遲發(fā)性性腺功能減退癥證型研究評(píng)析

閔瀟　焦擁政

100053　北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]

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遲發(fā)性性腺功能減退癥證型研究評(píng)析

閔瀟焦擁政

100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]

【摘要】本文從高質(zhì)量大樣本遲發(fā)性性腺功能減退癥證候?qū)W研究的結(jié)果、男科學(xué)教材中證型分布的傾向性及當(dāng)代男科專家學(xué)者對(duì)該病辯證分型的理解等3個(gè)不同的角度，探討其中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律，為該病中醫(yī)證型的客觀化及辨證治療該病臨床水平的提高提供確切的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】遲發(fā)性性腺功能減退癥；證型；睪酮

男性遲發(fā)性性腺功能減退癥(late-onset hypogonadism, LOH)是指中老年男性隨著年齡的增加而睪酮水平進(jìn)行性下降，血清睪酮水平低于健康青年男性的正常范圍，并出現(xiàn)一系列雄激素部分缺乏的臨床癥狀和體征的綜合征。其臨床癥狀可分為性與非性兩種類型：性癥狀主要包括勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)、陰莖晨勃頻率的減少、性的思想降低(低性欲)、達(dá)到性高潮的難度增加、性高潮強(qiáng)烈程度的降低；非性癥狀則主要包括乏力、注意力不集中、情志抑郁、活力和(或)幸福感下降等等。另外本病與貧血、骨量減少、骨質(zhì)疏松、腹型肥胖和代謝綜合征等也有著密切的聯(lián)系，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并給多器官及系統(tǒng)的功能帶來不良影響。本病又名“男性更年期綜合征”，在中醫(yī)學(xué)上屬于“絕雄” “男子臟躁” “陽(yáng)痿” “郁證”等病的范疇。

目前學(xué)界一致認(rèn)為遲發(fā)性性腺功能減退癥的臨床癥狀可歸納為：性功能減退癥狀、情志精神癥狀、生理體能癥狀、血管舒縮癥狀等四組主要的癥候群。然而，對(duì)于該病的中醫(yī)證型分布卻未形成統(tǒng)一的共識(shí)，在臨床上廣泛存在僅以一些經(jīng)驗(yàn)方和專方、專藥治療本病的情況，為了該病中醫(yī)證型的客觀化及為提高中醫(yī)辨證治療該病的臨床水平提供確切的理論依據(jù)，筆者現(xiàn)就遲發(fā)性性腺功能減退癥的中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律作一闡述，希望能更好地服務(wù)于該病的治療。

1大樣本證候?qū)W研究對(duì)于LOH中醫(yī)證型分布的提示

1.1男性遲發(fā)性性腺功能減退癥證候分布

一項(xiàng)在云南昆明地區(qū)開展的大型LOH證候?qū)W研究中，受試者為45歲~65歲之間的男性患者，共收集到1252例有效連續(xù)病例，證候?qū)W調(diào)查結(jié)果顯示LOH主要證型有：腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、脾陽(yáng)虛證、心陰虛證、心陽(yáng)虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結(jié)證、濕熱瘀阻證；出現(xiàn)頻率最高的前3種證型為：心腎不交證、腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證，頻率最低的證型為濕熱瘀阻證[1]。另一項(xiàng)在三峽庫(kù)區(qū)開展的研究中，對(duì)入組的423例男性遲發(fā)性性腺功能減退癥患者開展的研究顯示：LOH基本證型為腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、心陰虛證、脾陽(yáng)虛證、肝陰虛證、肝氣郁滯證、濕熱中阻證。由以上基本證型復(fù)合構(gòu)成肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證、心腎不交證、濕熱中阻證和肝氣郁滯證6種常見證型[2]。

從這些高質(zhì)量大樣本的證候?qū)W調(diào)查研究結(jié)果中不難看出本病主要涉及心、腎、肝、脾四臟，病性以虛證居多，實(shí)證相對(duì)少見。

1.2LOH患者的性激素水平與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

在一項(xiàng)探討LOH中醫(yī)證型與性激素水平的相關(guān)性研究中，對(duì)562例中醫(yī)辨證為腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、心陰虛證、心陽(yáng)虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結(jié)證的遲發(fā)性性腺功能減退癥患者進(jìn)行血清性激素測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)：調(diào)查對(duì)象中總睪酮含量以腎陽(yáng)虛證最低，與其他各證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；游離睪酮含量從低到高依次為腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證、心陽(yáng)虛證、肝陰虛證、心陰虛證、心腎不交證、肝氣郁結(jié)證，其中腎陽(yáng)虛、腎陰虛證、心陽(yáng)虛證與其他各證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雌二醇含量以腎陰虛證最高，其次是肝陰虛證，以腎陽(yáng)虛證及心陽(yáng)虛證含量較低，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；孕酮以肝氣郁結(jié)證含量最高，與其他各證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。另外在上海423例男性遲發(fā)性性腺功能減退癥患者中開展的一項(xiàng)證候?qū)W研究顯示：以肝腎陰虛型占比最高，其余依次為腎陽(yáng)虧虛型、腎虛肝郁型、心脾兩虛型和其他型。各證型臨床癥狀和睪酮水平存在一定的差異; 肝腎陰虛型以血管舒縮癥狀為主，腎陽(yáng)虧虛型以性功能癥狀為主，腎虛肝郁型以精神心理癥狀為主，心脾兩虛型體能癥狀較其他證型有更嚴(yán)重的趨勢(shì)[4]。

不難看出腎陽(yáng)虛證主要表現(xiàn)為總睪酮、游離睪酮水平低下和性功能障礙癥狀；血清性激素和主要臨床癥狀在不同的證型之間差異較大。

2男科學(xué)專著、教材對(duì)于LOH的中醫(yī)辨證分型研究的結(jié)果陳述

對(duì)于LOH的中醫(yī)辨證分型，男科學(xué)專著、教材較證候?qū)W研究的結(jié)果更為細(xì)致豐富，主要表現(xiàn)在：一是男性性腺功能減退癥可能與“膽”生理功能的失常也存在一定的關(guān)系；二是腎虛與男性性腺功能減退癥關(guān)系密切，但并非只有腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證，腎精虧虛和腎氣不固也是本病的證型表現(xiàn)之一。

筆者以北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館館藏書籍為樣本，檢索查閱了2000年至2015年間有關(guān)該病辨證分型的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)男科及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)男科方面的教材、專著12本[5-16]，發(fā)現(xiàn)男科專著及各版教材在辨證分型上從5個(gè)證型到9個(gè)證型不等，共計(jì)73例證型名稱、15種證候類型。出現(xiàn)頻率較高的前六種證型依次為：心腎不交證、陰虛內(nèi)熱證(或腎陰虛證)、腎陽(yáng)虧虛證、陰陽(yáng)兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證。具體內(nèi)容見表1。

從表中可以看出男科學(xué)專著、教材中對(duì)本病證型分布與大型證候?qū)W研究所顯示的證候類型大致相同。同時(shí)，可以看出本病的發(fā)生、發(fā)展并非只涉及“心、肝、脾、腎”四臟，與六腑之一的“膽”也存在一定的聯(lián)系；在腎陰虛證和腎陽(yáng)虛證之外，腎精虧虛證和腎氣不固證也出現(xiàn)在男科學(xué)專著及教材中；教材中傾向于將一些單獨(dú)的證型，根據(jù)其主要的特征歸于復(fù)合證型之中。例如：將心陰虛證歸于心腎不交證；肝陰虛證可歸于肝腎陰虛證等。最后在男科學(xué)專著及教材中也有實(shí)證證型的出現(xiàn)，如膽郁痰擾證。

表1　男科學(xué)專著及教材中LOH證型分布情況

3當(dāng)代男科專家對(duì)于LOH中醫(yī)證型及病機(jī)的認(rèn)識(shí)

當(dāng)代男科專家普遍認(rèn)為L(zhǎng)OH的病機(jī)關(guān)鍵在于腎虛，腎虛證是LOH的基本證型，它不僅包括單純的腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、腎精虧虛證和腎氣不固證，又涵蓋有肝郁腎虛證、肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、腎虛血瘀證、心腎不交證等等。如李軒等[17]認(rèn)為L(zhǎng)OH患者主要病機(jī)特點(diǎn)為腎虛肝郁，治療當(dāng)以滋腎養(yǎng)肝、條達(dá)氣機(jī)為主。金濤[18]認(rèn)為本病可大致分為腎陰虛型、腎陽(yáng)虛型、心脾兩虛型及腎虛肝郁型，其中以腎虛肝郁型多見。腎虛肝郁、陰陽(yáng)失衡是本病重要的發(fā)病機(jī)制[19]。另外不管是主張腎精日損，天癸漸衰是本病的根本原因[20]，亦或認(rèn)為腎陽(yáng)虧虛、肝陰血虧才是本病主要的病機(jī)特點(diǎn)[21]，都體現(xiàn)出LOH病變是在腎虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，進(jìn)而影響心、肝、脾等臟腑功能，從而出現(xiàn)肝腎陰虛、心腎失濟(jì)、腎虛肝郁、脾腎陽(yáng)虛等一系列的病理變化[22]。

綜合當(dāng)代男科專家對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，可以得出一個(gè)大概的共識(shí)意見為：腎虛是LOH的啟動(dòng)因素，腎虛證是本病關(guān)鍵的證候類型，由于腎虛進(jìn)而導(dǎo)致的肝氣郁滯是LOH重要的致病之樞?？傊静《嘁蚰昀夏I衰，天癸將竭，精血不足，陰陽(yáng)失調(diào)引起，并可累及心、肝、脾諸臟功能失調(diào)。

4結(jié)語

從上述高質(zhì)量大樣本證候?qū)W研究的結(jié)果、男科學(xué)教材中證型分布的傾向性及當(dāng)代男科專家學(xué)者對(duì)于本病辨證分型的理解，可以大致得出以下認(rèn)識(shí)。

男性遲發(fā)性性腺功能減退癥的發(fā)生發(fā)展與心、肝、脾、腎的生理功能紊亂有著密切的關(guān)系。腎虛是LOH的啟動(dòng)因素，男子“五八”之后，肝腎之氣逐漸衰少，天癸將竭，精血日趨不足，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，腎陰、腎陽(yáng)漸衰，從而引起其他臟腑功能失常。如腎水不足，則肝失所養(yǎng)，木失條達(dá)，致肝郁氣滯，從而出現(xiàn)情緒和認(rèn)知功能下降，或缺乏生活激情，情志不舒，焦慮憂郁，多愁善感；或煩躁易怒，或自卑膽怯，驚恐健忘，注意力不集中，記憶力減退，缺乏自信，自我感覺不佳等。若脾病及腎或腎病及脾，導(dǎo)致脾腎兩虛，又可導(dǎo)致體能及精力下降，食欲不振、腹型肥胖、肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力，腰膝等骨骼和關(guān)節(jié)酸軟疼痛等生理體能癥狀的出現(xiàn)。同時(shí)腎陰虧損不能上濟(jì)心火，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢引起心腎不交之證，又可導(dǎo)致潮熱、出汗、心悸等血管舒縮癥狀，及難以入寐，失眠多夢(mèng)等癥。

LOH雖主要涉及心肝腎脾四臟，但同時(shí)與“膽”生理功能異常也存在一定的聯(lián)系?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懼鳑Q斷，調(diào)節(jié)情志，與人體情志活動(dòng)密切相關(guān)。同時(shí)，本病雖以虛證居多，實(shí)證相對(duì)較少，在治療上要注重滋腎、疏肝、調(diào)養(yǎng)心脾等，但也要注意不能一味地給予補(bǔ)益之品，濕熱阻滯、膽郁痰擾、肝郁膽熱也可能是本病重要的病理環(huán)節(jié)。

在辨證論治本病時(shí)要注意到各證型在血清性激素指標(biāo)和主要臨床癥狀上存在一定的差異及相關(guān)性，四大證候群主要涉及的臟腑不一，在證型表現(xiàn)上傾向性明顯。例如：血管舒縮癥狀主要與腎陰虛證、肝腎陰虛證有關(guān)；性功能減退癥狀則主要與腎陽(yáng)虛證有關(guān)；精神心理癥狀主要與肝郁腎虛證、肝郁脾虛證、肝郁膽熱證、心腎不交證有關(guān)；生理體能癥狀主要與心脾兩虛證、腎陽(yáng)虛證有關(guān)；同時(shí)睪酮水平低下可能主要與腎虛有關(guān)，而腎陽(yáng)虛證可能表現(xiàn)為總睪酮(total testosterone, TT)及游離睪酮(free testosterone, FT)水平的低下，腎陰虛證則主要以游離睪酮(FT)低下為主，總睪酮(TT)水平下降不甚明顯為特點(diǎn)等等。

總之，中醫(yī)中藥在男性遲發(fā)性性腺功能減退癥的治療上存在較大的價(jià)值，探討其證候?qū)W規(guī)律有利于加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，更好地為臨床服務(wù)。特別是對(duì)于血清T、FT水平正常，卻出現(xiàn)LOH臨床癥狀的患者及血清總T水平介于8~11 nmol/L(或200~400 ng/dL)灰色地帶的患者，以及有睪酮替代治療(testosterone replacement therapy，TRT)明顯禁忌癥及療效不明顯的患者，中醫(yī)中藥治療是代替睪酮治療的重要方法手段。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-12-07)

【中圖分類號(hào)】R588

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.039

作者簡(jiǎn)介：閔瀟(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：男性遲發(fā)性性腺功能減退癥及糖尿病勃起功能障。E-mail： minxiao0828@163.com通訊作者： 焦擁政(1972- )，博士，教授，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)。研究方向：中西醫(yī)男科疾病臨床與基礎(chǔ)研究。 E-mail： yzhjiao@126.com