肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復(fù)臨床路徑

朱加亮 雙峰 吳新寶 周謀望 唐金樹(shù) 李玲 呂艷偉 李濤 李利 侯樹(shù)勛 李淳德 王寧華 謝欲曉林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

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肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復(fù)臨床路徑

朱加亮 雙峰 吳新寶 周謀望 唐金樹(shù) 李玲 呂艷偉 李濤 李利 侯樹(shù)勛 李淳德 王寧華 謝欲曉林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心( 朱加亮、雙峰、唐金樹(shù)、李玲、李利、侯樹(shù)勛 )；100035 北京積水潭醫(yī)院 ( 吳新寶、呂艷偉 )；100083 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ( 周謀望、李濤 )；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院 ( 李淳德、王寧華 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院 ( 謝欲曉、林朋、李中實(shí) )；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 ( 海涌、趙會(huì) )；100730 北京醫(yī)院 ( 薛慶云、顧新 )；100101 北京，解放軍第 306 醫(yī)院 ( 馬華松、陸明 )；100091 北京，解放軍第 309 醫(yī)院 ( 馬遠(yuǎn)征、李大偉 )

【關(guān)鍵詞】肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；康復(fù)；臨床路徑

臨床路徑 ( clinical pathway，CP ) 是一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式，是 20 世紀(jì) 80 年代從美國(guó)逐步發(fā)展起來(lái)的，在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用[1-3]。臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所做的最適合的、有順序性和時(shí)間性的診療計(jì)劃，以減少治療的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得質(zhì)量最佳的診療。雖然不同的學(xué)者對(duì)臨床路徑的定義不盡相同，但都包括以下 4 個(gè)關(guān)鍵要素：( 1 ) 臨床路徑的對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或操作；( 2 ) 臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程；( 3 ) 臨床路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，規(guī)定診療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限；( 4 ) 臨床路徑的結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用[4-6]。

肱骨遠(yuǎn)端是指肱骨髁上部至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面這一解剖段，肱骨遠(yuǎn)端骨折是肘關(guān)節(jié)部位常見(jiàn)骨折之一，在成人中約占總骨折的 2%[7]。肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折多呈粉碎性，治療難度較大，均需要通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行治療，且術(shù)后往往遺留比較嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)功能障礙。近些年，隨著對(duì)該類(lèi)骨折的重視和內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，尤其是鎖定鋼板、無(wú)頭加壓螺釘?shù)认冗M(jìn)內(nèi)植物的出現(xiàn)，使得肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療愈加成熟，術(shù)后均可以獲得良好的骨折復(fù)位和相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的骨折固定[8-9]。即使如此，由于術(shù)后早期康復(fù)的欠缺，很多肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者手術(shù)很成功，但術(shù)后的功能卻不甚滿意，嚴(yán)重影響治療的水平。

基于以上現(xiàn)狀，北京市科委重大項(xiàng)目“骨科常見(jiàn)疾病術(shù)后康復(fù)模式和臨床路徑”研究小組開(kāi)發(fā)了肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期康復(fù)臨床路徑，并邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)知名的骨科和康復(fù)科專(zhuān)家、教授對(duì)該路徑進(jìn)行了反復(fù)論證修改，而且通過(guò)臨床隊(duì)列對(duì)照研究對(duì)該臨床路徑的可行性和有效性進(jìn)行了驗(yàn)證，證實(shí)了該臨床路徑可作為肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期康復(fù)的規(guī)范化流程?，F(xiàn)把該臨床路徑總結(jié)報(bào)告如下。

一、適用對(duì)象

第一診斷為肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 )，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ( ICD-9-CM-3:79.31 )。

二、路徑標(biāo)準(zhǔn)

1. 入徑標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 第一診斷符合肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 ) 疾病編碼；( 2 ) 年齡在 18～69 歲之間；( 3 ) 手術(shù)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位情況良好，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；( 4 ) 當(dāng)患有其它疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響臨床路徑流程實(shí)施；( 5 ) 合并其它部位損傷但不影響主要部位康復(fù)，由骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師共同商定后可進(jìn)入路徑。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 上肢或下肢感染、腫瘤、先天畸形等影響上肢或下肢功能的疾??；( 2 ) 開(kāi)放性骨折，合并血管、神經(jīng)或軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；( 3 ) 伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；( 4 ) 患者存在意識(shí)、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療。

三、臨床診斷和功能評(píng)定依據(jù)

臨床診斷：( 1 ) 病史：有明確外傷史；( 2 ) 體檢有明確體征：患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限；( 3 ) 輔助檢查：肘關(guān)節(jié) X 線片和 CT 顯示肱骨遠(yuǎn)端骨折。

康復(fù)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 肘關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )[10]；( 2 ) HSS ( hospital for special surgery ) 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[11]；( 3 ) 重返工作時(shí)間及工作方式；( 4 ) 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量。

四、康復(fù)方案的選擇[12-14]

1. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：分為主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是指患者應(yīng)用自身相關(guān)的肌肉力量來(lái)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加的訓(xùn)練方法。在無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練或者主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度不能達(dá)到功能活動(dòng)要求時(shí)，則需要輔助應(yīng)用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以利用患者健側(cè)肢體、治療師輔助活動(dòng)或者利用訓(xùn)練器械等。對(duì)于暫時(shí)需要結(jié)合外固定的患者，早期可以在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下或由治療師直接實(shí)施有限制動(dòng)下的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法，即每天解開(kāi) 1～2 次，每次活動(dòng)20～30 min，其它時(shí)間仍給予外固定，并隨骨折愈合逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，減少固定的時(shí)間。

2. 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：( 1 ) 等長(zhǎng)收縮，即肌肉收縮時(shí)肌張力明顯增高，但肌肉長(zhǎng)度無(wú)變化，亦不發(fā)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；( 2 ) 等張收縮，即肌肉收縮時(shí)肌張力基本保持不變，但肌肉長(zhǎng)度發(fā)生變化，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。等張收縮又分為向心收縮和離心收縮。向心收縮指肌肉收縮時(shí)，肌肉的起止點(diǎn)彼此靠近，肌肉長(zhǎng)度縮短的收縮形式。離心收縮指在拮抗肌的作用下，肌肉收縮時(shí)肌肉的起止點(diǎn)彼此分離，肌肉長(zhǎng)度增加的收縮形式。

3. 作業(yè)療法：上肢功能訓(xùn)練及日常生活功能訓(xùn)練。

4. 物理因子治療在功能康復(fù)中的作用：多種物理因子可以用于肢體功能康復(fù)，能改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、防止肌肉萎縮。( 1 ) 溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療( 如蠟療、中藥?kù)俜?)、輻射熱療 ( 如紅外線、光浴 ) 均可應(yīng)用，其作用有改善局部組織血液循環(huán)，緩解疼痛；( 2 )超短波療法或微波：可消腫止痛，促進(jìn)組織修復(fù)；( 3 ) 中低頻電刺激治療，可減輕局部疼痛，促進(jìn)肌力恢復(fù)；( 4 )激光或低頻磁療：可降低神經(jīng)興奮性，緩解疼痛。

5. 矯形支具在功能康復(fù)中的應(yīng)用：矯形器 ( 或稱矯形支具 ) 主要用于骨關(guān)節(jié)與神經(jīng)肌肉系統(tǒng)傷病的治療，具有固定、矯形、助動(dòng)和免荷等作用，用于幫助固定肢體和關(guān)節(jié)位置，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體功能。

五、入徑患者標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16 天 ( 表 1 )。

六、術(shù)前準(zhǔn)備 0～5 天。

術(shù)前的康復(fù)宣教項(xiàng)目：入院后康復(fù)治療師向患者講解術(shù)后康復(fù)流程；需要時(shí)配制支具并教會(huì)患者穿戴。

肌力練習(xí)：肘部肌肉的等長(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練，用健側(cè)進(jìn)行示范和體會(huì)，以掌握正確的訓(xùn)練方法。放松并進(jìn)行重復(fù)。

被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( range of motion，ROM ) 訓(xùn)練：用健側(cè)進(jìn)行示范肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋前旋后練習(xí)。

七、術(shù)后康復(fù) 11 天計(jì)劃

1. 手術(shù)當(dāng)日：疼痛評(píng)估：VAS；康復(fù)治療師幫助進(jìn)行患肢非制動(dòng)關(guān)節(jié) ( 腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié) ) 被動(dòng)活動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)健肢及下肢。對(duì)深靜脈血栓評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)者，可行雙側(cè)下肢空氣循環(huán)壓力儀治療或穿戴彈力襪防下肢深靜脈血栓。

2. 術(shù)后第 1～4 天：( 1 ) 患肢抬高制動(dòng)、控制疼痛和腫脹；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平臥或健側(cè)臥位 )、動(dòng)作矯正 ( 功能位 )；( 3 ) 冷凍療法，輕型加壓包扎 ( 或彈力繃帶 )；( 4 ) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手部活動(dòng)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)主要活動(dòng)方向 ( 肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主動(dòng)或助力活動(dòng)，每天 3 組，每組10 次。

3. 術(shù)后第 5～6 天：( 1 ) 患肢抬高制動(dòng)、控制疼痛和腫脹；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平臥或健側(cè)臥位 )、動(dòng)作矯正( 功能位 )；( 3 ) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手部活動(dòng)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)主要活動(dòng)方向 ( 肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主動(dòng)或助力活動(dòng)，每天 3 組，每組 10 次；( 4 ) 若允許，可進(jìn)行前臂的旋前 / 旋后訓(xùn)練，主動(dòng)或助力活動(dòng)，每天 3 組，每組 10 次；( 5 ) 允許范圍內(nèi)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，主動(dòng)或助力活動(dòng)，每天 3 組，每組 10 次。

表 1　肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期康復(fù)臨床路徑表單Tab.1 An early postoperative rehabilitation and clinical pathway form of distal humerus fracture surgery

4. 術(shù)后第 7～11 天：( 1 ) 患肢抬高制動(dòng)、控制疼痛和腫脹；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平臥或健側(cè)臥位 )、動(dòng)作矯正 ( 功能位 )；( 3 ) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和手部活動(dòng)訓(xùn)練。關(guān)節(jié)主要活動(dòng)方向 ( 肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主動(dòng)或助力活動(dòng)，每天3 組，每組 10 次；( 4 ) 若允許，可進(jìn)行前臂的旋前 / 旋后訓(xùn)練，主動(dòng)或助力活動(dòng)，每天 3 組，每組 10 次；( 5 ) 在抗重力下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，主動(dòng)或助力活動(dòng)，每天 3 組，每組 10 次；( 6 ) 根據(jù)患者耐受疼痛情況，患肢肘部屈伸、旋前和旋后的 ROM 訓(xùn)練，每天 3 組，每組6～8 次；( 7 ) 宣傳教育：由康復(fù)醫(yī)師、治療師根據(jù)患者實(shí)際情況制訂出院后康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，繼續(xù)相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)行肘部屈伸的主被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)節(jié)周?chē)×τ?xùn)練，根據(jù)骨折愈合情況，逐步進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

八、出院 ( 出路徑 ) 標(biāo)準(zhǔn) ( 圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸 )

( 1 ) 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)異常；( 2 ) 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染、無(wú)皮下積液 ( 或門(mén)診可處理的少量積液 )、無(wú)皮瓣壞死；( 3 ) 無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和 ( 或 ) 合并癥；( 4 ) 可主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，無(wú)明顯疼痛。并對(duì)下一步的康復(fù)計(jì)劃掌握了解。

九、有無(wú)變異及原因分析

1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等，需根據(jù)具體情況制訂進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃。

2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，需要根據(jù)疾病恢復(fù)情況，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后可能會(huì)延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。

十、隨訪時(shí)間和內(nèi)容

需在術(shù)后 12 周±7 天、術(shù)后 24 周±7 天對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)完成 VAS 評(píng)分、HSS 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 魚(yú)敏. 關(guān)鍵路徑法在美國(guó)議員中的應(yīng)用. 國(guó)外醫(yī)學(xué)(醫(yī)院管理分冊(cè)), 1996, 1(2):61-63.

[2] Kim HS, Kim SO, Kim BS. Use of a clinical pathway in laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. World J Gastroenterol, 2015, 21(48):13507-13517.

[3] Vujasinovic M, Makuc J, Tepes B, et al. Impact of a clinical pathway on treatment outcome in patients with acute pancreatitis.World J Gastroenterol, 2015, 21(30):9150-9155.

[4] 王冬, 董軍, 朱士俊. 臨床路徑-臨床醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式.醫(yī)院管理論壇, 2003, 1(1):38-42.

[5] Wang HQ, Zhou TS, Zhang YF, et al. Research and development of semantics-based sharable clinical pathway systems. J Med Syst, 2015, 39(7):73.

[6] Yoo S, Cho M, Kim S, et al. Conformance analysis of clinical pathway using electronic health record data. Healthc Inform Res, 2015, 21(3):161-166.

[7] Mighell MA, Stephens B, Stone GP, et al. Distal humerus fractures: open reduction internal fixation. Hand Clin, 2015, 31(4):591-604.

[8] Yari SS, Bowers NL, Craig MA, et al. Management of distal humeral coronal shear fractures. World J Clin Cases, 2015, 3(5):405-417.

[9] Singh AP, Singh AP. Coronal shear fractures of distal humerus: Diagnostic and treatment protocols. World J Orthop, 2015, 6(11):867-876.

[10] de Aquino Santos A, Tonelli TA, Matsunaga FT, et al. Result from surgical treatment on the terrible triad of the elbow. Rev Bras Ortop, 2015, 50(4):403-408.

[11] Apivatthakakul T, Phornphutkul C, Laohapoonrungsee A, et al. Less invasive plate osteosynthesis in humeral shaft fractures. Oper Orthop Traumatol, 2009, 21(6):602-613.

[12] Wang Y, Zhuo Q, Tang P, et al. Surgical interventions for treating distal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 1:CD009890.

[13] Babhulkar S, Babhulkar S. Controversies in the management of intra-articular fractures of distal humerus in adults. Indian J Orthop, 2011, 45(3):216-225.

[14] Lin KY, Shen PH, Lee CH, et al. Functional outcomes of surgical reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. Injury, 2012, 43(10):1657-1661.

( 本文編輯：王萌 )

Clinical pathway of early rehabilitation after the internal fi xation of distal humerus fracture

ZHU Jia-liang,SHUANG Feng, WU Xin-bao, ZHOU Mou-wang, TANG Jin-shu, LI Ling, L ?Yan-wei, LI Tao, LI Li, HOU Shu-xun, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Orthopaedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Clinical pathway, as a standardized, proper, sequential, and continuing process, is done for a particular diagnosis or surgery by physicians, nurses and other professionals, reducing the delay of the treatment and resources waste and maximizing the treatment quality. Most comminuted fractures of the distal humerus are dif fi cult to treat and usually lead to serious elbow dysfunction after the operation. Especially due to the lack of early postoperative rehabilitation, many patients with distal humerus fracture get a successful operation rather than satis fi ed functions. Based on the situation above, the research team of Beijing Municipal Science and Technology Commission major project “common orthopedic disease postoperative rehabilitation patterns and clinical pathway” develops early postoperative rehabilitation and clinical pathway and veri fi es its feasibility and effectiveness. The results con fi rm the clinical pathway as an early postoperative rehabilitation standard for the distal humerus fracture.

【Key words】Humeral fractures; Fracture fi xation, internal; Rehabilitation; Critical pathways

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:HOU Shu-xun, Email: hsxortho@hotmail.com

通信作者：侯樹(shù)勛，Email: hsxortho@hotmail.com

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目 ( D13110700490000 )；北京市科技計(jì)劃課題 ( D131100004913003 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.014

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.4, R493