曲美他嗪對冠心病合并心力衰竭患者心率變異性的影響

朱潮潘，楊澤福，莊奕娜，張輝，黃美琪

(1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山528200；2南海人民醫(yī)院)

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曲美他嗪對冠心病合并心力衰竭患者心率變異性的影響

朱潮潘1，楊澤福2，莊奕娜1，張輝1，黃美琪1

(1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山528200；2南海人民醫(yī)院)

目的探討曲美他嗪對冠心病合并心力衰竭(以下簡稱心衰)患者心率變異性的影響。方法 選擇冠心病合并心衰患者91例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組46例、對照組45例。兩組患者均給予硝酸脂類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、強(qiáng)心劑、β-受體阻滯劑、利尿劑及抗血小板制劑等常規(guī)藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用曲美他嗪口服治療，60 mg/次，3次/d。治療8周后評價(jià)臨床療效。于治療前后進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，對檢出的竇性心律應(yīng)用心率變異性時(shí)域分析，計(jì)算RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期之差的均方根值(RMSSD)及相鄰RR間期超過50 mm占總竇性心搏的百分?jǐn)?shù)(pNN50)。結(jié)果 對照組、治療組總有效率分別為95.65%、84.44%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療前兩組SDNN、RMSSD、pNN50差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后兩組SDNN、RMSSD、pNN50均較治療前升高(P均<0.05)，治療組SDNN、RMSSD、pNN50均高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 曲美他嗪對冠心病合并心衰患者具有較好的臨床療效，并可改善患者的心率變異性。

曲美他嗪；冠心??；心力衰竭；心率變異性

冠心病是臨床多發(fā)病，長期的冠狀動脈狹窄、供血不足可導(dǎo)致心肌功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭(以下簡稱心衰)的發(fā)生[1]。心力衰竭是冠心病患者最常見的并發(fā)癥，近年來冠心病合并心衰的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[2,3]。臨床常采用硝酸脂類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、強(qiáng)心劑、β-受體阻滯劑、利尿劑及抗血小板制劑等常規(guī)藥物，主要解決冠狀動脈供血及血流問題，然而隨著病程的延長，出現(xiàn)心功能出現(xiàn)不斷惡化。能量代謝障礙是心肌缺血過程中導(dǎo)致心功能不斷惡化的主要原因。曲美他嗪是一種強(qiáng)效抗心絞痛藥物，具有調(diào)控心肌細(xì)胞能量代謝的作用，在心衰治療中的應(yīng)用較為廣泛[4]。心率變異性是臨床用于檢測心血管疾病自主神經(jīng)功能修復(fù)程度的主要指標(biāo)，可以檢測冠心病患者的自主神經(jīng)功能變化，以評估藥物治療效果[5]。2014年3月～2015年9月，我們采用曲美他嗪治療冠心病合并心衰患者，并觀察心率變異性指標(biāo)的變化，探討曲美他嗪治療冠心病合并心衰的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期于我院治療的冠心病合并心衰患者91例，男53例、女38例，年齡58～86(72.64±4.08)歲，病程(11.33±3.15)月，其中合并糖尿病24例、合并陳舊性心肌梗死22例、合并高血壓12例。原發(fā)病包括心絞痛49例、心肌梗死24例、無癥狀性心肌缺血性病變16例、心律失常2例。冠心病的診斷符合2011年《美國冠狀動脈及其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預(yù)防指南》[6]中對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心衰的診斷符合Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組46例、對照組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者均符合《美國冠狀動脈及其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預(yù)防指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為慢性心衰；年齡55～80歲，心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：心衰急性發(fā)作期，曾行冠狀動脈介入和(或)心臟搭橋手術(shù)；風(fēng)濕免疫性疾??；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重心、肝、腎等多臟器功能障礙或衰竭；癲癇等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；有藥物過敏史；近期接受過免疫抑制劑治療。兩組性別、年齡、BMI、病程、并發(fā)癥及病情等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呔鶠樽栽竻⑴c本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組患者均臥床休息、吸氧、降壓、維持電解質(zhì)平衡等對癥治療，給予硝酸脂類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、強(qiáng)心劑、β-受體阻滯劑、利尿劑及抗血小板制劑等常規(guī)藥物，酌情應(yīng)用洋地黃類藥物。治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用曲美他嗪口服治療，60 mg/次，3次/d。兩組均治療8周。

1.3臨床療效評價(jià) 治療8周后評價(jià)臨床療效。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后臨床癥狀和體征完全消失，心電圖基本恢復(fù)正常，心絞痛發(fā)作次數(shù)≤1次/周，心功能分級Ⅰ級為顯效；臨床癥狀和體征明顯改善，心電圖ST段與治療前壓相比低于0.05 mV，心絞痛發(fā)作次數(shù)2～4次/周，心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級為有效；臨床癥狀和體征無改善或加重，心絞痛發(fā)作次數(shù)未發(fā)生變化，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級為無效。以顯效+有效計(jì)總有效率。

1.4心率變異性指標(biāo)檢測 于治療前后應(yīng)用2-3000Holter三通道動態(tài)心電圖檢查系統(tǒng)進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，記錄24 h內(nèi)的心率、心律等數(shù)據(jù)，去除異位搏動及其他干擾，對檢出的竇性心律應(yīng)用心率變異性時(shí)域分析，計(jì)算RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期之差的均方根值(RMSSD)及相鄰RR間期超過50 mm占總竇性心搏的百分?jǐn)?shù)(pNN50)。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較對照組顯效27例、有效17例、無效2例、總有效率為95.65%(44/46)，治療組分別為23、15、7例及84.44%(38/45)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組心率變異性指標(biāo)比較治療前兩組SDNN、RMSSD、pNN50差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后兩組SDNN、RMSSD、pNN50均較治療前升高(P均<0.05)，治療組SDNN、RMSSD、pNN50均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后心率變異性指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3　討論

冠心病是臨床多發(fā)病，膽固醇、脂肪沉積等原因可造成冠狀動脈狹窄，出現(xiàn)心肌組織灌注下降、心功能障礙甚至心臟器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心力衰竭等，如不及時(shí)治療易導(dǎo)致猝死。冠心病合并心衰患者主要是因冠狀動脈粥樣斑塊導(dǎo)致心血管狹窄、血管栓塞， 損傷心肌細(xì)胞、致使心肌收縮能力降低、供血不足。病情持續(xù)發(fā)展就會引起充血性心力衰竭，增加了治療難度，影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。隨著人口老齡化的出現(xiàn)，冠心病合并心衰的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，對人群健康造成了嚴(yán)重危害[8]。冠心病合并心衰容易引起小動脈收縮加劇，使全身血管阻力增加，心臟泵血?jiǎng)幽苷系K，造成心衰惡性循環(huán)。利尿劑、受體拮抗劑、強(qiáng)心劑、β-受體阻滯劑以及洋地黃等常規(guī)基礎(chǔ)治療僅可以改善患者的癥狀，但無法解決冠狀動脈供血及血流問題，從而導(dǎo)致隨著病程的延長，心功能出現(xiàn)不斷惡化的情況。

研究發(fā)現(xiàn)，通過干預(yù)心肌代謝環(huán)節(jié)、促進(jìn)線粒體能量代謝，能夠提高治療冠心病合并心衰的效果[9]。曲美他嗪是一種直接刺激心肌或間接促進(jìn)心肌葡萄糖代謝的藥物，能夠減少高能磷酸鹽生成過程中對氧的需求，降低產(chǎn)生ATP的氧耗，增加心肌缺氧時(shí)利用氧的效能。曲美他嗪通過選擇性抑制長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，從而部分抑制脂肪酸β氧化，可通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，抑制ATP水平升高，維持離子泵的正常功能以及鈉鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[10]。曲美他嗪可在機(jī)體缺血和缺氧情況下，維持心臟和神經(jīng)感覺器官的正常能量代謝，抑制缺血導(dǎo)致的透膜離子流的改變，預(yù)防細(xì)胞內(nèi)酸中毒，且不會造成負(fù)性心率以及負(fù)性肌力作用，對高齡心血管疾病患者的藥物耐受性也較好[11]。研究顯示，曲美他嗪對冠心病合并心衰患者可有效緩解修復(fù)心肌功能，改善血管病變，促進(jìn)線粒體能量代謝，改善病情，提高患者的長期生存率[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率高于對照組，提示曲美他嗪對冠心病合并心衰患者的療效較好，可能與其改善心肌功能有關(guān)。

心率變異性是反映心率波動程度的主要指標(biāo)，與體內(nèi)神經(jīng)、體液的調(diào)控有相關(guān)性。機(jī)體處于不同的生理狀況或病理狀態(tài)時(shí)，其水平發(fā)生改變，影響竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，因而根據(jù)其水平變化可對心臟自主神經(jīng)張力、迷走神經(jīng)張力以及交感神經(jīng)張力進(jìn)行有效評估。研究顯示，冠心病合并心衰患者心率變異性顯著減低時(shí)，猝死的發(fā)生率加大，并隨著心率變異性降低病情加重[13]。心率變異性分析是反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)之一，是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)無創(chuàng)、 定量評估迷走和交感神經(jīng)活動的方法。通過測量分析連續(xù)R-R間距的變異數(shù)，可反映心率的變化，進(jìn)而反映神經(jīng)、體液因素與竇房結(jié)相互作用的平衡關(guān)系。心率變異性的指標(biāo)SDNN主要反映交感及迷走神經(jīng)張力大小，用來評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體指標(biāo)。RMSSD及pNN50主要反映HRV的快變化，即副交感神經(jīng)張力的敏感指標(biāo)。HRV的時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMSSD、 pNN50等較好地反映了心臟迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)，其值降低反映迷走神經(jīng)的功能減退、HRV縮??；其值增加反映迷走神經(jīng)的功能良好、HRV增大。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組SDNN、RMSSD、pNN50均較治療前升高，且治療組SDNN、RMSSD、pNN50均高于對照組，提示曲美他嗪可改善冠心病合并心衰患者的心率變異性，可能通過降低心耗氧、改善微循環(huán)、改善植物神經(jīng)功能從而改善心肌功能。

綜上所述，曲美他嗪對冠心病合并心衰患者具有較好的臨床療效，并可改善患者的心率變異性，適合臨床推廣應(yīng)用。

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B

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2015-12-26)