、6)。

表3　各年齡組CI兒童不同時間CAP及SIR分級(級)均值及增長倍數

表4　GJB2、SLC26A4基因突變組及對照組(野生型)兒童不同時間CAP、SIR分級(級)均值比較

注：*與其他兩組相應時間點比較，P<0.05

表5　CAP分級的影響因素多元回歸分析

表6　SIR分級的影響因素多元回歸分析

3討論

學齡前CI兒童聽覺言語康復近期效果影響因素近年來被國內外學者廣泛研究，植入年齡與術后聽覺言語康復效果明顯相關，盡早手術有助于CI兒童的聽覺言語康復[4～6]?；蛐屯蛔冾愋蛯I兒童康復效果的影響近年也是研究熱點，大量研究認為GJB2基因突變致聾的CI兒童康復效果較非GJB2基因突變者好[7]。

臺灣Ko等[8]對18例CI兒童(1.7～13.3歲)康復1年時評估CAP平均分級為4.0，SIR分級為3.0；意大利 Martines等[9]對28例3歲植入人工耳蝸兒童術后1年的康復效果評估，CAP平均分級為3.25，SIR為2.27。本研究中患兒的植入年齡均在7歲以下，其聽覺言語能力在術后1年內均顯著提高， CAP平均值為4.5，SIR為3.1；可見在此年齡段植入人工耳蝸的患兒均可在術后獲得較好的效果，因為年齡較大兒童有較多聽覺經驗。本組對象術前1～6歲組兒童的CAP分級隨年齡呈階梯狀上升，年齡越大，CAP評級越高，但在康復12個月后，6組兒童的聽覺能力波動在一個較窄的范圍內，1～5歲組CAP平均值為4.2～4.75， 6歲組為5.17；說明所有學齡前CI兒童術后1年內聽覺能力都得到了迅速的發(fā)展，并達到相對一致的水平。而從術后近期聽覺康復速度(CAP增長倍數)來看，1、2、3歲組聽覺能力提高速度較快，4、5、6歲組聽覺能力提高速度較慢；從言語能力的康復速度(SIR增長倍數)來看，則是2、 3、 4歲組較快，1、 5、 6歲組較慢；1歲組的語言能力提高速度較慢可能是因為尚未進入小兒言語發(fā)育高峰時期；可見早期植入人工耳蝸對雙側極重度感音神經性聽力損失患兒的聽覺言語康復有重要意義，CI植入年齡為1～3歲的兒童，聽覺能力提高速度較快，而植入年齡為2～ 4歲的兒童言語能力的康復速度較快。

GJB2基因編碼的連接蛋白 (Cx26) 屬于縫隙連接蛋白基因家族，Cx26在人類的耳蝸中高表達；大部分GJB2基因突變導致產生無功能的蛋白質，影響了縫隙連接蛋白的結構，從而影響鉀離子通道的正常開閉，內淋巴液鉀離子濃度發(fā)生改變，從而引起感音神經性聾；而聽神經及其后的聽覺通路大多完好，發(fā)生病變的耳蝸通路可由人工耳蝸替代。Hashemi等[5]對比GJB2突變與非GJB2突變致聾兒童人工耳蝸植入效果發(fā)現，GJB2 突變致聾組聽覺意義整合量表、CAP、SIR分級以及規(guī)范學語時期出現時期均優(yōu)于非GJB2突變致聾組。Janeschik等[10]對104例1～18歲CI兒童追蹤言語康復效果65個月，結果顯示GJB2突變患者康復效果明顯好于非GJB2突變者。Varga等[11]對81例語前聾兒童按基因檢測結果分組，追蹤5年聽覺言語康復效果，結果提示GJB2突變組兒童的聽覺言語能力優(yōu)于非GJB2突變組。文中研究結果顯示，在人工耳蝸植入術后聽覺言語康復訓練9、12個月時GJB2突變組兒童的CAP及SIR分級明顯優(yōu)于SLC26A4突變組及對照組(野生型)。目前國內外學者認為GJB2突變的CI患者康復效果更好的原因主要有：①GJB2突變致聾患者沒有其他更復雜的病因，如第八顱神經、聽覺中樞系統(tǒng)或更高平面的識別功能障礙[12,13]；②由于GJB2相關性耳聾者的螺旋神經節(jié)細胞的數量正常，而非GJB2相關性耳聾者其數量相對較少，因此人工耳蝸植入后GJB2相關性耳聾患兒的言語理解能力強于非GJB2相關性聾兒[14]；所以GJB2突變相關性耳聾是人工耳蝸植入的良好候選人群，一般預后良好。

本研究分析了性別、植入年齡、基因突變類型、內耳畸形、助聽經驗5個因素對CI兒童聽覺言語康復效果的影響，結果顯示性別、內耳畸形及助聽經驗對聽覺言語康復效果無影響(P<0.05)。

內耳畸形曾經是人工耳蝸植入的禁忌癥,但隨著植入技術的不斷深入和發(fā)展,此類患者人工耳蝸植入后效果也越來越受到肯定[15]。EVAS是一種以波動性漸進性聽力下降為主，可同時伴有反復發(fā)作眩暈或耳鳴等一系列臨床癥候群的先天性內耳畸形，發(fā)病率占兒童和青少年感音神經性聾的1%～12%[16]。Chen等[17]對植入人工耳蝸的EVAS患者的聽力康復研究發(fā)現，EVAS患者人工耳蝸植入后聽力康復效果與內耳無畸形的CI兒童無差異。Wu等[18]對接受人工耳蝸植入的EVAS患者進行言語測試發(fā)現，植入人工耳蝸時間較長的EVAS患者術后言語康復效果與非EVAS的CI患者一致。從文中結果看，CI患者的近期CAP、SIR評級顯示，是否伴有內耳畸形(EVAS)對康復效果無影響，說明EVAS患者是人工耳蝸植入的適應人群。

佩戴助聽器能夠使耳聾患兒接受外界聲音的刺激，促進中樞聽覺系統(tǒng)的發(fā)育，有利于人工耳蝸植入術后聽覺言語能力的康復[19]；而本研究觀察到CI術后1年時，術前是否佩戴助聽器對聽覺言語康復效果無明顯影響；考慮可能與本研究觀察周期較短有關，有助聽器佩戴史的CI兒童已經適應了助聽器模式的聲刺激，需要經過一段時間適應新的CI聽覺模式之后方可得到滿意效果；故在CI植入近期(1年內)，有助聽器佩戴史的CI兒童聽覺言語康復優(yōu)勢暫時未能體現。

4參考文獻

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(2015-06-12收稿)

(本文編輯周濤)

The Infulence of Factors on Auditory and Speech Performances in Preschool Children with Unilateral Cochlear Implantation

Chen Mo, Wang Zhaoyan, Zhang Zhiwen, Wu Weijing, Xie Dinghua, Xiao Zian

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The Second Xiangya Hospital,Central South University, Changsha, 410011,Chian)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the affecting factors on auditory and speech performances in preschool children with unilateral cochlear implantation (CI).MethodsThe clinical data of the preschool children (n=165) with unilateral cochlear implantation in the Second Xiangya hospital from January 2006 to April 2013 were collected. These children received rehabilitation according to the method recommended by the China Rehabilitation Research Center for Deaf Children, and the data were analyzed retrospectively. The categories of auditory performance (CAP) and speech intelligibility rating (SIR) were used to assess their auditory and speech performances. The relationships between the performance and gender, implanted age, genotype, inner ear malformation, history of hearing aid were evaluated.ResultsImplanted ages and genotypes were associated with the auditory and speech performance of participants (P<0.05), while genders, hearing aid experience, and inner ear malformations(enlarged vestibular aqueduct syndrome，EVAS)were not significant related (P<0.05). Children were found to have achieved better CAP and SIR growths when CI was implanted during 1～3 years old and 2～4 years old, respectively (P<0.05). The outcomes of CI recipients with GJB2 mutation were significantly better than those of the GJB2-nonrelated CI recipients (P<0.05).ConclusionThis study provides evidence that CIs during first 1～3 years old having better auditory rehabilitation results than those of during 4～6 years old , and CIs during 2～4 years old obtaining a better speech development in the first 12 months after operation. Deaf children with GJB2 mutation show better auditory and speech performances after CIs than those of the peers without GJB2 mutation. CIs can be effectively performed in deaf children associated with EVAs as in those without EVAS.

【Key words】Cochlear implantation; Preschool children; Rehabilitation

【中圖分類號】R764.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)02-0171-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.015

作者簡介：陳默，女，湖南人，博士研究生在讀，主要研究方向為耳科學。通訊作者：肖自安(Email：xiaozian@sina.com)

網絡出版時間：2016-2-116:19

網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160201.1619.034.html

1中南大學湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(長沙410011)