探析社保機構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用

張 琳

探析社保機構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用

張 琳

社保機構(gòu)的目的在于為我國人民提供良好的社會保障服務(wù)。在現(xiàn)行的社會醫(yī)療保障制度下，“五險合一”已經(jīng)成為一種趨勢，各類保險業(yè)務(wù)統(tǒng)一由社保機構(gòu)進行管理。因此，醫(yī)療保險在改革的過程中，離不開社保機構(gòu)的支持、參與。只有充分地發(fā)揮社保機構(gòu)應(yīng)有的作用，才能促進醫(yī)療保險改革的順利進行。因此，本文對社保機構(gòu)在保險改革中的作用進行了探索與分析，并針對如何在醫(yī)療保險改革中充分發(fā)揮社保機構(gòu)作用的問題展開了探討。

社保機構(gòu) 醫(yī)療保險 改革

一、社保機構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用

（一）現(xiàn)行管理體制下社保機構(gòu)的作用

我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險管理體制與傳統(tǒng)的社會醫(yī)療保險管理體制存在著較大的差異，不僅解決了傳統(tǒng)社保管理職能混亂的情況，還促進了傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理體制的改革。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，在現(xiàn)行的制度中，社會保險管理體制與醫(yī)保管理體制實現(xiàn)了統(tǒng)一管理；醫(yī)保、社保業(yè)務(wù)都可以到社保機構(gòu)進行辦理。這使業(yè)務(wù)在辦理的過程中更加公平、公正。辦理機構(gòu)的統(tǒng)一，也可以有效地降低政府機構(gòu)的管理成本。

第二，在現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險管理體制中，實行“五險合一”的制度。所謂的“五險合一”，就是將養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險以及生育保險這五項保險合為一體，統(tǒng)稱為“社會保險”，統(tǒng)一由社保機構(gòu)進行管理。如此一來，不僅可以使保險費用的征繳更加方便，還有利于保險費用的籌集。對于醫(yī)療保險來說，“五險合一”以后，社保機構(gòu)可以更加準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險的繳費工資基數(shù)，從而有利于社保機構(gòu)更好地對其實施管理。

第三，社保機構(gòu)實施統(tǒng)一管理以后，醫(yī)療保險作為社會保險中的一部分，可以與醫(yī)藥服務(wù)部門形成相互制約的管理關(guān)系，加強醫(yī)藥報銷費用方面的控制。

（二）醫(yī)療保險管理工作的特點

醫(yī)療保險管理涉及的工作內(nèi)容眾多、種類繁雜，涉及的管理層面較大，業(yè)務(wù)量較多，依靠傳統(tǒng)的管理方法，顯然無法使管理的效果得到保證。從人員配置方面來看，醫(yī)療保險管理部門的人員配置數(shù)量有限，難以支撐如此龐大的業(yè)務(wù)量，在管理過程中出現(xiàn)疏忽與漏洞是在所難免的。因此，需要有一個統(tǒng)一的業(yè)務(wù)機構(gòu)對其進行管理。社保機構(gòu)在實現(xiàn)“五險合一”以后，編制人員眾多，可以滿足醫(yī)療保險管理工作的需要。

二、在醫(yī)療保險改革中如何更好地發(fā)揮社保機構(gòu)的作用

（一）職責(zé)與層次的劃分

通過對各個國家醫(yī)療保險改革的研究與文獻查閱可以發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)療保險管理的層級上來看，大多數(shù)國家都是利用宏觀政策結(jié)合具體操作的管理模式，使二者形成相互制約的形式。而我國的醫(yī)療保險管理模式則采用了政策與操作相分離的模式，將行政職能與事業(yè)職能完全分割開來。因此，在改革的過程中，需要利用行政部門的作用來推動醫(yī)療保險的改革。具體如下：

首先，要確保行政職能與事業(yè)職能相互分離，社保機構(gòu)要完全承擔(dān)社會保險中的基礎(chǔ)性與事務(wù)性工作。例如，資金籌集工作、管理工作以及醫(yī)療保險報銷費用的支付工作。若要保證工作順利進行，建立良好的管理制度是必不可少的。為了確保醫(yī)療保險業(yè)務(wù)可以繼續(xù)執(zhí)行下去，行政管理部門首先必須充分發(fā)揮自身的作用，采用科學(xué)合理的方法，制定相關(guān)的政策、制度，并且加強醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的管理與監(jiān)督。其次，要對管理工作進行層次劃分，要采用科學(xué)的手段對各級社保機構(gòu)中的工作重點進行層次化的劃分。區(qū)域內(nèi)社保機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險業(yè)務(wù)的管理；省級社保機構(gòu)，主要對省內(nèi)各區(qū)域的社保機構(gòu)進行工作指導(dǎo)；國家級的社保機構(gòu)，則是對全國范圍內(nèi)各省的社保機構(gòu)傳達最新的管理辦法及規(guī)章制度要求，對全國的醫(yī)療保險工作進行統(tǒng)一的籌劃與管理。

（二）加強重點工作的管理

在醫(yī)療保險改革過程中，社保機構(gòu)要針對醫(yī)療保險工作的重點，采取有效的方式進行管理。只有這樣，才能使自身的作用得到最大限度的發(fā)揮，有效地促進醫(yī)療保險的改革。

俗話說，“無規(guī)矩不成方圓”。若要提高醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量，首先，要制定科學(xué)化的管理規(guī)范，明確社保機構(gòu)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)程與制度，以醫(yī)療保險管理工作中的實際情況為標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的相關(guān)規(guī)定。其次，在醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)制定的過程中，社保機構(gòu)要仔細分析醫(yī)療保險工作的統(tǒng)計報表，并將相關(guān)內(nèi)容進行記錄與總結(jié)，針對其中存在的問題展開探討；并通過科學(xué)、合理的手段對醫(yī)療保障政策進行細致化的調(diào)整。最后，為了促進醫(yī)療保險管理工作的改革，政府部門要加大對醫(yī)療保險管理工作的支持力度，盡最大的努力來提高醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量；加強各大醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥品、器械質(zhì)量的監(jiān)督，并對其價格進行合理的控制，從而使社保機構(gòu)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作可以順利地展開。

（三）選擇正確的工作切入點

對于管理工作來說，選準(zhǔn)正確的切入點，不僅可以有效地增強管理的效果，提升管理工作的水平，還能使用科學(xué)合理的措施，解決管理工作中存在的問題。在實際的工作中，制定科學(xué)合理的醫(yī)療保險費用結(jié)算方法，不僅可以改變原來的保險費用支付方式，還可以有效地控制醫(yī)療保險費用中的不合理支出，實現(xiàn)對醫(yī)療保險費用的合理化控制。由此來看，選擇正確的切入點，對社保機構(gòu)在醫(yī)療保險改革工作中的作用十分明顯，只有改變管理方法，才會帶動管理體制發(fā)生變革。如此一來，就更要強化相關(guān)項目付費制度的管理，確保醫(yī)療服務(wù)在工作中可以獲得更多真實有效的信息。

三、結(jié)語

在醫(yī)療保險改革的過程中，相關(guān)人員要對社保機構(gòu)引起重視，充分發(fā)揮社保機構(gòu)的作用。在未來的工作中，務(wù)必選擇正確的工作切入點，準(zhǔn)確地把握工作中的重點問題并進行解決；明確崗位職責(zé)與層次關(guān)系的劃分，促進我國醫(yī)療保險制度進一步完善與發(fā)展。

（作者單位為煙臺市社保中心）

[1] 楊曉東.探析如何完善我國社會醫(yī)療保險的保障作用［J］.經(jīng)濟師，2015（08）：45-46.

[2] 王晶銳.廣西城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理研究［D］.廣西醫(yī)科大學(xué)，2015.