脊柱－骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)與腰椎滑脫關(guān)系的研究進(jìn)展

王華東 尹欣

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脊柱－骨盆矢狀位影像學(xué)參數(shù)與腰椎滑脫關(guān)系的研究進(jìn)展

王華東 尹欣

【關(guān)鍵詞】脊柱；腰椎；脊椎滑脫；診斷技術(shù)和方法；骨盆

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心

研究表明，成年人中腰椎滑脫癥 ( lumbar spondylolisthesis ) 的發(fā)病率約為 6%[1]，主要以峽部裂性和退變性兩種類型最為常見[2]。近年來，許多研究結(jié)果顯示脊柱－骨盆的矢狀面形態(tài)在腰椎滑脫的發(fā)生和發(fā)展過程中可能發(fā)揮重要的作用[3-6]。與正常人相比，峽部裂性和退變性滑脫癥患者均表現(xiàn)出更大的骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI )[7-8]。由于矢狀面參數(shù)變化反應(yīng)骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變，關(guān)于脊柱－骨盆矢狀位參數(shù)與腰椎滑脫之間的關(guān)系的研究受到極大的關(guān)注[2]。部分研究證實(shí)，腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與脊柱－骨盆矢狀位平衡參數(shù)密切相關(guān)。評(píng)估腰椎滑脫患者的矢狀位平衡參數(shù)對(duì)脊柱退變性疾病的診斷、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后均具有指導(dǎo)意義[8-9]。

一、脊柱－骨盆參數(shù)與腰椎滑脫的發(fā)生和發(fā)展

目前，腰椎滑脫的病因尚未明確。近年來，眾多研究結(jié)果表明該疾病的發(fā)生與多種因素有關(guān)。相關(guān)研究表明，腰椎滑脫患者中脊柱－骨盆矢狀面解剖參數(shù)是異常的，其PI 高于無癥狀的健康人群，且 PI 伴隨著腰椎滑脫程度的加重而增大，提示 PI 可能是影響腰椎滑脫預(yù)后極其重要的因素之一。Labelle 等[3]通過對(duì) 214 個(gè)樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出，PI 與腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL ) 的相關(guān)系數(shù)r＝0.47。PI 增大人群的腰骶部存在異常的生物力學(xué)，因此，該類人群有較高的腰椎滑脫風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明脊柱－骨盆矢狀面解剖參數(shù)直接影響腰椎滑脫的發(fā)展。Lin 等[10]對(duì) 36 個(gè)樣本統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為，PI 并不能預(yù)測(cè)腰椎滑脫的預(yù)后，而滑移程度和高分級(jí)滑脫及滑脫的進(jìn)展密切相關(guān)。但其研究在病例選擇上可能存在偏倚。Roussouly 等[11-12]對(duì)低度滑脫提出兩種不同的發(fā)生機(jī)制：PI 增大，往往意味著較高的骶骨傾斜角 ( sacral slope，SS ) 存在，LL 也代償性地增大，也就表明 L5～S1間隙存在較高的剪切力，L5椎弓根的張力增大。相反，PI 的減小意味著 SS 變小，會(huì)導(dǎo)致L4及 S1后柱結(jié)構(gòu)在過伸情況下遭到 L5椎體后柱頂撞，從而引起“胡桃夾”效應(yīng) ( 圖 1 )。

Schuller 等[13]報(bào)道，相比較腰椎退變性疾病的患者，腰椎滑脫人群的 PI ( 66° vs. 54° ) 和 SS ( 42° vs. 33° ) 顯著增大。骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 增大出現(xiàn)骨盆的后傾是為了應(yīng)對(duì) PI 增大而出現(xiàn)的自我調(diào)整。Barrey 等[2]的數(shù)據(jù)顯示腰椎滑脫患者的 PI 較正常人群 ( 60° vs. 52° ) 明顯升高，而在椎間盤突出或者椎間盤退變的患者中，PI 是正常的。作者推測(cè)，PI 增大、L5終板的傾斜度、骨盆的形態(tài)改變是腰椎滑脫的預(yù)判因素。Jimbo 等[14]通過長(zhǎng)期隨訪腰椎滑脫患者發(fā)現(xiàn)，PI 的增大不僅關(guān)系到滑脫的發(fā)生，還關(guān)系到滑脫的進(jìn)一步發(fā)展。椎間盤病變或椎體滑脫引發(fā)脊柱前凸減少，C7鉛垂線 ( C7plumb line，C7PL ) 和重力線前移，脊柱的屈曲度變大。為了改善上述情況，患者脊柱代償性出現(xiàn) SS 減小和 PT 增大 ( 骨盆后傾 )。由于 PT 的變化決定了骨盆后傾的程度，因此，患者 PI 的增大可以使這種代償性改變得以實(shí)現(xiàn)。眾多研究也報(bào)道了相似的結(jié)果：Lim 等[15]從其研究的結(jié)果推測(cè)，初期腰椎滑脫患者表現(xiàn)出 PI 增大，同時(shí)伴有 LL 和 SS 的增大。腰椎前凸曲度的增大導(dǎo)致更大的應(yīng)力作用于后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，隨著時(shí)間推移，導(dǎo)致局部的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)。這種病理變化與 SS 的改變有關(guān)，且預(yù)示滑脫可能出現(xiàn)?；摰倪M(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致椎間盤的退變、破裂，使前凸曲度減小，引發(fā)重力線的前移。為了代償這種變化，腰椎滑脫患者矢狀面序列表現(xiàn)為 PT 增大，SS減小。PI 的增大對(duì)于矢狀面失平衡的代償更有意義。因此，作者認(rèn)為腰椎滑脫患者矢狀面失平衡是可以自我調(diào)節(jié)的。但是腰椎前凸曲度的減小是不利因素，加之代償機(jī)制的受限，矢狀面失平衡會(huì)進(jìn)一步加重。上述結(jié)果與 Barrey 等[2]的研究基本相同。臨床應(yīng)用中，PI 對(duì)于分析骨盆的解剖形態(tài)和脊柱的矢狀位結(jié)構(gòu)發(fā)揮關(guān)鍵作用，決定了骨盆與骶骨之間的位置關(guān)系。PT 和 SS 均為體位相關(guān)性參數(shù)，可以直接影響骨盆的位置。其中三者的數(shù)量關(guān)系為 PI＝PT＋SS[8,15]( 圖 2 )。兒童時(shí)期，伴隨著生長(zhǎng)發(fā)育，軀干在達(dá)到直立姿態(tài)期間，骨盆經(jīng)歷了形態(tài)學(xué)的變化。PI 的變化與年齡的增加表現(xiàn)出線性關(guān)系，直到青少年早期，PI 逐漸穩(wěn)定。PI 與其它矢狀位參數(shù)的相互關(guān)系在之前的研究中已經(jīng)得到驗(yàn)證：PI 的增大伴隨著 PT 和 SS 的增大[3]。Legaye 等[16]和 Vaz 等[17]證明在一般人群中，PI 與 LL、SS 與 LL之間均呈正相關(guān)性。PI 的增大提示 SS 的增大和矢狀位曲度的增加[15]。同時(shí)，Vaz 等[17]認(rèn)為腰骶矢狀位平衡主要由脊柱和骨盆的形態(tài)參數(shù)構(gòu)成。骨盆形態(tài)的數(shù)量化由 PI體現(xiàn)，決定骶尾部位置。脊柱為維持軀干直立位的平衡，可以通過調(diào)節(jié) LL 和 SS 的角度加以實(shí)現(xiàn)。當(dāng) PI 增大時(shí)，脊柱和骨盆回應(yīng)這種改變而出現(xiàn) PT 的增大和 TK 的減小，除了 LL 增大以外，這種代償性的變化也用于維持矢狀面序列。

圖 2　SS 定義為骶骨上終板與水平線的夾角。PT 定義為連接雙股骨頭中心點(diǎn)與骶骨上終板中點(diǎn)的連線與中垂線的夾角。PI 等于 SS 與 PT 之和。PI 數(shù)值相對(duì)固定，而 SS 和 PT 根據(jù)骨盆位置變化而變化 [18]Fig.2 The sacral slope is the angle between the superior sacral endplate and a horizontal reference line, and the pelvic tilt is the angle between the line connecting the midpoint of the superior sacral plate to the center axis of the femoral heads and a vertical reference line. PI is the sum of the sacral slope ( SS ) and the pelvic tilt ( PT ). SS and PT vary based on pelvic position, while PI is a fi xed parameter [18]

腰椎滑脫患者可能存在腰椎前凸的丟失，同時(shí)機(jī)體為了代償這種失衡形態(tài)，胸椎后凸往往減小，而老年患者由于胸椎活動(dòng)度變小，該代償機(jī)制則不明顯。LL 是影響患者生活質(zhì)量的重要的脊柱－骨盆矢狀面平衡參數(shù)指標(biāo)，對(duì)于峽部裂型腰椎滑脫人群來說，作用于峽部的剪切力相對(duì)較大，由于該類人群的骶骨位置趨于前傾，軀體需要更大的 LL 以適應(yīng)骶骨的前傾，以代償脊柱的矢狀面失平衡。從生物力學(xué)方面分析，術(shù)后恢復(fù)軀體正常的 LL 不僅可以重建矢狀面平衡，也可降低相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率。

當(dāng)腰椎滑脫患者脊柱－骨盆矢狀位失平衡時(shí)，骨盆后旋是骨盆惟一的代償性變化，髖關(guān)節(jié)過伸使骨盆呈水平位，股骨頭位于骶骨平臺(tái)的前方，以代償腰椎前凸丟失帶來的軀干前傾，而骨盆后旋的程度與 PI 的變化有關(guān)，PI 越大，骨盆后旋的角度越大，出現(xiàn)滑脫的風(fēng)險(xiǎn)就越大。Park 等[19]指出，I 度腰椎滑脫患者的脊柱－骨盆矢狀位平衡受到影響，而且 PI 往往較大。Labelle 等[20-21]也發(fā)現(xiàn)相比較健康的成年人，峽部裂型腰椎滑脫癥患者的 PI 明顯增大。Roussouly 等[12]和 Labelle 等[20]最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，處于病理狀態(tài)的 PI 往往＜35° 或＞85°。

二、脊柱－骨盆參數(shù)與腰椎滑脫的分型

Labelle 等[20-21]組成的脊柱畸形研究組 ( spinal deformity study group，SDSG ) 通過對(duì)脊柱 X 線側(cè)位片的分析，可以對(duì) 3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：( 1 ) 椎體滑移程度 ( Meyerding分度 )；( 2 ) PI 的大??；( 3 ) 腰骶盆部序列矢狀位平衡 ( 包括 PI、PT、SS、C7PL )。SDSG 小組通過研究，系統(tǒng)地將L5～S1階段滑脫分為兩大類，其中包括 6 個(gè)亞分型。第一大類為低度滑脫 ( 滑移程度為 0、1、2 度或者滑移程度＜50% )。從影像學(xué)分析 ( 側(cè)位 X 線片 ) 上分為 3 個(gè)亞型：第1 型，PI＜45° ( 胡桃夾型 )；第 2 型，45° ≤ PI ≤ 60°；第3 型，PI＞60°，上述三型主要是由于 L5～S1間剪切力造成的滑脫。第二大類為高度滑脫 ( 滑移程度為 3、4 度及椎體前移或者滑移程度＞50% )，首先為第 4 型，該型為骨盆平衡型，該型存在較高的 SS 及較低的 PT，具體以 SS＝( 0.844835×PT )＋25.021 為界；而較小的 SS 及較大的 PT則存在于后傾型骨盆，分為第 5 型及第 6 型滑脫，其中前者表現(xiàn)為 C7鉛垂線在股骨頭之后，為平衡型脊柱。而后者的 C7鉛垂線落于股骨頭之前，為失衡型脊柱。該分型相較之前的脊柱滑脫分型，其可信度有了明顯的提高( 圖 3、4 )。

Roussouly 等[12]認(rèn)為，在 3 型或者 4 型 ( 即高 SS 組 )腰椎滑脫患者中，平衡組為患者站立位時(shí)表現(xiàn)出高 SS 和低 PT，且患者的姿態(tài)與高 PI 非滑脫對(duì)照組相似。失平衡組患者表現(xiàn)出站立位的骨盆后傾和骶骨垂直，表現(xiàn)出低 SS和高 PT 的表現(xiàn)。Labelle 等[20,22]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎滑脫患者的 LL、PT、SS 是增大的，并且與腰椎滑脫的程度呈正相關(guān)性，TK 減小，并與腰椎滑脫的程度呈反相關(guān)性，這種變化與維持軀干的平衡密切相關(guān)。Vialle 等[23]的研究顯示出不同的結(jié)果，在 I、II、III 度腰椎滑脫患者中，SS 呈現(xiàn)增大的趨勢(shì) ( I 度 45.76°，II 度 49.47°，III 度 50.87° )，而在 IV、V 度腰椎滑脫患者中，SS 逐漸減小 ( IV 度 41.47°，V 度 33.58° )。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能是發(fā)生 IV、V 度腰椎滑脫后，由于 L5的下終板和 S1的上終板分離，作用于 S1上終板垂直方向的力減少，此時(shí)骨盆呈后傾的形態(tài)，脊柱－骨盆矢狀面序列處于失平衡的狀態(tài)。

圖 3　SDSG 小組建議的 L5～S1腰椎滑脫分級(jí)[21]Fig.3 The classi fi cation of L5- S1spondylolisthesis from SDSG[21]

圖 4　腰椎全長(zhǎng)側(cè)位片顯示 6 種 SDSG 分級(jí)種腰骶—骨盆形態(tài) [21]Fig.4 The X-ray of the spine of 6 types of SDSG classi fi cation[21]

目前對(duì)于腰椎滑脫的分級(jí)，尚無基于矢狀面參數(shù)的分析進(jìn)行分類。即使常用的 Meyerding 分級(jí)，也是根據(jù)手術(shù)指南和研究結(jié)果的綜合分析制定的。然而，許多研究已經(jīng)證明矢狀面參數(shù)對(duì)于腰椎滑脫的評(píng)估、發(fā)病機(jī)制、治療均有重要意義。Mac-Thiong 等[24]基于脊柱畸形研究數(shù)據(jù)提出新的分型，主要參考滑脫的百分比、腰骶骨盆的平衡程度和脊柱整體的平衡程度。Wang 等[25]通過計(jì)算機(jī)分析骨盆形態(tài)，對(duì)腰椎滑脫和腰骶部發(fā)育不良進(jìn)行分型。首先根據(jù)滑脫程度分為低度滑脫 ( ≤50% ) 和高度滑脫 ( ＞50% )組。其次基于 PI 的變化，將低度滑脫組分為低 PI 組( PI≤45° )、正常形態(tài)組 ( 45°＜PI≤60° ) 和非正常形態(tài)組( PI＞60° ) 3 個(gè)亞分型組別。前兩個(gè)亞分型組發(fā)生進(jìn)一步滑脫的風(fēng)險(xiǎn)較低，后一個(gè)組別風(fēng)險(xiǎn)則較高。對(duì)于高度滑脫組的患者，PI＞60° 時(shí)，骨盆形態(tài)將通過分析 SS 和 PT 獲取，并進(jìn)一步分為平衡組 ( 高 SS，低 PT ) 和失平衡組 ( 高 PT，低 SS )，最后分析脊柱整體平衡程度 ( C7PL 線測(cè)量 )。

三、脊柱－骨盆參數(shù)與腰椎滑脫的治療選擇及預(yù)后

脊柱－骨盆矢狀面參數(shù)的變化共同維持了軀干在局部和整體結(jié)構(gòu)上的矢狀面平衡。在腰椎滑脫的患者中，通過分析脊柱－骨盆矢狀面參數(shù)發(fā)現(xiàn)，脊柱矢狀面失平衡與這些參數(shù)有明顯的相關(guān)性。Park 等[19]的研究顯示 LL 與PT、SS 之間存在線性相關(guān)。Vialle 等[23]證實(shí) LL 與 PI、SS之間有顯著的相關(guān)性。Roussouly 等[12]及 Mac-Thiong 等[26]也證實(shí)了矢狀面垂直軸 ( sagittal vertical axis，SVA ) 與 PI、SS 呈正相關(guān)性。Bae 等[27]通過對(duì)腰椎疾病患者的脊柱－骨盆矢狀面參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，SVA 與 LL、PT 及 SS 存在線性關(guān)聯(lián)。Diebo 等[28]和 Lafage 等[29]通過對(duì)比術(shù)前及術(shù)后的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，SVA 與 LL 及 PT 存在線性相關(guān)，數(shù)據(jù)之間的變化呈正相關(guān)性。通過手術(shù)可使滑脫得以糾正，C7的后移減小使 SVA 恢復(fù)至正常的生理范圍，軀體可以通過增大腰椎前凸的角度及減小骨盆的后旋狀態(tài) ( 即 LL 增大，PT 減小 ) 來適應(yīng)矢狀面平衡的重建?；搹?fù)位后腰椎前凸獲得重建，術(shù)后出現(xiàn)的多種骨盆代償機(jī)制受到抑制，間接地改善了骨盆后旋狀態(tài)，SS 也隨之增大。

Kawakami 等[30]提出 L1～S1骶骨水平距 ( L1axis S1distance，LASD ) 的概念，是指 L1中心鉛垂線到 S1上終板后上角的距離，該參數(shù)治療前后的變化對(duì)評(píng)估手術(shù)療效有顯著影響。如患者的 LASD＞35 mm，術(shù)中椎體滑脫并未糾正，手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)均不佳。張為等[31]亦發(fā)現(xiàn)，手術(shù)復(fù)位滑脫以后，LASD 數(shù)值較術(shù)前顯著減小，JOA 評(píng)分顯著改善。研究還發(fā)現(xiàn)滑脫患者的 PR-S1 顯著減小，高度滑脫患者的 PR-S1 顯著小于低度滑脫患者，PR-S1 與 PI 存在反比關(guān)系。同時(shí)，Jackson 等[32]研究顯示腰椎滑脫患者 PR-S1 減少的同時(shí) LL 增大。理論上，當(dāng) PI 固定時(shí)，骨盆呈前傾變化時(shí)的 PT 較小，則 SS 較大；后傾骨盆的 PT、SS 變化正好與之相反。PT 越小，SS 越大，LL 也越大，相應(yīng)地，在 L5～S1處受到的剪切力就越大[25]。腰椎后路椎體間融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫較主流的手術(shù)方法，該方法的優(yōu)勢(shì)在于可以摘除退變的椎間盤，同時(shí)進(jìn)行椎間融合，使前柱結(jié)構(gòu)得到支持，對(duì)側(cè)隱窩處給予直接或間接地減壓，恢復(fù)脊柱－骨盆正常的矢狀面曲度，減小滑脫節(jié)段的滑移程度，改善脊柱的生物力學(xué)。相關(guān)研究進(jìn)一步表明，對(duì)腰椎椎間融合輔以椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫，PT、SS 均較術(shù)前有顯著改變 ( P＜0.01 )。Park 等[19]的研究顯示，椎體間滑移程度及椎間隙高度與 PT、LL 之間存在密切的聯(lián)系，術(shù)后 PT 較術(shù)前明顯減小，而 SS 顯著增大，并且適當(dāng)恢復(fù)椎間隙的高度對(duì)相關(guān)癥狀的緩解有明顯作用。Lim 等[33]研究也表明，PT 的改善有助于腰椎滑脫患者獲得良好的臨床治療效果。

關(guān)于滑脫是否需要復(fù)位，目前仍是廣泛爭(zhēng)議的問題之一，但 Mac-Thiong 等[26]建議，為了取得較好的臨床治療效果，在保護(hù)神經(jīng)根的前提下，應(yīng)對(duì) SDSG 分型中的第5 型和第 6 型的滑脫予以復(fù)位。理論上講，PI 是固定的，并不會(huì)因?yàn)榛摰膹?fù)位而改變，Labelle 等[21]研究結(jié)果也支持這個(gè)結(jié)論。而 Park 等[19]的研究顯示，PI 在手術(shù)前后存在顯著改變。對(duì)此結(jié)果，大部分學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)檠芯咳藛T選取的測(cè)量方法不同而得出各自不同的結(jié)論。

腰椎椎間融合術(shù)后，部分脊柱－骨盆矢狀面參數(shù)發(fā)生顯著變化，以 L5～S1椎體間融合為例，行神經(jīng)根松解、椎間融合，一旦融合成功，L5上終板代替 S1上終板，脊柱－骨盆矢狀面參數(shù)將會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。此時(shí) L5I ( 即 L5上終板中點(diǎn)作該終板的垂線，該垂線和 L5上終板中點(diǎn)與股骨頭中心連線的夾角 ) 的作用基本上代替了 PI，因此并不需要追求 L5的完全復(fù)位，因?yàn)橐粋€(gè)理想的 L5I 對(duì)于患者擁有良好的預(yù)后更有實(shí)際意義。同時(shí)，術(shù)后 L4～5節(jié)段承受的剪切力將達(dá)到最大，因此術(shù)前應(yīng)對(duì) L4～5節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析、評(píng)估，有助于減少滑脫臨近節(jié)段術(shù)后發(fā)生退變等風(fēng)險(xiǎn)，便于提高手術(shù)的療效。因此，分析脊柱－骨盆矢狀面參數(shù)對(duì)手術(shù)方案的制訂、評(píng)估患者術(shù)后相鄰節(jié)段的病理生理改變都有著重要的指導(dǎo)意義。

手術(shù)治療腰椎滑脫的目的在于重新建立脊柱解剖結(jié)構(gòu)序列的平衡，有助于維持軀干處于合理的姿態(tài)，有效地防止滑脫進(jìn)一步發(fā)展，并且降低各種并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。前文提出腰椎滑脫主要分為峽部裂性和退變性兩類[1]。一些學(xué)者認(rèn)為，峽部裂性腰椎滑脫患者宜選用腰椎后路椎體間植骨融合加椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)[34]；退變性腰椎滑脫患者宜選用腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體后外側(cè)植骨融合術(shù)[34]。另有研究表明，對(duì)于兩種類型的腰椎滑脫患者均實(shí)施后腰椎路椎弓根螺釘內(nèi)固定加后外側(cè)植骨融合術(shù)，評(píng)估其臨床療效于兩組人群中并無明顯區(qū)別[35]。長(zhǎng)期以來，爭(zhēng)論主要集中于在腰椎滑脫手術(shù)治療過程中是否需要對(duì)局部椎體的序列進(jìn)行復(fù)位。因?yàn)閺?fù)位后如果導(dǎo)致神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，無疑會(huì)引發(fā)術(shù)后新的治療問題。

Hresko 等[36]通過對(duì)高分級(jí)滑脫組中 133 例患者的脊柱－骨盆矢狀位參數(shù)進(jìn)行分析 ( 通過對(duì) PT 和 SS 的 K 值群集分析 )，將該組患者進(jìn)一步分為平衡組和失衡組 ( 圖 5 )。平衡型中 PT 平均值 21.3°、SS 平均值 59.9°；失平衡型中PT 平均值 36.5°、SS 平均值 40.3°，PT 和 SS 在平衡組和高PI 對(duì)照組均有相似的結(jié)果。非平衡組的脊柱－骨盆矢狀位序列與平衡組和對(duì)照組相比具有顯著差異，建議非平衡組的患者可以考慮行手術(shù)復(fù)位。同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示無論是低分級(jí)還是高分級(jí)組的腰椎滑脫患者，在骨盆位置平衡時(shí)，軀體可以維持于正常的姿態(tài)。而對(duì)于骨盆失平衡的高分級(jí)腰椎滑脫患者中則表現(xiàn)出異常的軀體姿態(tài)，因此，建議通過手術(shù)復(fù)位糾正局部腰骶部畸形，重建正常的脊柱結(jié)構(gòu)序列。上述結(jié)果提示，手術(shù)糾正脊柱－骨盆矢狀位平衡是十分重要的。

圖 5　Hresko 通過數(shù)據(jù)分析 133 位腰椎滑脫患者的腰骶—骨盆矢狀位參數(shù)后分為骨盆平衡組 ( 左 ) 和失平衡組 ( 右 )[36]Fig.5 According to the analysis of spino-pelvic alignment from 133 patients of spondylolisthesis, Hresko de fi ned 2 types pelvis, one is the balance pelvis; another is the retroverted pelvis[36]

短期觀察，融合節(jié)段處于良好的重力線位移有助于姿態(tài)的恢復(fù)；長(zhǎng)期隨訪，適當(dāng)?shù)氖笭钗黄胶饫谌诤瞎?jié)段周圍組織連接的保護(hù)。Labelle 等[3]將術(shù)前腰椎滑脫患者分為失衡組 ( 41 例 ) 和平衡組 ( 32 例 )，主要依據(jù)的也是 PT 和 SS 的變化。研究中腰椎滑脫患者主要接受后路椎體復(fù)位椎弓根螺釘后外側(cè)植骨融合術(shù)。對(duì)于平衡組，患者的矢狀面序列變化并無明顯差異。而對(duì)于失平衡組，SS 增大( 術(shù)前 42.9°，術(shù)后 50.8° )，PT 減小 ( 術(shù)前 35.7°，術(shù)后28.7° )。49 例術(shù)后恢復(fù)骨盆平衡，LL、SS、PT 也顯著改善，作者認(rèn)為，對(duì)失平衡組的患者，行椎體復(fù)位術(shù)有助于更好地恢復(fù)脊柱序列和骨盆形態(tài)。

腰椎滑脫患者術(shù)后 PI 保持相對(duì)恒定，術(shù)后通過糾正骨盆的后旋，達(dá)成腰椎結(jié)構(gòu)變化的代償機(jī)制，證實(shí)了Labelle 研究中認(rèn)為 PI 值是一種真正的形態(tài)學(xué)參數(shù)。PI 是恒定的參數(shù)，等于 PT 與 SS 之和。PT 是反映骨盆矢狀面代償程度的參數(shù)，SS 是反映骨盆體位的相關(guān)參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)脊柱－骨盆矢狀面失平衡時(shí)，軀體可通過骨盆后傾( 即 PT 的增大 ) 改變來代償矢狀面的失衡。Glassman 等[37]研究表明，PT 過度增大會(huì)使骨盆處于過度代償?shù)臓顟B(tài)，患者生活質(zhì)量往往會(huì)明顯下降。Kim 等[38]認(rèn)為在脊柱－骨盆矢狀面失衡類疾病中，通過手術(shù)改善 PT 有助于獲得較好療效。Park 等[19]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用腰椎后路椎間融合術(shù)加椎弓根螺釘術(shù)治療腰椎滑脫在取得良好的臨床療效同時(shí)，術(shù)后患者的 PT 明顯減小，SS 顯著增大。

綜上所述，腰椎滑脫是導(dǎo)致后腰痛、進(jìn)行性脊柱畸形、神經(jīng)功能障礙的退變性脊柱疾病。傳統(tǒng)的分析局限于影像學(xué)的評(píng)估。近年來，對(duì)于腰骶骨盆矢狀面參數(shù)的研究證實(shí)，一系列參數(shù)的變化反映了疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況，有助于進(jìn)一步完善對(duì)于疾病的評(píng)估、診斷和治療。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，各個(gè)參數(shù)的變化提供了重要的參考信息，便于針對(duì)不同分級(jí)分型的患者執(zhí)行，爭(zhēng)取獲得最優(yōu)化的治療結(jié)果，減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前，關(guān)于腰椎滑脫患者發(fā)病和 PI 變化之間的具體關(guān)系、機(jī)制以及流行病學(xué)方面的研究仍舊十分匱乏。文獻(xiàn)中缺少關(guān)于腰椎滑脫過程中的腰骶關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)間結(jié)構(gòu)形態(tài)和應(yīng)力變化的動(dòng)態(tài)過程的研究。對(duì)于腰椎滑脫患者脊柱－骨盆矢狀位平衡與否的判斷、是否需要根據(jù)病因等因素進(jìn)行進(jìn)一步分類、是否實(shí)行手術(shù)復(fù)位等方面還有待更大樣本及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果研究的驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：王萌 )

Research progress on the correlation between spino-pelvic balanced parameters and the spondylolisthesis

WANG Hua-dong, YIN Xin. Orthopaedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of the PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】It has been clearly demonstrated over the past decade that sacro-pelvic morphology of the spondylolisthesis is abnormal and it can be associated with abnormal sacro-pelvic orientation as well as disturbed global sagittal balance of the spine. Sagittal imbalance is a complex clinical entity causing pain and disability. Surgical correction of the sagittal imbalance is technically challenging, and is based on the comprehension of spinopelvic morphology, the relationships among its parameters, and compensating mechanisms. The purpose of this article is to review the work done within the spinal deformity study group ( SDSG ) over the past decade, developing a analysis and discussion on the pathogenesis, classi fi cation, surgical strategy and functional outcomes incorporating recent research.

【Key words】Spine; Lumbar vertebrae; Spondylolysis; Diagnostic techniques and procedures; Pelvis

( 收稿日期：2015-09-10 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.017

中圖分類號(hào)：R323.4, R682.3