單肺通氣術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥一例

王祥 楊愛(ài)明?

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院（王祥）

310003 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（楊愛(ài)明）

單肺通氣技術(shù)在胸科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，同時(shí)也會(huì)引起一系列肺部并發(fā)癥，比如低氧血癥、急性肺損傷等。作者收集1例單肺通氣術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，67歲。因“反復(fù)胸悶氣促1月余”入院?；颊咴?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣促，活動(dòng)后加劇，近日自覺(jué)胸悶氣急癥狀加重。入院后體格檢查：右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低。生命體征平穩(wěn)，其他未見(jiàn)明顯異常。胸部CT檢查：兩側(cè)支氣管病變，右側(cè)胸腔積液，右肺中葉部分實(shí)變。入院后給予異煙肼針劑、利福平針劑、乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片，行診斷性抗結(jié)核治療。完善相關(guān)檢查，胸部B超：右側(cè)中等量胸腔積液。行胸腔穿刺檢查，胸水結(jié)果：總蛋白（TP）48.7g/L，腺苷脫氫酶（ADA）11.5U/L，乳酸脫氫酶（LDH）127.5U/L。胸腔鏡檢查：壁層胸膜可見(jiàn)淡黃色軟組織伴表面黑色團(tuán)片。壁層胸膜活檢：慢性炎癥伴肉芽組織增生。由于胸腔鏡胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎證據(jù)不足，胸外科會(huì)診結(jié)果：胸水性質(zhì)不明，建議先行支氣管鏡檢查，若病情不明，則在胸腔鏡下手術(shù)明確病情。后行支氣管鏡檢查：肺泡灌洗液結(jié)核RNA（+），結(jié)核桿菌DNA＜102cop/ml。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙。由于抗結(jié)核治療效果不明顯，遂轉(zhuǎn)入結(jié)核科繼續(xù)治療。外科完善術(shù)前相關(guān)檢查，決定擇期行“胸腔鏡下右側(cè)胸腔探查+胸膜活檢+胸膜固定術(shù)”。

1.2 手術(shù)過(guò)程 患者入手術(shù)室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，做橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，全身麻醉誘導(dǎo)后，插入37號(hào)左側(cè)雙腔管，纖支鏡檢查確定雙腔管對(duì)位良好。患者于左側(cè)臥位下行胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行至15min時(shí)，出現(xiàn)不明原因的低氧血癥，表現(xiàn)為氧飽和度80%，并有進(jìn)行性下降趨勢(shì)。麻醉醫(yī)生囑外科醫(yī)生停止操作，再次纖支鏡檢查確定雙腔管對(duì)位良好，停止吸入麻醉藥七氟醚，改異丙酚維持麻醉。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加大潮氣量和呼吸頻率。通氣模式即刻改為手動(dòng)通氣，患者氧飽和度上升至＞90%。外科醫(yī)生繼續(xù)手術(shù)，但＜10min，患者再次出現(xiàn)低氧血癥，氧飽和度70%且有下降趨勢(shì)，麻醉醫(yī)生再次囑外科醫(yī)生停止操作，手動(dòng)通氣維持患者氧合。如此反復(fù)多次出現(xiàn)低氧血癥，均以手控通氣維持氧飽和度＞90%。手術(shù)時(shí)間2h，補(bǔ)液共計(jì)2600ml，出血200ml，尿量850ml。術(shù)畢于手術(shù)室內(nèi)行麻醉復(fù)蘇，氧飽和度始終在89%左右，考慮術(shù)中有低氧血癥發(fā)生，術(shù)后氧飽和度90%左右尚可，接鎮(zhèn)痛泵送外科普通病房?；颊叻祷夭》亢?，高流量面罩吸氧，氧飽和度持續(xù)偏低至79%～86%左右。征得家屬同意后，行氣管插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步診治。術(shù)后診斷為“胸腔鏡下右肺中葉楔形切除術(shù)+胸膜活檢術(shù)+胸膜固定術(shù)術(shù)后、I型呼吸衰竭、繼發(fā)性肺結(jié)核”。入ICU后行機(jī)械輔助通氣，行佐倗抗感染、洛賽克護(hù)胃、阿托莫蘭護(hù)肝、沐舒坦祛痰、強(qiáng)的松片抗炎、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗結(jié)核等治療。在ICU對(duì)癥支持治療5d后拔出氣管導(dǎo)管后送回普通病房。后續(xù)治療未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，最終患者痊愈出院。

2 討論

單肺通氣技術(shù)是一把雙刃劍，在為胸科手術(shù)提供便利的同時(shí)，常造成低氧血癥和急性肺損傷。單肺通氣時(shí)，剖胸和側(cè)臥位會(huì)對(duì)呼吸和循環(huán)產(chǎn)生劇烈影響。剖胸側(cè)肺萎陷，流經(jīng)該剖胸側(cè)肺的血流沒(méi)有得到氧合便回到左心，造成動(dòng)靜脈血液摻雜，肺內(nèi)分流增加，動(dòng)脈血氧分壓降低［1］。而通氣側(cè)肺要承受較大的潮氣量和呼吸頻率來(lái)維持氧合。機(jī)體的保護(hù)性反射缺氧性肺血管收縮（HPV）能部分程度上降低肺內(nèi)分流，但該保護(hù)性反射仍然受到多種因素的影響，比如吸入性麻醉藥物會(huì)抑制該反射，增加肺內(nèi)分流。

對(duì)于單肺通氣術(shù)中低氧血癥發(fā)生的原因和防治策略的研究時(shí)間較長(zhǎng)，然而還有諸多問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)。比如對(duì)保護(hù)性肺通氣策略的研究目前尚存在爭(zhēng)議［2］。目前對(duì)于低氧血癥的防治主要集中在以下方面：（1）雙腔管對(duì)位：雙腔管對(duì)位不良是發(fā)生低氧血癥最常見(jiàn)的原因［3］。（2）保護(hù)性肺通氣策略［4］：提高吸入氧濃度，通氣側(cè)肺采用小潮氣量+呼氣末正壓，非通氣側(cè)肺采用持續(xù)氣道正壓的通氣策略；采用壓力控制通氣模式等。（3）麻醉藥物和心血管藥物使用：盡量選擇對(duì)缺氧性肺血管收縮影響小的藥物，比如減少吸入麻醉藥物的使用［5］。（4）提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)阻斷術(shù)側(cè)肺血流。（5）采用限制性補(bǔ)液策略，降低術(shù)后肺水腫的發(fā)生。值得注意的是，對(duì)于保護(hù)性肺通氣策略，仍然有較多問(wèn)題未解決，如通氣側(cè)肺采用小潮氣量+呼氣末正壓的通氣模式，究竟潮氣量為多少，呼氣末正壓為多少才合適，對(duì)于毀損肺患者是否也適用等，值得進(jìn)一步研究。

在本病例中，對(duì)于肺結(jié)核患者行胸腔鏡手術(shù)，單肺通氣術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥要考慮以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前評(píng)估：嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)前完善相關(guān)檢查，胸片、肺功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。由于肺結(jié)核患者本身存在肺部病變，肺組織炎性滲出、纖維化等，肺功能差，單肺通氣術(shù)中更容易發(fā)生低氧血癥［6］。（2）對(duì)于本例患者，當(dāng)出現(xiàn)血氧飽和度下降時(shí)，首先纖維支氣管鏡下再次確定雙腔管對(duì)位良好，再調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，手動(dòng)通氣，維持氧合。后續(xù)再行保護(hù)性肺通氣策略［7］，如提高吸入氧濃度，加大潮氣量等。（3）肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中，抗癆藥物對(duì)肝腎功能有不同程度損害，會(huì)延緩麻醉藥物代謝，而麻醉藥物通常對(duì)呼吸有抑制作用，進(jìn)一步加重術(shù)后低氧血癥發(fā)生。（4）在麻醉復(fù)蘇過(guò)程中，鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥物殘余都會(huì)抑制呼吸功能，嚴(yán)格把握拔管指征，暫停術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用。（5）提高手術(shù)質(zhì)量，目前胸腔鏡下行肺楔形切手術(shù)已經(jīng)很成熟，降低單肺通氣時(shí)間有利于患者早期康復(fù)。

總之，低氧血癥是單肺通氣技術(shù)相關(guān)的熱點(diǎn)問(wèn)題，其原因眾多、機(jī)制復(fù)雜，各種因素共同作用導(dǎo)致單肺通氣術(shù)中低氧血癥的發(fā)生，而其防治策略中還有諸多問(wèn)題尚未解決，有待進(jìn)一步探索與研究。