新型電凝吸引器在高血壓腦出血開顱手術中的應用

黃孝國，徐青

(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

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新型電凝吸引器在高血壓腦出血開顱手術中的應用

黃孝國，徐青

(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

目的探討新型自制電凝吸引器在高血壓腦出血患者開顱手術中的應用效果。方法 選擇基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者92例，隨機分為觀察組、對照組各46例。均于發(fā)病24 h內行急診手術，觀察組術中應用新型電凝吸引器進行血腫清除及止血操作，對照組術中應用普通吸引器和普通雙極電凝進行血腫清除及止血操作。記錄手術時間及術后并發(fā)癥情況。術后24 h內復查顱腦CT，計算血腫清除率、術區(qū)最大水腫體積。術后隨訪3個月，計算術后3個月病死率。術后6個月行日常生活能力(ADL)評分評價臨床療效。結果 觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)。觀察組術后血腫清除率高于對照組、術區(qū)最大水腫體積小于對照組(P均<0.05)。對照組、觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.9%、13.0%，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組術后3個月病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組、觀察組術后6個月預后良好率分別為43.5%、65.2%，觀察組預后良好率高于對照組(P<0.05)。結論 新型電凝吸引器簡化了高血壓腦出血開顱手術中對血腫清除和止血的操作，縮短了手術時間，提高了術后血腫清除率，減少了術區(qū)最大水腫體積，有較好的臨床療效。

腦出血；電凝；吸引器；開顱手術；止血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥，開顱手術是常用的手術治療方法[1]。術中進行血腫清除及止血操作時均需要使用吸引器和雙極電凝兩種器械，但因顱內的手術空間有限[2]，在顯微鏡下手術時，吸引器和雙極電凝同時使用容易相互遮擋，且需要雙手操作，兩種操作困難且耗時較多，一定程度上影響了血腫清除及止血操作的進行[3～5]。為避免上述弊端，我們自制了新型電凝吸引器，該新型電凝吸引器同時具有普通吸引器和雙極電凝器的作用，器械前端同一部位可以同時進行血腫清除和止血，且器械小巧靈活，只需單手操作，并可以隨意彎曲，用于高血壓腦出血開顱手術中對血腫的清除和止血操作，該器械已獲國家專利(專利號201520911605.6)。2014年1月～2015年8月，我們在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者開顱手術中應用新型電凝吸引器，取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期于我院治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者92例，其中男44例、女48例，年齡27～75歲，發(fā)病到手術時間2～24 h，均經(jīng)顱腦CT檢查確診，診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷要點。腦出血位于基底節(jié)區(qū)，出血量30～100 mL。意識模糊26例，淺昏迷34例，深昏迷32例。腦疝58例，格拉斯哥昏迷評分(GCS) 3～12分。隨機分為觀察組、對照組各46例。納入標準：術前顱腦CT示自發(fā)性腦出血；出血部位為基底節(jié)區(qū)；出血量≥30 mL；發(fā)病前有明確高血壓病史；年齡≤75歲；患者行開顱手術治療。排除標準：因各種原因未行開顱手術的腦出血患者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的腦出血；腦疝晚期，生命體征不穩(wěn)定；重要器官功能嚴重衰竭和嚴重糖尿病等疾病無法耐受開顱手術治療。兩組性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學意義。

1.2手術方法均于發(fā)病24 h內行急診手術，開顱方式包括小骨窗開顱、大骨瓣開顱術。根據(jù)血腫部位分離外側裂65例，顳葉皮層造瘺27例。根據(jù)血腫大小，行顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內鏡血腫清除術(血腫較大者)70例和顯微鏡血腫清除術(血腫較小者)22例。血腫清除后根據(jù)術中情況給予骨瓣復位或去骨瓣減壓。

1.3新型電凝吸引器的應用方法新型電凝吸引器包括兩部分，一部分為雙極電凝，頭端長約3 cm，其后各連接一絕緣電導線；另一部分為吸引器，由較容易彎曲的材料組成。使用時嚴格消毒后，用絕緣黏膜將兩電凝頭端粘于吸引器頭端，間距約1.5 cm，電極后部導線粘于吸引器上，連接普通電凝器，吸引器連接中心吸引系統(tǒng)。使用時術者右手持電凝吸引器，左手持腦壓板或神經(jīng)內鏡，兩手相互配合，通過控制電凝吸引器的側孔大小，調整吸力大小逐步吸除血腫，看到動脈出血點可直接給予電凝止血，無需更換器械。也可以邊吸除血腫邊電凝止血。頭端的電凝雙極頭可幫助分離血腫與血管，或使血腫破碎利于吸除。

1.4療效評價記錄手術時間及術后并發(fā)癥情況。術后24 h內復查顱腦CT，計算血腫量、術區(qū)最大水腫體積，根據(jù)公式計算血腫清除率：血腫清除率=1-[(術后血腫量/術前血腫量)×100%]。術后3個月隨訪，采取電話隨訪、門診隨訪和病歷隨訪相結合的方法，隨訪患者生存情況，重點隨訪死亡原因和死亡時間，計算術后3個月病死率。術后6個月行日常生活能力(ADL)評分評價臨床療效：Ⅰ級為不影響正常社會生活能力；Ⅱ級為社會生活能力偏低，有自理生活能力；Ⅲ級為自理能力弱，家庭生活受限，需他人協(xié)助；Ⅳ級為意識清楚，但無自主活動能力；Ⅴ級為植物生存。ADLⅠ～Ⅲ級為預后良好，ADL Ⅳ～Ⅴ級及死亡為預后不良。

2　結果

2.1兩組手術時間比較對照組、觀察組手術時間分別為(180±40)、(180±10)min，觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)。

2.2兩組術后血腫清除率及術區(qū)水腫量比較對照組、觀察組術后血腫清除率分別為69%±12%、84%±10%，觀察組術后血腫清除率高于對照組(P<0.05)。對照組、觀察組術區(qū)最大水腫體積分別為(29.0±8.0)、(19.0±7.4)mL，觀察組術區(qū)最大水腫體積小于對照組(P<0.05)。

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組術后發(fā)生嚴重肺部感染、多臟器功能衰竭、應激性潰瘍、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥11例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.9%；觀察組術后發(fā)生嚴重肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥6例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.4兩組術后3個月病死率比較對照組、觀察組術后3個月病死率分別為15.2%(7/46)、13.0%(6/46)，兩組術后3個月病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5兩組臨床療效比較對照組術后6個月ADL評分為Ⅰ級7例、Ⅱ級8例、Ⅲ級5例、Ⅳ級14例、V級5例、預后良好率為43.5%(20/46)，觀察組分別為8、12、10、6、4例及65.2%(30/46)，觀察組預后良好率高于對照組(P<0.05)。

3　討論

開顱手術是治療高血壓腦出血的常用方法[6～8]。開顱手術中對血腫的清除和止血是手術成功的關鍵[9]。目前，臨床所用的是普通吸引器和雙極電凝器，使用時需將雙極電凝和吸引器交替更換，才能完成血腫清除和止血操作。因開顱手術空間有限，術中常需使用顯微鏡、神經(jīng)內鏡等工具，術野狹小，雙極電凝和吸引器同時使用時往往遮擋術者的視野，不利于手術操作[10]。對于離術野較遠處的血腫，直視下使用普通雙極及普通吸引器進行血腫清除和止血更加困難，往往需要將腦組織牽拉出較大空間，才能便于吸引器吸除腦組織深部的出血，往往容易因牽拉腦組織造成術后再出血和血腫殘留[11]。如果先使用吸引器吸除出血后,再更換雙極電凝止血，會因新的出血而導致術區(qū)滲血，無法辨認出血血管進行確切止血，同時有可能造成正常血管的損傷。

基于普通吸引器與雙極電凝的使用局限性，我們自制了新型電凝吸引器，融合了吸引器和雙極電凝的作用，且雙極的電凝點和吸引器的吸引口組合在新型電凝吸引器的頭端，使吸引和電凝能在時間和空間上同步。此外，該電凝吸引器僅相當于普通吸引器的大小，能夠根據(jù)手術中對深部吸除出血的需要按照走行進行隨意彎曲，十分有利于腦組織深部的血腫清除和止血，減少了因牽拉造成的腦組織和腦血管的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間短于對照組、術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示采用新型電凝吸引器能簡化手術操作，減少了術后感染等并發(fā)癥的機會；觀察組術后血腫清除率高于對照組、術區(qū)最大水腫體積少于對照組、術后6個月ADL評分高于對照組，提示采用新型電凝吸引器能夠有利于清除血腫，通過減少對腦組織的牽拉減輕了術區(qū)水腫，有利于保護腦組織、提高手術治療效果，并可改善患者預后。

我們體會，新型電凝吸引器在高血壓腦出血手術中的應用特點為：①將普通吸引器和雙極電凝器兩種器械的作用合并在一個器械上，頭端的設計保證了吸引和止血操作在時間和空間的一致，減少了器械的使用，有利于充分顯露，有利于在狹小的空間內順利完成手術。②簡化了手術操作。新型電凝吸引器在吸除血腫的同時，可對發(fā)現(xiàn)的出血動脈給予電凝止血，且單手操作即可，便于準確快速地清除血腫和準確止血。③有利于分離血腫。高血壓腦出血形成的血腫往往包裹眾多細小動脈[12]，吸引器吸除血腫前需要將這些動脈分離，新型電凝吸引器頭端的電凝雙極可發(fā)揮分離作用，將血腫破碎，有利于徹底吸除血腫，同時能夠較好地保護腦動脈，在各種高血壓腦出血手術中均能發(fā)揮作用，提高預后。④便于血腫深部的操作。該電凝吸引器由強度和柔韌性都比較好的合金鋼材料組成，既能夠彎曲又能夠保持強度，可以根據(jù)清除血腫的需要任意彎曲，保證直視下較遠部位血腫清除，減輕了對腦組織的牽拉，從而減輕了術后術區(qū)水腫、減少了術后再出血的發(fā)生[13,14]。

綜上所述，新型電凝吸引器簡化了高血壓腦出血開顱手術中對血腫清除和止血的操作，縮短了手術時間，提高了術后血腫清除率，減少了術區(qū)最大水腫體積，有較好的臨床療效，適合基層醫(yī)院應用。

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