閉合性胰腺損傷的診斷和對(duì)癥治療

譚志輝 張先林

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院普外科 湖北宜昌 443000）

閉合性胰腺損傷的診斷和對(duì)癥治療

譚志輝 張先林

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院普外科 湖北宜昌 443000）

目的：分析探討閉合性胰腺損傷的診斷和治療方法。方法：對(duì)在2010年3月到2015年5月期間，來(lái)我院進(jìn)行治療的58個(gè)患有閉合性的胰腺損傷的病人，進(jìn)行一些治療方法的研究。結(jié)果 ：在58個(gè)病人中，通過(guò)超聲檢查出的有13例，通過(guò)CT檢查出的有23例，通過(guò)腹腔穿刺檢查出的有22例，研究中所有患者均全部采用手術(shù)治療，在做完手術(shù)之后，有4人出現(xiàn)胰漏，有2人腹腔內(nèi)有出血現(xiàn)象，有1人腹腔受到感染。死亡的兩個(gè)患者都是因?yàn)槎鄠€(gè)器官的功能衰竭。總結(jié)：在臨床治療中，通常使用B超，CT等影像學(xué)檢查去診斷患有胰腺損傷的病人，根據(jù)患者損傷部位以及臨床損傷程度的不同選擇最佳的治療方式和對(duì)癥處理措施，能夠進(jìn)一步降低患者死亡率。

閉合性的胰腺損傷 診斷 對(duì)癥治療

胰腺的損傷是一種比較嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，在目前出現(xiàn)的腹部?jī)?nèi)臟損壞中，有3%～5%屬于胰腺方面的損傷［1］。因?yàn)榛加虚]合性的胰腺損傷的人，在初期的時(shí)候，并沒(méi)有明顯的征兆，這樣就會(huì)特別容易發(fā)生誤診的狀況，此外，這種內(nèi)臟損傷病情一般比較嚴(yán)重，并且死亡率也極高，并發(fā)癥也特別多，能達(dá)到20%，所以，對(duì)于此類(lèi)病人來(lái)說(shuō)，初期的診斷是非常關(guān)鍵的［3］，從2012年3月至2015年5月，我院總共有58人接收此類(lèi)疾病的治療，下面，就報(bào)道一些回顧性分析的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)在2010年3月到2015年5月期間，來(lái)我院進(jìn)行治療的58個(gè)患有閉合性胰腺損傷的病人，進(jìn)行一些治療方法的研究。其中男39例，女19例，年齡24～76歲，平均年齡（57.5±11.2）歲。致傷原因：重物砸傷14例、暴力打擊傷13例、撞擊傷9例、墜落傷9例、擠壓傷13例。有8例病人的其他內(nèi)臟也受到了嚴(yán)重的損傷，有6例病人患有合并肝破裂的癥狀，有6例病人患有十二指腸破裂，有7例病人患有結(jié)腸破裂，有8例病人患有腹膜后血腫，有5例伴有休克。研究中所有患者均在致傷后24h之內(nèi)立即入院治療。

1.2 方法

1.2.1 診斷

58例患者中均有上腹部疼痛，有30例均有明顯腹膜刺激征，影像學(xué)檢查超聲確診13例，CT確診23例，腹腔穿刺確診22例。其中，有12例病人在手術(shù)之前進(jìn)行了磁共振胰膽管造影檢查，確診9例，另外，有7例顯示患有主胰管的損傷，有14個(gè)病人通過(guò)手術(shù)探查并確診。

1.2.2 觀察指標(biāo)

胰腺損傷狀況的嚴(yán)重程度 ：根據(jù)AAST在1990年的時(shí)候提出的分級(jí)制度：Ⅰ級(jí)（指病人只是單純性的挫傷，大胰管并沒(méi)有受到損傷）這樣的病人有15 個(gè)；Ⅱ級(jí)（指病人出現(xiàn)了一些較大的挫傷或者裂傷，大胰管沒(méi)有受到損傷）這樣的病人有18例；Ⅲ級(jí)（指病人的大胰管受到了損傷或者腸系膜上的靜脈左側(cè)的胰腺發(fā)生了斷裂）8例；Ⅳ級(jí)（指病人在III級(jí)癥狀的基礎(chǔ)上，壺腹也出現(xiàn)了一些損傷）5例；Ⅴ級(jí)（指病人的胰頭受到了嚴(yán)重的毀損）2例。

1.2.3 治療方法

研究中的58例患者均全部采用手術(shù)治療。手術(shù)處理原則為：清創(chuàng)止血；制止胰液外漏；保存胰腺功能；處理合并傷；充分有效的胰周及腹腔引流。在對(duì)患有胰腺損傷的病人進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，通常都是根據(jù)損傷的等級(jí)選擇手術(shù)的方式，看看病人是否有一些其它的比如十二指腸的損傷。首先，要通過(guò)一定的方法去治療活動(dòng)性的出血癥狀，可以采用腸系膜上靜脈的修補(bǔ)手術(shù)，或者下腔靜脈的修補(bǔ)手術(shù)，針對(duì)患有合并肝脾破裂的病人來(lái)說(shuō)，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)厍谐蛘咝扪a(bǔ)，然后再對(duì)空腔臟器的損傷進(jìn)行治療，最后，再處理胰腺的損傷。對(duì)于I級(jí)損傷的病人來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)采用胰腺被膜進(jìn)行縫合止血，接著再進(jìn)行局部的引流；對(duì)于II級(jí)損傷的病人來(lái)說(shuō)，可以處理掉一些壞死的胰腺細(xì)胞，隨后行雙套管引流；III級(jí)損傷患者可以采用胰體尾部切除聯(lián)合脾切除術(shù)治療，對(duì)于一些脾血管的構(gòu)造還比較清晰的病人，可以通過(guò)胰腺的后方進(jìn)行游離，采用胰頭側(cè)斷端縫閉，胰體尾切除術(shù)，盡量保留病人的脾臟；IV級(jí)的病人可以通過(guò)近端胰腺的斷端縫閉，再進(jìn)行遠(yuǎn)端和空腸行Roux-Y吻合術(shù)，盡量保證病人的胰腺作用。患者若是合并十二指腸損傷，根據(jù)損傷的不同程度進(jìn)行縫合修補(bǔ)、止血或與空腸漿肌層修補(bǔ)固定，行十二指腸造口；患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)告知禁食禁水，同時(shí)行胃腸減壓、補(bǔ)液以及胰液分泌等對(duì)癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有的信息通過(guò)SPSS 19.0進(jìn)行相應(yīng)的處理以及分析，用“±s”代表計(jì)量的資料，采用t檢驗(yàn)，用（n）代表計(jì)量資料的例數(shù)，通過(guò)x2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在研究的過(guò)程中，每個(gè)病人都要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的治療，在做完手術(shù)之后，有4個(gè)病人出現(xiàn)了胰漏的癥狀，有2個(gè)病人的腹腔有出血的現(xiàn)象，有1個(gè)病人腹腔受到了一定的感染，死亡的2個(gè)病人，都是因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?，其中一個(gè)是因?yàn)槭а^(guò)多而造成休克，另外有一個(gè)是因?yàn)楦骨粌?nèi)部出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能衰竭。死亡率為3.4%（2/58）。

3 討論

針對(duì)于閉合性胰腺損傷患者而言，在受傷后極難進(jìn)行全面有效的診斷，由于胰腺處于腹膜后，臨床特征極為隱蔽；同時(shí)患者發(fā)生胰腺損傷后通常會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，癥狀通常不易被發(fā)現(xiàn)。臨床上單純的胰腺損傷并不常見(jiàn)，通常合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷［5］。針對(duì)需要手術(shù)治療的患者，對(duì)患者采用怎樣的手術(shù)方式完全取決于主胰管的損傷程度。除了對(duì)病人進(jìn)行影像學(xué)的診斷之外，還可以根據(jù)以下的癥狀判斷病人的主胰管是否損傷：（1）在胰腺的斷裂層，可以清楚地看到主胰管的損傷情況；（2）胰腺斷裂，撕裂的直徑約占整個(gè)胰腺的50%；（3）在胰腺的中心位置，有特別明顯的穿透型的損傷。與此同時(shí)，可以在遠(yuǎn)處側(cè)端的胰腺中注入美藍(lán)，再詳細(xì)地檢查病人的創(chuàng)傷層有沒(méi)有出現(xiàn)一些藍(lán)色的液體物質(zhì)，進(jìn)而診斷他們的主胰管是否出現(xiàn)損傷［6］。在對(duì)癥治療方面，針對(duì)于I--II級(jí)損傷患者可以縫合胰腺表面的裂口，對(duì)細(xì)小胰管和血管進(jìn)行閉合；對(duì)血腫做全面清除后再縫合止血。III級(jí)損傷患者行胰床置管引流術(shù)、遠(yuǎn)側(cè)端胰腺切除。對(duì)于病情危重的患者應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)［7］。IV損傷患者可采用遠(yuǎn)端胰腺以及縫扎斷端，同時(shí)行Roux-en-Y吻合術(shù)。V級(jí)損傷病患可以依據(jù)病患的實(shí)際情況采取胰頭十二指腸切除術(shù)進(jìn)行治療。但是該手術(shù)的病死率很高而且會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，假若病患情況不是特別穩(wěn)定或者情況較為嚴(yán)重時(shí)最好不使用此類(lèi)手術(shù)。此次在研究的過(guò)程中，每個(gè)病人都要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行對(duì)癥治療，在做完手術(shù)后，有4個(gè)病人出現(xiàn)了胰漏的癥狀，有2個(gè)病人的腹腔有出血的現(xiàn)象，有1個(gè)病人腹腔受到了感染，死亡的2個(gè)病人，均為多器官功能衰竭，其中一個(gè)是因?yàn)槭а^(guò)多而造成休克，另外有一個(gè)是因?yàn)楦骨粌?nèi)部出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染進(jìn)而使得多器官功能衰竭。死亡率為3.4%（2/58）。通過(guò)本次統(tǒng)計(jì)回顧總結(jié)知道胰腺損傷術(shù)后存在很多并發(fā)癥，主要的有胰漏、腹腔內(nèi)感染、出血及胰腺假性囊腫形成，應(yīng)注意防治。并發(fā)癥中比較普遍的是胰漏，發(fā)病率在兩成左右。防治該病癥的主要方法為：①為全胃腸外提供營(yíng)養(yǎng)；②使用生長(zhǎng)激素去減少胰腺分泌；③對(duì)腹腔進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。這樣會(huì)大大降低術(shù)后并發(fā)癥而給患者帶來(lái)的死亡率。因而我們認(rèn)為針對(duì)于胰腺損傷的患者來(lái)講在診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)首先選用B超或CT診斷，再進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，并且針對(duì)患者損傷和嚴(yán)重程度的差異采取適宜的手術(shù)方案，同時(shí)還需要控制好患者術(shù)后因并發(fā)癥而帶來(lái)的死亡，從而降低患者死亡率。

［1］SUBRAM ANIAN A， DENTE CT， FELICIANO DV. The m anage-m ent of pancreatic traum a in the m odern era ［J］.SurgClinNorth（Am）， 2007，87（6）：1515-1532.

［2］秦長(zhǎng)江，孫嵩洛，李詩(shī)杰，等.閉合性胰腺損傷的診斷和治療：附32例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志，2009， 09（2）：945-947.

［3］藍(lán)祥海，董洪亮， 周業(yè)江，等.閉合性胰腺損傷的診斷和治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2014，10（2）：767-769.

［4］高海斌，陳斌，倪勇，等.閉合性胰腺損傷的診斷和手術(shù)治療分析［J］.肝膽外科雜志，2012，02（3）：99-101.

［5］曾錦生，吳安濤，李勇，等.閉合性胰腺損傷的診斷和外科治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（3）：80-82.

The diagnosis and symptomatic treatment of blunt pancreatic injury

Tan Zhi-hui ， Zhang xian-lin
（Department of General Surgery of Renhe Hospital， Three Gorges University， Yichang ， 443000， China）

Objective：Analysis the diagnosis and treatment of closed pancreas which is injuried. Method：Between March 2010 and May 2015，researching the method of treatment about closed pancreatic injuries ，almost 58 patients，those who certainly come to our hospital for therapy.Result：In 58 patients ，there are 13 cases by ultrasounds and 23 cases by CT examination，and through the abdominal puncture check out in 22 cases. All of that are treated by the surgery.But after the surgery，there are four patients in pancreatic leakage， two patients have cavity hemorrhage phenomenon inside the abdominal，only one was found cavity infection in abdominal.there have two patients died because of MODS. Summary： In the clinical treatments， these patients usually use Ultrasound， CT imaging examination and so on who diagnose with pancreas damage.In order to reduce the mortality of patients ，we decide choose the best way of treatments and symptomatic treatments，which is depending on the injury and clinical damage degree of them.

closed pancreatic injury； Diagnosis； Symptomatic treatment

R605

A

1674-2060（2016）02-0073-02

中圖分類(lèi)號(hào)：R44A 文章編號(hào)：1674-2060（2016）02-0000-00

譚志輝（1986—），男，土家族，湖北宜昌，醫(yī)師，碩士，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，研究方向：普外。

張先林，男，主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院普外科。