失禁病人發(fā)生失禁性皮炎的危險因素分析

徐晶晶，賈　靜，仇曉溪

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失禁病人發(fā)生失禁性皮炎的危險因素分析

徐晶晶，賈靜，仇曉溪

Analysis of risk factors of incontinence patient complicated with incontinence-associated dermatitis

Xu Jingjing,Jia Jing,Qiu Xiaoxi

(First People’s Hospital of Zhenjiang City,Jiangsu 212013 China)

摘要:[目的]探討與失禁性皮炎發(fā)展相關(guān)的危險因素，為制定相應(yīng)的衛(wèi)生策略提供參考。[方法]采用自行設(shè)計的失禁病人調(diào)查表，對鎮(zhèn)江市市屬7所醫(yī)院293例失禁病人進(jìn)行調(diào)查，比較失禁病人中有失禁性皮炎與無失禁性皮炎病人的人口學(xué)結(jié)構(gòu)、功能及生理等各方面參數(shù)值，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。[結(jié)果]失禁性皮炎患病率為14.0%，單因素分析篩選出性別、血清清蛋白水平、是否為糖尿病病人、體重指數(shù)(BMI)、失禁類型、失禁次數(shù)、糞便性狀、是否存在摩擦和剪切力問題8個因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析，失禁類型、糞便性狀、血清清蛋白值、Braden評分存在摩擦和剪切力問題進(jìn)入回歸方程，為失禁性皮炎發(fā)生的獨(dú)立危險因素。[結(jié)論]建議對失禁性皮炎的高危人群即存在大便失禁、糞便性狀為水樣便、血清清蛋白低、存在摩擦和剪切力問題的病人采取針對性的預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞:失禁性皮炎；危險因素；失禁類型；糞便性狀；血清清蛋白；摩擦；剪切力

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指皮膚長期暴露于尿液和/或糞便中導(dǎo)致的皮膚炎性反應(yīng)，主要侵及會陰、肛周、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及后部[1]。據(jù)報道，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的護(hù)理單元IAD的患病率不同，波動于5.7%～83.0%[2-6]。IAD的嚴(yán)重程度從紅斑到皮膚浸漬、糜爛甚至剝脫，伴或不伴感染[7]。其發(fā)病危險因素的研究是制定防治策略的基礎(chǔ)。因此，本研究旨在明確失禁病人的人口學(xué)特征因素中與失禁性皮炎發(fā)生與進(jìn)展最為密切的相關(guān)因素，為臨床護(hù)理人員及時有效地預(yù)防IAD的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1對象和方法

1.1調(diào)查對象選取鎮(zhèn)江市市屬7所醫(yī)院的住院治療病人中存在失禁的293例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在大便失禁、小便失禁或大小便失禁的住院病人；②年齡≥60歲；③住院時間≥24 h。④征得病人或家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診科病人；②無大便失禁且小便失禁留置尿管未漏尿的病人；③經(jīng)研究者解釋后拒絕接受調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具本研究采用自行設(shè)計的失禁病人調(diào)查表，調(diào)查前病人或家屬簽署知情同意書。調(diào)查表包括6方面內(nèi)容，第一部分為病人一般資料，包括性別、年齡、診斷、意識、活動情況、有無糖尿病病史、體重指數(shù)(body mass index,BMI,劃分等級參照中國人群指標(biāo)[8]：<18.5 kg/m2為低體重，18.5 kg/m2～23.9 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重)。第二部分為進(jìn)食評估，包括進(jìn)食方式、飲食類型、進(jìn)食量。第三部分為失禁評估，包括失禁類型、失禁次數(shù)、大便性狀。第四部分為IAD評估，包括IAD嚴(yán)重程度的評估及部位、面積的評估。使用Borchert構(gòu)建的IAD嚴(yán)重程度評估工具(Incontinence-associated Dermatitis and its Severity Instrument,IADS )來判定IAD的發(fā)生情況[9]。第五部分為壓瘡評估，評估有無伴發(fā)壓瘡、壓瘡的分期、Braden評分量表的具體分值。第六部分為病人血液生化檢查值，包括尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血清清蛋白、血糖。我院傷口造口失禁專科護(hù)理小組成員于2013年12月1日、12月18日進(jìn)行2次預(yù)調(diào)查，對調(diào)查表進(jìn)行考評，得到調(diào)查表的信度為0.85，內(nèi)容效度為0.89。

1.2.2資料收集方法①參與醫(yī)院的篩選標(biāo)準(zhǔn)：選取鎮(zhèn)江市市屬7所醫(yī)院(三級甲等綜合性醫(yī)院2所、三級甲等?？漆t(yī)院3所、二級甲等綜合性醫(yī)院1所、二級乙等綜合性醫(yī)院1所)參與研究。②培訓(xùn)：調(diào)查前，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對我院傷口造口失禁護(hù)理?？菩〗M的8名核心成員(其中包括兩名造口治療師、一名傷口?？谱o(hù)士)進(jìn)行調(diào)查的相關(guān)培訓(xùn)。③考核：培訓(xùn)后立即進(jìn)行考核，即對20張真實失禁性皮炎照片正確判斷和分級，成績≥90分者為合格，合格者方可參與失禁性皮炎相關(guān)危險因素調(diào)研。④采用統(tǒng)一的調(diào)研流程、方法和工具，組織8名調(diào)研人員對鎮(zhèn)江市市屬7所醫(yī)院納入的失禁病人進(jìn)行調(diào)研，病人一般資料及血生化檢查結(jié)果由調(diào)研人員從住院病歷中獲取，其他資料采取面對面詢問的方式進(jìn)行調(diào)查并記錄。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法對失禁病人調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)一編碼，全部數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。對失禁性皮炎相關(guān)危險因素應(yīng)用多因素非條件Logistic回歸分析，對單因素分析P<0.05的變量進(jìn)行多因素分析。

2結(jié)果

2.1一般資料分析本次調(diào)研共納入7所醫(yī)院的293例失禁病人，其中男160例，女133例；年齡60歲～89歲(77.09歲±5.12歲)。對失禁病人進(jìn)行調(diào)查，有效調(diào)查表293份，有效率為100%。發(fā)生IAD 41例，患病率為14.0%，其中輕度25例(61.0%)，中度13例(31.7%)，重度3例(占7.3%)，均發(fā)生于住院期間。

2.2危險因素的單因素分析通過分析，篩選出8個危險因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組IAD危險因素的單因素分析結(jié)果　 例

2.3危險因素的多因素分析多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，4個因素進(jìn)入回歸方程，分別是失禁類型、糞便性狀、血清清蛋白水平、Braden評分存在摩擦和剪切力問題。提示在失禁病人中，失禁類型為大便失禁、糞便性狀為水樣便、血清清蛋白低、Braden評分存在摩擦和剪切力問題會增加發(fā)生IAD的風(fēng)險，見表2。

表2　IAD危險因素的非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

維持和增強(qiáng)大小便失禁病人皮膚完整性是在國際上已達(dá)成廣泛共識的一項長期護(hù)理目標(biāo)。近年來，IAD在臨床實踐和研究中受到越來越多的關(guān)注[10-12]。然而迄今為止，國內(nèi)關(guān)于IAD的危險因素的研究報道很少，更缺乏大樣本量的研究，這也是本研究的目的。通過大樣本多因素調(diào)查分析，顯示IAD發(fā)病危險因素具有以下特征。

3.1失禁類型與IAD本研究發(fā)現(xiàn)，大便失禁病人發(fā)生IAD的風(fēng)險是其他類型失禁病人的1.462倍，這與Long等[6]研究結(jié)果相似。Junkin等[3]的文獻(xiàn)資料也顯示與本研究一致的觀點(diǎn)。究其原因，糞便對皮膚的刺激是由于其含有的蛋白酶和脂肪酶而引起的，而其所含的膽鹽、pH值增加了蛋白酶和脂肪酶的活性而加重了皮膚的損傷，從而導(dǎo)致病人發(fā)生IAD的風(fēng)險增加[7]。吳娟等[13]對危重癥病人發(fā)生IAD的相關(guān)研究結(jié)果也表明，危重癥病人糞便中的蛋白酶對皮膚具有刺激性，存在大便失禁的危重癥病人IAD的發(fā)生率較高。

3.2糞便性狀與IAD本研究結(jié)果表明，糞便性狀為水樣便的病人發(fā)生IAD的風(fēng)險是軟便與稀便的6.517倍。分析其原因，可能與水樣便導(dǎo)致的皮膚角質(zhì)層的水合過度有關(guān)。已有明確證據(jù)表明,皮膚角質(zhì)層的水合過度會導(dǎo)致皮膚表面的pH值及糞便酶活性的增加、引起細(xì)菌定植增多；頻繁地清洗、摩擦等各種形式的物理性刺激進(jìn)一步加重IAD的嚴(yán)重程度[7]。吳娟等[13]提出，進(jìn)一步研究可嘗試將蛋白酶抑制劑用于大便失禁造成的皮膚損傷的預(yù)防和治療。

3.3血清清蛋白水平與IAD對納入調(diào)研病人的血生化水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，低血清清蛋白(≤35 g/L)病人的皮膚暴露于潮濕環(huán)境時，其發(fā)生皮膚損傷的危險性約為正常血清清蛋白者的2.299倍(OR2.299，95%CI1.29～4.09)，得出低血清清蛋白水平是IAD發(fā)生的一個危險因素。Nix[14]也將血清清蛋白水平作為IAD發(fā)生的一項影響因素納入“會陰評估工具”(Perineal Assessment Tool,PAT)。PAT是IAD的風(fēng)險評估量表，該量表的各個子量表與IAD的發(fā)生息息相關(guān)，如刺激物的類型、刺激的時間、會陰部皮膚狀況及影響因素等。因此，PAT評分能為護(hù)理人員提供可靠的信息，尤其對于PAT評分在7分～12分的高危險病人，護(hù)理人員應(yīng)針對性地給予預(yù)防性措施，以降低IAD的發(fā)生率。

3.4Braden評分存在摩擦和剪切力問題研究發(fā)現(xiàn)Braden評分中摩擦和剪切力這一條目的評分值越低，病人發(fā)生IAD的風(fēng)險越高。Jan等[15]的一項對于奧地利與荷蘭的醫(yī)院、療養(yǎng)院、家庭護(hù)理病人的多中心流行病學(xué)研究顯示，Braden評分中存在摩擦和剪切力問題與IAD進(jìn)展直接相關(guān)。Lahmann等[16]也認(rèn)為摩擦力或頻繁清洗刺激皮膚會直接導(dǎo)致皮膚表層的損傷。因此，在護(hù)理失禁病人時，護(hù)理人員應(yīng)動作輕柔地清潔皮膚，安置病人于合適的體位，減少對失禁病人皮膚的摩擦。

4小結(jié)

護(hù)理人員應(yīng)對IAD的高危人群即存在大便失禁、糞便性狀為水樣便、血清清蛋白低、存在摩擦和剪切力問題的病人采取針對性的預(yù)防措施。本研究在方法學(xué)和樣本量選擇上依然有不足之處，如研究對象為鎮(zhèn)江市屬7所醫(yī)院住院病人中存在失禁的病人，材料收集的人群存在異質(zhì)性。我國人口基數(shù)大，醫(yī)院數(shù)量較多，本次調(diào)研結(jié)果尚不能代表全國IAD病人的相關(guān)特征，今后要進(jìn)一步做大樣本、多中心的研究，明確IAD的危險因素，為制定全國性的衛(wèi)生策略提供參考。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-05-27；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.75

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.027

文章編號：1009-6493(2016)02B-0597-03

作者簡介徐晶晶，護(hù)士，碩士研究生，單位：212013，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院；賈靜(通訊作者)、仇曉溪單位：212013，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。

基金項目2014年度鎮(zhèn)江市科技支撐計劃(社會發(fā)展)指導(dǎo)性項目，編號：FZ2014032。