城鎮(zhèn)職工退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的可行性及其相關(guān)問(wèn)題探討*
——社會(huì)保障學(xué)者專題討論綜述

何禮平　　向運(yùn)華

(武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心，湖北武漢，430072)

?

城鎮(zhèn)職工退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的可行性及其相關(guān)問(wèn)題探討*

——社會(huì)保障學(xué)者專題討論綜述

何禮平向運(yùn)華

(武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心，湖北武漢，430072)

2016年初有政府官員提出要建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)保籌資機(jī)制，合理強(qiáng)化醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。部分社會(huì)保障學(xué)者在微信平臺(tái)上進(jìn)行了“退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是否緩解醫(yī)療基金支付壓力的良方”專題討論。討論從退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)問(wèn)題的可行性開(kāi)始，逐漸深入到醫(yī)療控費(fèi)、公立醫(yī)院改革、政府角色定位和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)療領(lǐng)域重難點(diǎn)問(wèn)題。

退休人員繳費(fèi)；醫(yī)改；公平與效率；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

2015年11月初中共中央關(guān)于制定第十三個(gè)“五年規(guī)劃”綱要的建議中提出要“健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制，研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”。2016年第1期《求是》雜志發(fā)表財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉的文章《中國(guó)經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革》，文章提出，要建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)保籌資機(jī)制，合理強(qiáng)化醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。從中央公布的“十三五”規(guī)劃建議到財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉在《求是》雜志上的文章都明確表示，政府正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。雖然在3月17日新華社授權(quán)發(fā)布的《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》中采用的僅是“完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”的模糊表述，而沒(méi)有明確將“退休人員繳納醫(yī)?！睂?xiě)入十三五計(jì)劃，卻仍然給未來(lái)重啟相關(guān)政策研究留出了空間。由于這個(gè)動(dòng)向涉及國(guó)家醫(yī)療保障制度模式變化，也涉及7200多萬(wàn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員的利益，*中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2015》顯示，2014年全國(guó)城鎮(zhèn)退休人員參保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為7254.8萬(wàn)人。見(jiàn)：http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2015/indexch.htm，24-33欄。自然引起了學(xué)術(shù)界廣泛的關(guān)注。2016年1月5日-20日，一些高校和相關(guān)機(jī)構(gòu)的社會(huì)保障學(xué)者和專家在社會(huì)保障學(xué)者微信群平臺(tái)上就此展開(kāi)了深入的討論。

一、退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)的合理性爭(zhēng)議

我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。當(dāng)時(shí)退休人員不繳納醫(yī)保費(fèi)的政策設(shè)計(jì)初衷有兩個(gè)方面：一是為了體現(xiàn)互助共濟(jì)，減輕退休職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；二是為了均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)，為企業(yè)提供公平競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)。然而，近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用大幅增加、醫(yī)保籌資增速放緩及人口老齡化這三重因素疊加作用之下，醫(yī)保基金面臨著前所未有的收支壓力，很多地區(qū)的累計(jì)結(jié)余都達(dá)不到人社部提出的備付“6到9個(gè)月”的要求，一些中西部地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金已面臨收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。*據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2015》數(shù)據(jù)顯示，2014年湖北、貴州等地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)收入和支出幾乎持平。在這種現(xiàn)實(shí)背景下這一制度設(shè)計(jì)是否符合目前我國(guó)的國(guó)情值得商榷。就此，專家學(xué)者們就退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)用的政策背景和現(xiàn)實(shí)意義展開(kāi)了激烈討論。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品定性

李珍指出在討論前我們必須要明確以下幾個(gè)問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品性質(zhì)是公共產(chǎn)品還是公有產(chǎn)品？退休人員醫(yī)保不交保費(fèi)并由在職職工交費(fèi)的統(tǒng)籌基金中劃入個(gè)人賬戶，這個(gè)政策是基于什么理論?是否合理?劉瑋對(duì)此表示認(rèn)同，她認(rèn)為我們首先應(yīng)該從學(xué)理上弄清楚，這是一個(gè)合意政策的基礎(chǔ)之一。退休職工不交醫(yī)保費(fèi)用的理論基礎(chǔ)在哪里？不交而享受權(quán)益在理論上是否站得??？當(dāng)然繳納多少是設(shè)計(jì)公平與效率的技術(shù)問(wèn)題。此外，醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)與籌集結(jié)構(gòu)之間怎么才能既能保證公平又能體現(xiàn)效率，也得統(tǒng)籌考慮。一項(xiàng)事關(guān)全體國(guó)民的政策，各利益主體都沒(méi)受益，這個(gè)政策也存在了這些年，這說(shuō)明本身的問(wèn)題在于主體利益的表達(dá)、妥協(xié)過(guò)程出了問(wèn)題。

唐鈞則指出不能簡(jiǎn)單地用經(jīng)濟(jì)思想來(lái)討論社會(huì)問(wèn)題。用公共產(chǎn)品的“三性”來(lái)衡量，醫(yī)療甚至整個(gè)社會(huì)保障體系都不能稱為公共產(chǎn)品。但國(guó)家要管這些“私人產(chǎn)品”的原因在于社會(huì)保障涉及的問(wèn)題都不是個(gè)人和家庭能自己其他解決的，且具有較大的外部性。醫(yī)改的核心是人，病人是人，醫(yī)護(hù)人員也是人，眼中有物沒(méi)有人，是醫(yī)改仍然不成功的根本原因?，F(xiàn)在全世界面臨的都是社會(huì)問(wèn)題，一味的用經(jīng)濟(jì)的思路去“改革”是沒(méi)出路的，社會(huì)問(wèn)題不解決，就成了政治問(wèn)題。金昊也認(rèn)為從效率的角度來(lái)講，區(qū)分公共物品和私人物品的界限在于是否具有非排他性和競(jìng)爭(zhēng)性。很可惜，很多醫(yī)療是具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性的，所以從這個(gè)定義上來(lái)講，應(yīng)該還是要?dú)w于私人物品的(基礎(chǔ)流行病疫苗除外)，但是醫(yī)療和教育一樣都具有較強(qiáng)的外部性。陶四海也贊同不能通過(guò)簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來(lái)解釋醫(yī)療問(wèn)題。因?yàn)楹鸵话憬?jīng)濟(jì)問(wèn)題相比，醫(yī)療更復(fù)雜，不僅在中國(guó)，全球基本如此。很多國(guó)家都認(rèn)為自己的衛(wèi)生服務(wù)體系糟糕，基本上都在進(jìn)行改革。這很難通過(guò)公共物品和私人物品的界定來(lái)實(shí)現(xiàn)徹底改變。

此外，龔秀全認(rèn)為對(duì)產(chǎn)品性質(zhì)的討論也應(yīng)是與價(jià)值原則相關(guān)的，不存在純經(jīng)濟(jì)學(xué)意義的公共產(chǎn)品或私人產(chǎn)品。他贊成中央把基本醫(yī)療服務(wù)定位于公共產(chǎn)品。但退休醫(yī)療改革，不僅與可持續(xù)發(fā)展相關(guān)，更與職工流動(dòng)相關(guān)。

(二)退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)的公平性探討

1.反對(duì)方

一些學(xué)者從學(xué)理、政策改革歷史和時(shí)機(jī)及公平性等角度來(lái)表達(dá)對(duì)退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)的不支持態(tài)度。

唐鈞認(rèn)為讓退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)不符合學(xué)理上的社會(huì)政策設(shè)計(jì)初衷。理由有二：一是目前退休人員平均收入只有2200元，只能滿足基本生活需求，難以再承擔(dān)其他繳費(fèi)；二是現(xiàn)在進(jìn)入退休年齡的人已經(jīng)交了13年的醫(yī)保，工作時(shí)自己用得較少，大部分用于退休人員互助，現(xiàn)在退休卻又要再繳納醫(yī)保費(fèi)，難以體現(xiàn)公平。當(dāng)初美國(guó)的社會(huì)保障制度一開(kāi)始的設(shè)計(jì)是不包括老人的，因?yàn)樗麄儧](méi)有繳費(fèi)。但老人上街游行表示抗議，后來(lái)就修改制度把老人包括進(jìn)去了。社會(huì)政策的“學(xué)理”，就是要考慮老百姓的利益，要穩(wěn)定社會(huì)。

張熠則提出退休者繳費(fèi)問(wèn)題可以分兩步看：第一步，長(zhǎng)期來(lái)看有沒(méi)有必要讓老年人承擔(dān)更多負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)；第二步，現(xiàn)在是不是好的改革時(shí)點(diǎn)。就第一步來(lái)說(shuō)，10多年前就有學(xué)者提出為什么要給老年人提供穩(wěn)定的退休生活，應(yīng)該讓他們承擔(dān)更多負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，立刻就有學(xué)者從消費(fèi)慣性導(dǎo)致老年人風(fēng)險(xiǎn)承受能力弱、老年人不能調(diào)整勞動(dòng)供給來(lái)對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)等角度反駁。所以長(zhǎng)期來(lái)看，是否應(yīng)該讓老年人承擔(dān)更多風(fēng)險(xiǎn)是存在爭(zhēng)議的。就第二步而言，即便長(zhǎng)期有必要讓老年人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，但這對(duì)現(xiàn)在經(jīng)過(guò)饑荒、“文革”、下崗這一代人來(lái)說(shuō)也很困難，也就是說(shuō)改革時(shí)點(diǎn)可能不合適。但是，他也認(rèn)同應(yīng)該讓少數(shù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)多的退休者繳費(fèi)，但僅僅是為了防止醫(yī)療費(fèi)用向少數(shù)人傾斜。無(wú)論是從養(yǎng)老還是醫(yī)療的角度來(lái)看，社會(huì)保障都是一個(gè)代際風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)體系。現(xiàn)在社會(huì)保障實(shí)際上在為歷史上遭受饑荒、文革和下崗的一代人進(jìn)行代際轉(zhuǎn)移支付，就像美國(guó)社保最大受益群體是歷經(jīng)大蕭條一代人一樣。為歷史買單是當(dāng)前一代的責(zé)任，當(dāng)然也是社保改革難點(diǎn)所在，經(jīng)濟(jì)學(xué)上叫動(dòng)態(tài)不一致問(wèn)題。有些政府也通過(guò)發(fā)債，然后在幾代人中慢慢消化債務(wù)和負(fù)擔(dān)。

岳經(jīng)綸認(rèn)為思路決定出路，想法決定辦法。社保問(wèn)題首先是價(jià)值問(wèn)題，然后才是資金問(wèn)題。

龔秀全指出退休醫(yī)療保險(xiǎn)必須改革，甚至重構(gòu)，但如果僅要退休人員繳費(fèi)，則是飲鴆止渴。退休醫(yī)療改革，首要的是回答老年健康公平問(wèn)題。如果要退休職工繳費(fèi)，必定是先增加退休金再繳費(fèi)，這有利于收入倍增計(jì)劃。至于退休職工是否應(yīng)繳費(fèi)，爭(zhēng)論無(wú)解。不過(guò)，老人真正關(guān)心的可能不是是否繳費(fèi)的問(wèn)題，而是生活和醫(yī)療護(hù)理是否有保障的問(wèn)題，還有社會(huì)公平特別是老年人群之間的公平問(wèn)題。

2.支持方

劉瑋認(rèn)為作為研究者，我們要讓政策邏輯清晰并具有可持續(xù)性。只要能夠明確，我們的醫(yī)保政策是保險(xiǎn)原則而不是福利原則，不繳費(fèi)而享受權(quán)益是不公平的。

查建華也認(rèn)為繳與不繳不能光看學(xué)理還要看社會(huì)效果。他舉出生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)個(gè)人有繳費(fèi)責(zé)任但卻不需繳費(fèi)的事實(shí)來(lái)論證學(xué)理上可行的政策在實(shí)際社會(huì)政策中卻不一定符合要求，醫(yī)保是一項(xiàng)具有較大特殊性的政策，不能簡(jiǎn)單地進(jìn)行學(xué)理上的探討，還要明確社會(huì)效果。

彭宅文對(duì)此表示贊同。他指出退休人員不繳費(fèi)，籌資的負(fù)擔(dān)就會(huì)落在年輕人身上；養(yǎng)老保險(xiǎn)不降低待遇，未來(lái)年輕人只能是降低待遇或者是增加繳費(fèi)。如果不引入代際正義的視角，所謂的公平觀就是殘缺的。

高傳勝指出保險(xiǎn)基金籌資的不同模式，體現(xiàn)的是風(fēng)險(xiǎn)分散方式與責(zé)任分擔(dān)方式的不同。在人口老齡化趨勢(shì)下，不建立在自我保障基礎(chǔ)上的社會(huì)互濟(jì)，恐怕都難保不出問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)的公平是制度統(tǒng)一，大家遵循的是同一個(gè)制度標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然在設(shè)計(jì)的時(shí)候，可以通過(guò)繳費(fèi)率與償付率等參數(shù)設(shè)計(jì)，增強(qiáng)收入再分配功能。但不能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)制度，強(qiáng)求其社會(huì)救助與福利功能，保險(xiǎn)針對(duì)的是有收入的人群。

王超群則從三個(gè)角度來(lái)論述退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)的必要性：首先，他認(rèn)為現(xiàn)在是進(jìn)行改革的好時(shí)機(jī)。因?yàn)楝F(xiàn)在的保障水平較低，可以在提高保費(fèi)的同時(shí)提高報(bào)銷水平，將來(lái)報(bào)銷水平提高了，再讓老百姓繳費(fèi)，估計(jì)就困難了。另外政府現(xiàn)在權(quán)威性比較強(qiáng)，如果以后逐步民主化，或者搞聽(tīng)證，估計(jì)就更難推動(dòng)了，因?yàn)椴环磳?duì)的人不去表態(tài)，反對(duì)的人都要發(fā)聲；其次，他講述了樓部長(zhǎng)文章的調(diào)查背景，指出財(cái)政部早就委托中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)做了專門研究。研究結(jié)果顯示現(xiàn)行社保法問(wèn)題太多，很多已經(jīng)不適應(yīng)社會(huì)形勢(shì)發(fā)展了。目前來(lái)看，退休老人繳費(fèi)是趨勢(shì)。一是從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，有一半以上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家退休老人都是繳費(fèi)的，同時(shí)采取對(duì)低收入的退休老人有豁免政策、財(cái)政代繳政策等政策來(lái)減輕老人收入壓力；二是我國(guó)退休人員不繳納醫(yī)保費(fèi)是源于路徑依賴。退休職工最初是企業(yè)代繳，1998年才正式不要求退休職工繳費(fèi)的。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的主要障礙，就在退休老人不繳費(fèi)。退休不繳費(fèi)導(dǎo)致最低繳費(fèi)年限，最低繳費(fèi)年限又導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)，路徑依賴問(wèn)題被逐漸放大；最后他指出，社會(huì)主義國(guó)家確實(shí)要有中國(guó)特色的社會(huì)保障發(fā)展道路。作為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民，沒(méi)有養(yǎng)老金或者養(yǎng)老金極低，每年還是要繳費(fèi)。為什么退休職工不繳費(fèi)？保費(fèi)多還是自付多的差別在于患者的道德風(fēng)險(xiǎn)和不同人群的收入再分配問(wèn)題，但根本點(diǎn)沒(méi)變。保費(fèi)多、自付少、以家庭為單位參保，全球只有極少數(shù)國(guó)家不是這么做的，中國(guó)過(guò)去傳統(tǒng)合作醫(yī)療和勞保醫(yī)療都是這么做的。

張錄法指出在當(dāng)前老人異地居住越來(lái)越多的情況下，終身參保且在居住地參保并享受待遇是醫(yī)保全國(guó)統(tǒng)籌比較可行的策略。從現(xiàn)在的新人開(kāi)始應(yīng)該要朝這樣的方向發(fā)展。

魯全也同意應(yīng)當(dāng)明確退休人員的繳費(fèi)義務(wù)，但認(rèn)為眼下這代退休老人的確情況特殊，經(jīng)歷了特殊的年代，所以其繳費(fèi)義務(wù)的實(shí)現(xiàn)形式有待研究，比如國(guó)有資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)之類的形式。但提出和研究這個(gè)問(wèn)題，給年輕的參保者以預(yù)期也是非常重要的。

張翔則對(duì)政策的合理性和持續(xù)性表示擔(dān)憂。在人口老齡化快速到來(lái)的情況下，讓退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)有一定的合理性，但前提是保障退休人員的收入不能再降低，因此必須同步配合養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的改革。養(yǎng)老金“11連增”，領(lǐng)錢的都說(shuō)好，說(shuō)不好的是說(shuō)加的不夠，不能光看老百姓一時(shí)叫不叫好。問(wèn)題是將來(lái)債務(wù)的承擔(dān)者很多還沒(méi)意識(shí)到，很多還未成年，甚至還沒(méi)出生。假設(shè)中永續(xù)的代際轉(zhuǎn)移遇到定期換屆的政府，如果沒(méi)有理性的制度制約，會(huì)使制度的連續(xù)性大打折扣。

(三)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，退休人員應(yīng)不應(yīng)該繳費(fèi)不存在國(guó)際慣例或統(tǒng)一理論。無(wú)論醫(yī)療保障制度體系是建立在稅收(一般稅或?qū)ｍ?xiàng)稅)還是繳費(fèi)基礎(chǔ)上，各國(guó)退休人員有繳費(fèi)的，也有不繳費(fèi)的。如德國(guó)醫(yī)保體系的退休者是繳費(fèi)的，費(fèi)率為全國(guó)醫(yī)保基金的平均費(fèi)率，從退休者個(gè)人養(yǎng)老金和社會(huì)養(yǎng)老基金中支出(目前總體費(fèi)率為15.5%左右，個(gè)人承擔(dān)8.2%)；而美國(guó)退休人員繳費(fèi)與否取決于其享受的醫(yī)保待遇層次。如果個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用支出來(lái)源于住院等費(fèi)用，則不需再繳費(fèi)，但如果來(lái)源于治療費(fèi)，則需每年繳納一定的費(fèi)用(2015年為104.9美元)；日本則在1984年就已經(jīng)開(kāi)始引入針對(duì)退休人員的醫(yī)保繳費(fèi)制度，政府補(bǔ)貼50%左右的費(fèi)用，老年人每月再自付一部分。總體來(lái)看，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家都采取不繳費(fèi)或從養(yǎng)老基金中抵扣一部分費(fèi)用的方式。

孫博認(rèn)為我們不能簡(jiǎn)單照搬國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。我們很多時(shí)候在做國(guó)際比較時(shí)一定要意識(shí)到，西方國(guó)家是私有制，我們是公有制，國(guó)家掌握了相當(dāng)多的資源和生產(chǎn)資料，所以政府對(duì)民生負(fù)有的責(zé)任相對(duì)也多些，類似于國(guó)民把財(cái)產(chǎn)權(quán)讓渡給政府，換取相應(yīng)的保障，這是進(jìn)行國(guó)際比較時(shí)候不應(yīng)該脫離的基礎(chǔ)。不能說(shuō)我們的政府掌握的資源比別人多，但是承擔(dān)的責(zé)任比別的國(guó)家少。關(guān)于退休職工繳費(fèi)，也不應(yīng)該簡(jiǎn)單和國(guó)外比，第一我們的養(yǎng)老金水平相對(duì)國(guó)外還要低一點(diǎn)；第二，我們看病難和看病貴問(wèn)題沒(méi)有解決，看病已經(jīng)是比較大的負(fù)擔(dān)，還要退休人員繳費(fèi)，有失公允。如果醫(yī)療體制能夠改革順暢，可能醫(yī)保費(fèi)用的問(wèn)題也沒(méi)有那么嚴(yán)重。

關(guān)博也指出社會(huì)主義國(guó)家的社保制度從意識(shí)形態(tài)上還是區(qū)別于很多西方國(guó)家的。如我國(guó)社保制度的出發(fā)點(diǎn)在于共享發(fā)展，讓發(fā)展更有溫度，讓幸福更有質(zhì)感。從這個(gè)意義上說(shuō)，去計(jì)算社?；鸬亩唐凇㈦A段性盈虧，恪守精算平衡，并不是社會(huì)保障的根本原則。建立一個(gè)全民共享、全民認(rèn)同、切實(shí)提升每個(gè)人幸福感的制度，才是社?？扇〉倪x擇。

對(duì)此，唐鈞表示贊同。他指出，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)要看，但并非唯一。因?yàn)楝F(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家的老人相對(duì)比較富裕，他們是從資本主義黃金時(shí)代走過(guò)來(lái)的一代人。中國(guó)的老人，大多是低收入者，因?yàn)樗麄兪菑挠?jì)劃經(jīng)濟(jì)和下崗失業(yè)下走過(guò)來(lái)的。

(四)如何操作

盡管專家學(xué)者們對(duì)退休人員繳納醫(yī)保的態(tài)度不一，但在討論中也依然提出了許多具體的操作性建議以供參考。

王超群認(rèn)為有收入者就要繳費(fèi)，收入高，多交點(diǎn)；收入少，少交點(diǎn)。跟他的戶籍、職業(yè)、身份沒(méi)有關(guān)系。如何繳費(fèi)可以有很多的辦法，比如低養(yǎng)老金的不交，或者干脆高養(yǎng)老金的也不交了，都讓國(guó)家從國(guó)有資產(chǎn)出，或者財(cái)政代繳。具體需要看看哪種最可行，最符合中國(guó)當(dāng)前的情勢(shì)。個(gè)人建議是退休金低于一定水平的可以不交，由政府代繳。也可以嘗試新人新辦法，老人老辦法。

趙斌則指出，改革本來(lái)就是增量改革，動(dòng)存量的可能性不大。退休人群繳費(fèi)不一定需要自己付錢，最佳選擇是財(cái)政代為繳費(fèi)，次優(yōu)一點(diǎn)是財(cái)政補(bǔ)貼為主，個(gè)人賬戶劃一部分作為象征性繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)的可能性不大。

于保榮則提出了幾個(gè)具體的原則：一是開(kāi)源和節(jié)流兩頭都要做，比如取消高干醫(yī)療、控制醫(yī)療行為；二是退休人員收入高的多交、收入少的少交或不交；三是認(rèn)真對(duì)待民意和民生，取消不同人群之間的保險(xiǎn)待遇差別，考驗(yàn)政府的執(zhí)政理念和政治決心。

關(guān)博認(rèn)為繳費(fèi)是趨勢(shì)，怎么繳費(fèi)是技巧。政策設(shè)計(jì)出臺(tái)需要技巧，最好是幾個(gè)政策打個(gè)政策包。比如退休職工繳費(fèi)政策與醫(yī)療保險(xiǎn)并軌、提高報(bào)銷比例一起打包提出來(lái)，一起作為醫(yī)保頂層設(shè)計(jì)內(nèi)容發(fā)布，壓力會(huì)小不少。

二、開(kāi)源節(jié)流，重在“節(jié)流”

若要維持收支平衡，醫(yī)保基金就要走“開(kāi)源節(jié)流”之路?！伴_(kāi)源”的辦法有兩種：一是提高費(fèi)率，二是擴(kuò)大覆蓋面。不過(guò)，在降低企業(yè)負(fù)擔(dān)的大環(huán)境和覆蓋面已超過(guò)90%的情況下，采取這兩個(gè)辦法的空間很小，而退休人員繳費(fèi)在征集民意時(shí)遇到了廣泛的抵觸也表明現(xiàn)階段這一政策還需進(jìn)一步摸索來(lái)取得民眾理解?？梢?jiàn)，“開(kāi)源”之路并不暢通，而討論時(shí)大部分學(xué)者也認(rèn)為“節(jié)流”才是目前醫(yī)保改革的重中之重。

(一)醫(yī)院控費(fèi)

武增峰認(rèn)為醫(yī)改難點(diǎn)不是醫(yī)保，醫(yī)院控費(fèi)是關(guān)鍵。病人是不理代價(jià)的，病人和大夫信息不對(duì)等。醫(yī)生多高的費(fèi)用，病人都要去看。北京有些醫(yī)院提高了藥事服務(wù)費(fèi)，也沒(méi)看到黃牛減少。特需服務(wù)也是如此，國(guó)際醫(yī)療服務(wù)亦是，票販子一大幫。

然而，一些學(xué)者以美國(guó)醫(yī)療保障為例來(lái)試圖對(duì)此提出不同意見(jiàn)。龔秀全指出醫(yī)院控費(fèi)是需要的，但如果僅要求醫(yī)院控費(fèi)或所謂的醫(yī)保作為購(gòu)買人控費(fèi)，受害的一定是普通百姓。因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域絕不是表面的供求關(guān)系問(wèn)題，醫(yī)療與其他商品的最大區(qū)別在于消費(fèi)主權(quán)。醫(yī)?？刭M(fèi)，醫(yī)生自然有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)在的控費(fèi)措施增加了患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用支出。醫(yī)療控費(fèi)關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)體制的改革。美國(guó)是市場(chǎng)主導(dǎo)，同時(shí)保險(xiǎn)控費(fèi)能力非常強(qiáng)，但醫(yī)療價(jià)格依然很高。

胡宏偉也認(rèn)為，美國(guó)的醫(yī)療保障制度公平和效率都沒(méi)有得到很好的體現(xiàn)。對(duì)此，武增峰指出，觀察醫(yī)療好壞，要從多個(gè)角度看。從公平性看，美國(guó)可能確實(shí)存在缺陷，但諸如效率、技術(shù)水平等，卻不能否認(rèn)其優(yōu)越性。

關(guān)博也贊同中國(guó)和美國(guó)醫(yī)療供給方式不能類比。雖然他不認(rèn)同美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供給方式，美國(guó)的體制是對(duì)低收入者的絕對(duì)不公平，可能公平那個(gè)詞并不那么恰當(dāng)，但美國(guó)的醫(yī)保在效率方面可取之處很多，讓不同收入群體各得其所，奧巴馬醫(yī)改又較大程度緩解了邊緣夾心群體的醫(yī)保缺失問(wèn)題，但是從個(gè)人自付水平和人均保費(fèi)看，美國(guó)制度確實(shí)太貴了。

(二)醫(yī)療支出費(fèi)用控制

很多學(xué)者在討論中表示，醫(yī)療市場(chǎng)的“節(jié)流”不僅要從供方市場(chǎng)進(jìn)行控制，也需要關(guān)注需方的支付風(fēng)險(xiǎn)。

1．控制醫(yī)療消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)

趙衛(wèi)華認(rèn)為作為國(guó)民，根據(jù)社保權(quán)利的多寡，可以分為四個(gè)等級(jí)：公務(wù)員和事業(yè)單位人員、國(guó)有企業(yè)工人、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民(農(nóng)民工)。講公平還是不公平，站在不同群體的立場(chǎng)上，公平的內(nèi)涵是不一樣的。在資源一定的情況下，保障誰(shuí)的權(quán)利是個(gè)價(jià)值觀問(wèn)題?，F(xiàn)在的保障制度從制度上在走向普惠，如果真普惠，則必然有的群體利益受損。退休人員對(duì)醫(yī)保的濫用非常厲害，大包小包地開(kāi)藥、檢查、住院。開(kāi)源重要，節(jié)流更重要。福利剛性和特權(quán)意識(shí)，任何削減福利的改革都將遇到很大的阻力。所以在制度改革時(shí)，漲福利和減福利都要慎重，次數(shù)與總費(fèi)用相關(guān)性更強(qiáng)。

金昊指出從激勵(lì)效果來(lái)看，自費(fèi)高于醫(yī)保，醫(yī)保高于政府投資。當(dāng)然從社會(huì)公平來(lái)講，醫(yī)保還是有必要的。但是在醫(yī)療供給沒(méi)有改革前，醫(yī)療保險(xiǎn)還是最好不要刺激居民的需求。退休繳費(fèi)應(yīng)給退休職工提供預(yù)期，不必急于一時(shí)，以防增加醫(yī)療消費(fèi)中的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率。

2．特殊人群費(fèi)用控制

關(guān)博提出其實(shí)繳不繳都不是原則問(wèn)題，民心所向、民心所選是政策大原則。在高干醫(yī)療繼續(xù)存在的情況下，不具備推動(dòng)醫(yī)保繳費(fèi)改革的條件。

胡宏偉也認(rèn)為醫(yī)保基金的使用，特別是對(duì)特殊人群的支付，應(yīng)該予以控制，且應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步公開(kāi)支出賬目?，F(xiàn)在反腐形式下，這個(gè)工作的難度是相對(duì)降低了的。醫(yī)改的難點(diǎn)在于除了A問(wèn)題，還會(huì)有B、C、D等問(wèn)題。民眾會(huì)將這些問(wèn)題放在一起看，政府官員也應(yīng)從系統(tǒng)論的角度去統(tǒng)籌考慮進(jìn)行改革。但一攬子改革，是世界上所有國(guó)家都面臨的難題，必須要考慮民意?，F(xiàn)在是在試探民意階段，但趨勢(shì)可能也是會(huì)沿這個(gè)方向發(fā)展?，F(xiàn)在的改革，是各有利益訴求，老年人全部繳費(fèi)，也是不可阻擋的趨勢(shì)。只是如果不解決醫(yī)改的特權(quán)消費(fèi)、多醫(yī)聯(lián)動(dòng)，增加了收入，支出不受有效控制情況下，增加繳費(fèi)群體、提高費(fèi)率等問(wèn)題很難得到多方共同理解，改革的有效性也會(huì)大打折扣。

魯全也指出退休人員繳費(fèi)可以，但需要把特殊人群的過(guò)高醫(yī)療待遇同時(shí)降下來(lái)。張翔對(duì)此表示擔(dān)憂，特殊人群如果就是離休干部，事情就好辦了，畢竟人數(shù)不多且越來(lái)越少，問(wèn)題是會(huì)不斷有新的特殊人群產(chǎn)生，從而威脅到醫(yī)?；鸬钠胶?。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀是公立醫(yī)院不姓公，民辦受壓制。這在很大程度上限制了醫(yī)療供方市場(chǎng)的發(fā)展，也是醫(yī)療保障制度控費(fèi)的關(guān)鍵點(diǎn)。如何深化公立醫(yī)院改革，使其真正回歸公益屬性，并減少對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的擠壓的發(fā)言使討論進(jìn)入了白熱化階段。

1.深化醫(yī)療服務(wù)體制改革

談及醫(yī)療控費(fèi)和公立醫(yī)院改革，薛在興總結(jié)到，目前有幾個(gè)假設(shè)大家應(yīng)該有共識(shí)：一是醫(yī)療消費(fèi)是供方主導(dǎo)；二是醫(yī)改是三駕馬車；三是在現(xiàn)行模式下，醫(yī)?？傮w上是一個(gè)自我平衡的制度。在現(xiàn)行體制下，患者很失望，醫(yī)生很委屈，財(cái)政壓力也很大。如果大家在這三點(diǎn)上有共識(shí)的話，很容易推論出醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具體說(shuō)醫(yī)院的性質(zhì)是當(dāng)前醫(yī)改的關(guān)鍵。

胡宏偉也認(rèn)為構(gòu)建醫(yī)、患、政府的合作關(guān)系，應(yīng)該是根本方向。構(gòu)建合作關(guān)系應(yīng)當(dāng)是主導(dǎo)醫(yī)改的理念。但現(xiàn)在往往都是想著辦法控制、捆綁，部分地方只考慮降費(fèi)，這在某種程度上也激化了原有矛盾。當(dāng)然，現(xiàn)在的文化氛圍，也不利于醫(yī)生代表講自己的道理。對(duì)此，張錄法表示贊同。他認(rèn)為醫(yī)改既要給病人權(quán)利，也要給醫(yī)生獲得正面利益。

張翔通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，浙江去年掛號(hào)費(fèi)漲到十塊，同時(shí)取消藥費(fèi)加成，醫(yī)院治療收入增加，但醫(yī)生收入沒(méi)變，結(jié)果醫(yī)保支出還是增加，因?yàn)檫€是不承認(rèn)醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)值。

龔秀全也指出醫(yī)改既要看到人的需求，也要看到人的欲望。我們要看到各方利益主體的需求和欲望來(lái)對(duì)癥下藥。他指出我國(guó)現(xiàn)有的政治體制是有利于醫(yī)改的，相反，美國(guó)醫(yī)生和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)固化為無(wú)法撼動(dòng)的利益集團(tuán)。很多人把美國(guó)過(guò)分美化了，對(duì)我國(guó)各項(xiàng)政策改革有害無(wú)益。在國(guó)內(nèi)，確實(shí)是壓低人力資本價(jià)值，通過(guò)藥價(jià)和檢查謀利并導(dǎo)致資源的極大浪費(fèi)。但在美國(guó)，就醫(yī)貴是難以用一句“人工貴”解釋的，因?yàn)樗x譜。對(duì)于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制改革的方向，政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)，在體驗(yàn)了美國(guó)醫(yī)療和上海宏康醫(yī)院(民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn))的服務(wù)體系，并且感受到我國(guó)這屆領(lǐng)導(dǎo)人改革的魄力和決心后，他對(duì)醫(yī)保向民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)放表示反對(duì)。

2.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利性質(zhì)

薛在興指出目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許盈利，又不能充分競(jìng)爭(zhēng)，結(jié)果必然是誘導(dǎo)消費(fèi)，服務(wù)質(zhì)量也不高。公立醫(yī)院要姓公，而且要規(guī)范起來(lái)，才能得到較為長(zhǎng)足的發(fā)展。這個(gè)問(wèn)題不確定，其他改革都很難取得實(shí)效。

對(duì)此，龔秀全表示認(rèn)同。他指出公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院，沒(méi)有什么好壞之分。民營(yíng)醫(yī)院，不管營(yíng)利還是非營(yíng)利，都是要賺錢的，除非慈善醫(yī)院。但如果公立醫(yī)院成為了營(yíng)利性公立醫(yī)院，那是最糟的。公立醫(yī)院要姓公，要明確其責(zé)任內(nèi)涵。

高傳勝則從功能定位上來(lái)論述公立醫(yī)院的改革方向。他認(rèn)為公立醫(yī)院現(xiàn)在是個(gè)混合物，定位不清，民辦長(zhǎng)期受抑制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分類，營(yíng)利性的、非營(yíng)利性的和托底保障性的。公立醫(yī)院必須承擔(dān)托底保障功能，而且要從功能上分類監(jiān)管，淡化資本屬性。

胡蘇云認(rèn)為公立醫(yī)院的功能定位要隨著時(shí)代的發(fā)展發(fā)生相應(yīng)的改變。公立醫(yī)院改革要打破思想禁錮，打破公立醫(yī)院壟斷，即所謂公益性只能由政府認(rèn)定的公立醫(yī)院完成，及公共產(chǎn)品命題下的公立醫(yī)院作用?，F(xiàn)當(dāng)代日常大多數(shù)病只需診所，連檢驗(yàn)檢測(cè)都可實(shí)現(xiàn)社會(huì)化、市場(chǎng)化。而像開(kāi)刀手術(shù)等大手術(shù)，雖然目前大醫(yī)院強(qiáng)，但如果越來(lái)越借助先進(jìn)工具技術(shù)而非純粹靠熟能生巧，加上改變目前醫(yī)生培養(yǎng)方法，這種局面也會(huì)變。聯(lián)想到當(dāng)初國(guó)企改革，從人力資源流動(dòng)重新配置，其他資源的市場(chǎng)化，國(guó)企壟斷的優(yōu)勢(shì)就是在這種時(shí)代變遷下慢慢消融的。

3.合作醫(yī)療制度給出的啟示

彭宅文認(rèn)為我們應(yīng)該從合作醫(yī)療制度中提取經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)改革實(shí)踐。從表面上看，我國(guó)目前實(shí)行的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，籌資是繳費(fèi)而非稅收，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式所要求的，通過(guò)集團(tuán)購(gòu)買、市場(chǎng)議價(jià)等方式來(lái)管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)想從來(lái)沒(méi)能落實(shí)。相反對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控一直是通過(guò)發(fā)改委和衛(wèi)生部等國(guó)家行政機(jī)制來(lái)實(shí)行。無(wú)論是發(fā)改委的價(jià)格管控，還是衛(wèi)生部的事業(yè)單位預(yù)算和編制管控，都是我們計(jì)劃向市場(chǎng)轉(zhuǎn)軌不徹底，不科學(xué)的產(chǎn)物，當(dāng)然從這個(gè)維度來(lái)看，這種行政管控機(jī)制與英國(guó)的NHS*NHS(National Health Service)，即英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，這個(gè)體系一直承擔(dān)著保障英國(guó)全民公費(fèi)醫(yī)療保健的重任。政府的責(zé)任非常大，政府辦醫(yī)院，或購(gòu)買私人醫(yī)生服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管。衛(wèi)生資源配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性。很像。兩種機(jī)制的協(xié)調(diào)，新醫(yī)改貌似給出了方向，但是碎片化部門分工改革機(jī)制是兩種機(jī)制一直在較量和內(nèi)耗。合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生的作用需要合理評(píng)估，讀過(guò)浙大的一篇博士論文，從中共宣傳的角度分析了當(dāng)時(shí)官方媒體對(duì)其作用的夸大，對(duì)其問(wèn)題的漠視。合作醫(yī)療制度之所以有效，就在于其機(jī)制設(shè)計(jì)有些類似HMO，*HMO(Hypocrite-Murderer Organization ,or Health Maintenance Organization )是一種最早期的健康管理計(jì)劃形式，它向會(huì)員提供一定范圍的健康服務(wù)，包括在每月付費(fèi)或年付費(fèi)基礎(chǔ)上提供預(yù)防性護(hù)理服務(wù)。其宗旨之一是通過(guò)平時(shí)“預(yù)防為主”的保健篩查，減低總體醫(yī)療費(fèi)用。合作醫(yī)療基金來(lái)管控赤腳醫(yī)生的工分及收入分配，使其有很強(qiáng)的激勵(lì)去重視預(yù)防。赤腳醫(yī)生可以視為受聘于村集體的醫(yī)生，其工資就是集體經(jīng)濟(jì)分配于其的工分，這就類似醫(yī)?；鹌刚?qǐng)醫(yī)生，而不是服務(wù)購(gòu)買關(guān)系；由于集體經(jīng)濟(jì)分配用于合作醫(yī)療的資源有限，赤腳醫(yī)生就面臨很強(qiáng)的預(yù)算硬約束；由于西醫(yī)藥資源缺乏，村集體和赤腳醫(yī)生有很強(qiáng)的激勵(lì)去保護(hù)、種植和收集中醫(yī)藥，中醫(yī)預(yù)防技術(shù)得以大量運(yùn)用；最后就是，合作醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制性首診，由于轉(zhuǎn)診到高級(jí)別醫(yī)院需要村集體資金和個(gè)體買單，轉(zhuǎn)診也非常審慎。不是赤腳醫(yī)生作用大，而是合作醫(yī)療的機(jī)制設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵。

王超群也認(rèn)為合作醫(yī)療發(fā)揮的作用并不突出。中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的高績(jī)效通常認(rèn)為是三大法寶的結(jié)果：合作醫(yī)療，赤腳醫(yī)生，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)。其中核心是后兩者。合作醫(yī)療高峰期為1968-1978年，之前和之后幾乎沒(méi)有什么作用。合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生、三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，都是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)沒(méi)了，自然也都沒(méi)了。勞保醫(yī)療變得慢是因?yàn)槌鞘薪?jīng)濟(jì)改革晚于農(nóng)村，一旦城市經(jīng)濟(jì)改革推動(dòng)，勞保醫(yī)療也就消失了。公費(fèi)醫(yī)療之所以一直能保持下去，就是因?yàn)樗蕾嚨男姓w制一直沒(méi)有變。至于怎么看待合作醫(yī)療，是微型保險(xiǎn)，還是醫(yī)療制度，還是HMO，每個(gè)人的觀念都不一樣。

對(duì)此，關(guān)博則發(fā)表了不同的看法。他認(rèn)為勞保醫(yī)療當(dāng)時(shí)還是有繼續(xù)發(fā)展的可能的，只是我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)改革選擇了制度重構(gòu)，勞保制度只能終止。事實(shí)上，很多老國(guó)企社保組織方式實(shí)質(zhì)還是勞保制度。彭宅文也表示合作醫(yī)療應(yīng)該當(dāng)做一個(gè)HealthSystem(健康系統(tǒng))看待，赤腳醫(yī)生和三級(jí)醫(yī)療體系是其遞送系統(tǒng)而已，沒(méi)有前者后兩者就沒(méi)有意義了，就如同家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后的情形。

三、政府的角色定位

不可忽視的是，不管是退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)等“開(kāi)源”措施還是醫(yī)院控費(fèi)或公立醫(yī)院改革等“節(jié)流”舉措，都離不開(kāi)政府的作用。目前我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)存在掛號(hào)費(fèi)用低和掛號(hào)難并存的矛盾現(xiàn)象，似乎政府管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就會(huì)導(dǎo)致看病難，而放開(kāi)卻又無(wú)法抑制看病價(jià)格的攀升。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，政府應(yīng)該如何扮演好自己的角色？

金昊從醫(yī)療市場(chǎng)上黃牛黑市的廣泛存在來(lái)論證政府缺位問(wèn)題。在供給不足的任何一個(gè)市場(chǎng)都會(huì)有黃牛黑市存在，但是在供給無(wú)法有效提高的時(shí)候，通過(guò)限制掛號(hào)的價(jià)格，最終的結(jié)果就會(huì)是票販子的盈利空間越來(lái)越大，成為醫(yī)療的吸血鬼?，F(xiàn)在即使網(wǎng)上掛號(hào)，普通人也很難掛上專家號(hào)。而且醫(yī)療市場(chǎng)存在的信息不對(duì)稱將會(huì)導(dǎo)致比火車票黃牛橫行更嚴(yán)重的情況。在其他措施都無(wú)法短期奏效的情況下，開(kāi)放價(jià)格是形勢(shì)所迫，至少開(kāi)放價(jià)格，能夠緩解民眾蜂擁而向?qū)＜姨?hào)的現(xiàn)象。短期來(lái)看，只能通過(guò)抑制需求的方式來(lái)紓解；但從長(zhǎng)期來(lái)看，必然還是需要整體培養(yǎng)機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生制度等總體改革。當(dāng)然這只是一種思路，政府不做，黑市也會(huì)自動(dòng)完成這個(gè)過(guò)程的。其實(shí)現(xiàn)在是為當(dāng)年“以藥養(yǎng)醫(yī)”買單，許多醫(yī)學(xué)院學(xué)生因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格低，但藥價(jià)高，而去做了醫(yī)藥代表，現(xiàn)在政府如果還是抑制供給、刺激需求，那矛盾只會(huì)更高。當(dāng)然，醫(yī)療市場(chǎng)化并不是終極的目標(biāo)，只是可以采取的一項(xiàng)措施，也不是所有的醫(yī)療服務(wù)都要市場(chǎng)化，只是掛號(hào)費(fèi)，因?yàn)槟壳白罹o缺的是醫(yī)生。其實(shí)這些年政府都有進(jìn)行大量撥款用于購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備，但這卻和提高醫(yī)生收入沒(méi)有多大的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療并不是僅靠一項(xiàng)政策就能改好的。

童文瑩也指出國(guó)外是醫(yī)療服務(wù)福利化，資源市場(chǎng)化，而我國(guó)卻是資源計(jì)劃制，服務(wù)市場(chǎng)化。對(duì)此，張錄法也很認(rèn)同，表示我國(guó)是籌資市場(chǎng)化，管理行政化。醫(yī)生的收入和老師的收入總體低，但內(nèi)部懸殊，這才是和國(guó)際不接軌的地方。另外，現(xiàn)在講分級(jí)診療是國(guó)際慣例，但我國(guó)的基層醫(yī)生依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)根本無(wú)法稱為醫(yī)生。所以，花了很多錢在基層，民眾還是不去，還不如把錢給大醫(yī)院的醫(yī)生。還有一點(diǎn)，現(xiàn)在很多醫(yī)生都不怎么看門診，就像很多大教授都不怎么上課一樣。我們不是真的缺醫(yī)生，是我們得釋放供給。比如調(diào)研發(fā)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策根本沒(méi)有得到推廣，上海施行的比例非常低，廣東情況稍微好些但也不容樂(lè)觀。

武增峰則通過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)論證即使提高醫(yī)生服務(wù)費(fèi)，也還是解決不了看病難問(wèn)題，反而帶來(lái)了看病貴，且醫(yī)生收入高下不均。三甲醫(yī)院醫(yī)生很累，收入也高；低級(jí)別醫(yī)生不累，但收入不高。怎么解決這個(gè)問(wèn)題，比盲目提高醫(yī)生服務(wù)費(fèi)重要?？床‰y和看病貴是兩個(gè)概念，不能為了解決看病難，導(dǎo)致看病貴。極端醫(yī)療價(jià)格肯定能讓病人望而卻步，但大眾卻會(huì)一片罵聲。另外，現(xiàn)在的看病難，也不是普遍的，一二級(jí)醫(yī)院不難，難得是三甲和專家，這些人本來(lái)應(yīng)該看疑難雜癥的，結(jié)果現(xiàn)在看了很多常見(jiàn)病，資源錯(cuò)配。專家資源配置錯(cuò)位，這個(gè)絕不是提高醫(yī)生服務(wù)費(fèi)能解決的。提高醫(yī)生費(fèi)用，也解決不了信息不對(duì)稱問(wèn)題，不是對(duì)癥下藥。北京的經(jīng)驗(yàn)，證明提高了也沒(méi)用。當(dāng)年醫(yī)改，就說(shuō)怎么解決醫(yī)生桌子底下收入變?yōu)樽雷由鲜杖雴?wèn)題，可惜一直沒(méi)解決。醫(yī)生合理的工資太低、床位收費(fèi)價(jià)格低是事實(shí)，現(xiàn)實(shí)和潛在危害都非常大，所以提高醫(yī)生和護(hù)士的勞務(wù)價(jià)值收費(fèi)是合理可行的?，F(xiàn)在看病難也是誰(shuí)也不能否認(rèn)的，但指望市場(chǎng)調(diào)節(jié)解決問(wèn)題也是徒勞的，放開(kāi)價(jià)格也解決不了信息不對(duì)稱和資源錯(cuò)位。

張翔也認(rèn)為確實(shí)存在資源錯(cuò)配現(xiàn)象，但價(jià)格管制加劇了錯(cuò)配現(xiàn)象的蔓延。

武增峰則回應(yīng)稱放開(kāi)價(jià)格也很難解決資源錯(cuò)配。需要配套分離轉(zhuǎn)診，社保管理。像荷蘭的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)保，也存在不少問(wèn)題。他建議大家研究一下為什么好的想法，最終總是和實(shí)際謬以千里。比如當(dāng)年醫(yī)改的時(shí)候，就說(shuō)要提高醫(yī)生待遇，要激發(fā)醫(yī)生積極性。多年來(lái)，醫(yī)保投入不斷增加，遠(yuǎn)超經(jīng)濟(jì)發(fā)展，但個(gè)人負(fù)擔(dān)沒(méi)有降下來(lái)，醫(yī)生患者都不滿意。深層次原因是什么？醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)這么多，都去了哪里？誰(shuí)是受益者？誰(shuí)是受害者？分析這些問(wèn)題更能找到病根。

對(duì)此，童文瑩表示目前我國(guó)是行業(yè)國(guó)家管，保險(xiǎn)國(guó)家管，救助也要國(guó)家管，而行業(yè)、保險(xiǎn)都是可以賺錢的，最后就成了最應(yīng)該國(guó)家管且“賠錢”的救助沒(méi)人管了。醫(yī)療資源配置市場(chǎng)化、服務(wù)提供市場(chǎng)化，但服務(wù)購(gòu)買中產(chǎn)及以上人群保險(xiǎn)化、窮人救助福利化。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制對(duì)資源配置優(yōu)化功能的同時(shí)，發(fā)揮保障體系社會(huì)再分配作用，緩解社會(huì)分化，減低因病致貧、因病返貧的可能性。

余飛躍也認(rèn)為醫(yī)療問(wèn)題病根不在社會(huì)保險(xiǎn)層面，治理重點(diǎn)也不在此。邏輯起點(diǎn)和思路為貴即價(jià)高，難即供不應(yīng)求，市場(chǎng)條件下兩者不可能同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間存在。只可能是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，醫(yī)院準(zhǔn)入管制，醫(yī)生流動(dòng)管制等管制的結(jié)果，管制的目的是維持公費(fèi)醫(yī)療等特權(quán)福利。因此醫(yī)改的關(guān)鍵是去管制走向市場(chǎng)化。但市場(chǎng)化下窮人看不起病，因此社會(huì)醫(yī)療保障改革是去特權(quán)福利，保底線與基本。

宣朝慶則表示醫(yī)療供給的問(wèn)題，供給失靈其實(shí)是很正常的，因?yàn)槭袌?chǎng)供給主體的能力始終在變化。應(yīng)該從社會(huì)治理的角度去考慮，個(gè)人應(yīng)該通過(guò)相應(yīng)的組織去表達(dá)醫(yī)保需求，那么社會(huì)組織建設(shè)其實(shí)是很重要的方面，它比個(gè)人更加具有討價(jià)還價(jià)的能力。

四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

目前人口老齡化為我國(guó)帶來(lái)的長(zhǎng)期護(hù)理成本主要由家庭負(fù)擔(dān)，在人均預(yù)期壽命延長(zhǎng)、照護(hù)需求提升和老人撫養(yǎng)比不斷上升的背景下，家庭不堪重負(fù)。20世紀(jì)60年代荷蘭、德國(guó)、日本等很多國(guó)家為了應(yīng)對(duì)人口老齡化都建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，我國(guó)在青島、長(zhǎng)春、上海等地也開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的探索。十八屆五中全會(huì)首次提出要探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，人力資源部消息稱我國(guó)將開(kāi)啟長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)，開(kāi)展實(shí)踐探索。*參見(jiàn)人力資源與社會(huì)保障部：《2015年四季度新聞發(fā)布會(huì)答問(wèn)實(shí)錄》，http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201601/t20160127_232565.htm，2016-01-22.盡管學(xué)者們?cè)谟嘘P(guān)醫(yī)療的許多學(xué)理和實(shí)踐問(wèn)題上都存在分歧，但建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)緩解醫(yī)療支付壓力是大勢(shì)所趨這一點(diǎn)卻在參與討論的學(xué)者間達(dá)成了共識(shí)，只是在具體實(shí)現(xiàn)路徑上尚無(wú)定論。

唐鈞認(rèn)為對(duì)于老年人，比起疾病的治療，生活照料和護(hù)理康復(fù)更為重要。在人口老齡化的背景下要為醫(yī)療保險(xiǎn)制度解困，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)是建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。國(guó)際上比較通行的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)(包括日常生活照料以及非治療性質(zhì)的護(hù)理和康復(fù)服務(wù))從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來(lái)，并歸為社會(huì)服務(wù)，從而降低成本。此外他還指出，建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金來(lái)源可以是從原先用于住房公積金的繳費(fèi)中抽取一部分建立。我國(guó)目前所倡導(dǎo)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應(yīng)該是有界限的，“醫(yī)養(yǎng)分設(shè)”才是紓解困局的良方。醫(yī)改、長(zhǎng)期照護(hù)和監(jiān)護(hù)是一個(gè)一攬子改革，是相互連接、彼此影響，需要系統(tǒng)改革。就醫(yī)保談醫(yī)保，恐怕很難找到出路。

龔秀全認(rèn)同長(zhǎng)期保險(xiǎn)是方向，醫(yī)療和護(hù)理分開(kāi)毫無(wú)疑問(wèn)需要，但應(yīng)該考慮全面。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面臨巨大財(cái)務(wù)壓力是客觀事實(shí)，是不可持續(xù)的，連日本的教授都對(duì)此表示認(rèn)同。因此，要將籌資來(lái)源、保障對(duì)象和服務(wù)供給方等方面考慮清楚。

對(duì)此，王海燕提出政府的福利制度都是要有財(cái)政壓力的。日本是學(xué)習(xí)德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)后改革了，而且在不斷完善，它不只是單一搞護(hù)理保險(xiǎn)，還有相應(yīng)配套的成年監(jiān)護(hù)法律，基金是由中央政府、地方政府和個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成的，不能簡(jiǎn)單說(shuō)制度不可持續(xù)。任何一個(gè)制度都有兩面性，關(guān)鍵看解決的問(wèn)題是否有社會(huì)效果，日本的教授都是批判家，那樣政府才會(huì)積極地改革。

胡宏偉也認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立已經(jīng)是迫不及待了。至于繳費(fèi)水平、保障水平和經(jīng)費(fèi)來(lái)源等，都是需要討論的。同時(shí)，建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)，并不一定需要抬高既有費(fèi)率，可以考慮將原有保險(xiǎn)合并重組，通過(guò)解決保險(xiǎn)支出過(guò)大、過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題，來(lái)緩解社保支付壓力。理念先于制度建設(shè)，現(xiàn)在十三五各個(gè)部委也基本上形成了一致意見(jiàn)，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為共識(shí)。當(dāng)然，現(xiàn)在仍然沒(méi)有一個(gè)好的模式，可以較好地說(shuō)服大家——資金從何處來(lái)，具體制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)是怎樣的?，F(xiàn)在仍然是處于摸索階段，青島、上海、南通的嘗試會(huì)提供有益的經(jīng)驗(yàn)。雖然上海的探索可能不讓人滿意，包括北京正在做的制度探索，可能也會(huì)讓人失望，但正因如此，更要深入研究。

五、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度間存在的差異需要逐步縮小直至融合。目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都采取終生繳費(fèi)制，即只有當(dāng)期繳費(fèi)了方可享受當(dāng)期的醫(yī)保待遇，而職工醫(yī)保退休人員卻不繳費(fèi)。隨著不同制度間的融合，繳費(fèi)水平、繳費(fèi)模式、待遇水平等都將進(jìn)行調(diào)整，并趨于一致。但改革調(diào)整的時(shí)機(jī)、力度和方式，以及政府著力的重點(diǎn)和方向，都需要在深入研究和調(diào)研的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇。從退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的合理性、公平性和操作性出發(fā)，逐漸延伸到醫(yī)療控費(fèi)、公立醫(yī)院改革、政府角色定位和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的開(kāi)展等問(wèn)題，都是制定政策時(shí)需要考慮的。

(責(zé)任編輯：H)

DiscussionontheFeasibilityandRelatedIssuesoftheRetireesofUrbanWorkersandStafftoPayMedicalInsurancePremiums—OverviewofSocialSecurityScholarsSymposium

HELipingXIANGYunhua

Inearly2016,therearegovernmentofficialsproposedtoestablishareasonablesharingandsustainablehealthcarefinancingmechanism,strengthenindividualpaymentresponsibilityonthemedicalinsurance,andconsideradoptinganemployeeretireeshealthcarepaymentpolicy.SomesocialsecurityscholarshaveathematicdiscussionontheWechatplatformaboutwhetherretireestopaymedicalinsurancepremiumsisaneffectivewaytoalleviatethepressureonthepaymentofhealthcarefund.Startingfromthefeasibilityofretireestopaythemedicalinsurancepremiums,thediscussiongraduallyreachingouttootherimportantanddifficultproblemsinmedicalfield,whichincludingmedicalcostscontrol,publichospitalreform,governmentroleorientationandlong-termcareinsurance.

retireecontribution，healthcarereform，fairnessandefficiency，long-termcareinsurance

*本文為教育部基地重大項(xiàng)目10JJD630009成果。