腎臟透析對(duì)凝血和纖溶功能的影響

黃曉曉

[摘要] 目的 探討腎臟透析對(duì)凝血和纖溶功能的影響。方法 隨機(jī)選擇2014年1月—2015年1月期間該院行維持性血透的62例慢性腎功能衰竭患者作為該研究的主要對(duì)象，分別于透析前60 min、透析開(kāi)始后60 min、透析后60 min以及透析后3天，檢測(cè)其指標(biāo)包括：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體以及組織纖溶酶原激活物。結(jié)果 透析開(kāi)始后，血小板計(jì)數(shù)顯著下降，透析結(jié)束后，血小板計(jì)數(shù)為（120±8），明顯低于透析前血小板計(jì)數(shù)（167±15），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），凝血酶原時(shí)間在透析結(jié)束后為（19.2±1.8），相較于透析前凝血酶原時(shí)間（14.1±0.8）顯著延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），活化部分凝血活酶時(shí)間在透析后為（44.7±5.5），相較于透析前活化部分凝血活酶時(shí)間（29.5±4.3）明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），透析后得到恢復(fù)，透析后組織纖溶酶原活物為（3.29±0.57），與透析前的（0.82±0.21）相比，明顯增加， D-二聚體在透析后為（1.43±0.21），相較于透析前（0.82±0.11）顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 尿毒癥患者伴有顯著的凝血、纖溶功能紊亂，而由于腎臟透析的影響，可進(jìn)一步啟動(dòng)患者內(nèi)源性凝血途徑及繼發(fā)性纖溶。

[關(guān)鍵詞] 腎臟透析；凝血；纖溶功能；維持性血透；慢性腎功能衰竭

[中圖分類(lèi)號(hào)] R [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）11（b）-0033-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of kidney dialysis on coagulation and fibrinolytic function. Methods 62 cases with chronic renal failure underwent maintenance hemodialysis in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly selected as the subjects. The values of indicators such as platelet count， prothrombin time， thrombin time， fibrinogen， activated partial thromboplastin time（APTT）， D-dimer and tissue plasminogen activator were measured in the patients 60min before the maintenance hemodialysis， 60min after the beginning of maintenance hemodialysis， 60min after the maintenance hemodialysis， and 3 days after the maintenance hemodialysis. Results At the beginning of dialysis， the platelet count decreased significantly， the platelet count at the end of dialysis was much lower than that before dialysis[（120±8） vs （167±15）]， the difference was statistically significant（P<0.05）. The prothrombin time after dialysis was significantly prolonged than that before dialysis[（19.2±1.8） vs （14.1±0.8）] with statistically significant difference（P<0.05）. The APTT was significantly prolonged after dialysis than that before dialysis[（44.7±5.5） vs （29.5±4.3）] with statistically significant difference（P<0.05）. Restoration was obtained after dialysis， the tissue plasminogen activator obviously increased after dialysis[（3.29±0.57） vs （0.82±0.21）]， D-dimer significantly increased after dialysis[（1.43±0.21） vs（0.82±0.11）] with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Uremic patients have severe coagulation and fibrinolytic function disorder， moreover， due to the influence of kidney dialysis， the endogenous coagulation pathway and secondary fibrinolysis can be further initiated.

[Key words] Kidney dialysis； Coagulation； Fibrinolytic function； Maintenance hemodialysis； Chronic renal failure

長(zhǎng)期血透的患者都存在血液動(dòng)力學(xué)及代謝的改變，會(huì)造成凝血及纖溶功能異常。一旦患者接受血液透析，體外血液凈化過(guò)程會(huì)加速患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂，而當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的功能，又會(huì)造成機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)改變[1-2]。腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析是有效的治療方法之一，當(dāng)前文獻(xiàn)中有關(guān)于血透對(duì)凝血機(jī)制影響的報(bào)道還較為匱乏，該研究隨機(jī)選取該院2014年1月—2015年1月期間行維持性血透的62例慢性腎功能衰竭患者為研究對(duì)象，對(duì)62例慢性腎功能衰竭患者腎臟透析前后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，分析腎臟透析對(duì)凝血和纖溶功能的影響，以期為患者提供更好的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2014年1月—2015年1月期間該院行維持性血透的62例慢性腎功能衰竭患者作為該次研究的主要對(duì)象，其中男34例，女28例，患者年齡27～68歲，平均年齡（37.2±1.5）歲；伴有原發(fā)?。郝阅I小球腎炎32例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病7例，腎動(dòng)脈硬化5例，多囊腎3例，間質(zhì)性腎炎4例。借助聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液進(jìn)行腎臟透析；透析時(shí)間為3～27個(gè)月，平均時(shí)間為（11.5±1.2）個(gè)月；透析2次周，血流量設(shè)定在200～300 mL/min，患者病情皆維持穩(wěn)定，于接受該研究的期間內(nèi)并未服用過(guò)任何其他抗凝藥物以及可能會(huì)影響到血小板功能的藥物，未有過(guò)輸血。

1.2 方法

分別于透析前60 min、透析開(kāi)始之后的60 min、透后60 min以及透后3 d，借助于EDTA-K2以及109 mmol/L枸緣酸鈉抗凝真空采血管，對(duì)患者的靜脈血進(jìn)行采取。EDTA-K2抗凝血檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)， 采用日本SYSMEX（希森美康）全自動(dòng)血液分析儀（美國(guó)生產(chǎn)），109 mmol/L枸緣酸鈉抗凝標(biāo)本，維持1 500轉(zhuǎn)的速度持續(xù)離心10 min，取血漿，保存在-70℃的環(huán)境下待測(cè)，采用日本SYSMEX（希森美康）血凝儀（美國(guó)生產(chǎn)）分別檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間以及組織纖溶酶原活物。上述采用儀器皆為原進(jìn)口裝配試劑，儀器均經(jīng)校準(zhǔn)，且采用相應(yīng)配套的質(zhì)控品監(jiān)測(cè)，在檢測(cè)中并未發(fā)現(xiàn)漂移。D-二聚體采用ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)。所有標(biāo)本于60 min之內(nèi)由專(zhuān)人完成檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

透析前后凝血及纖溶指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該次研究各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和匯總，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以用（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)比以P<0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

透析結(jié)束后，血小板計(jì)數(shù)為（120±8），明顯低于透析前血小板計(jì)數(shù)（167±15）。凝血酶原時(shí)間在透析結(jié)束后為（19.2±1.8），相較于透析前凝血酶原時(shí)間（14.1±0.8）顯著延長(zhǎng)?；罨糠帜蠲笗r(shí)間在透析后為（44.7±5.5），相較于透析前活化部分凝血活酶時(shí)間（29.5±4.3）明顯延長(zhǎng)。透析后得到恢復(fù)，透析后組織纖溶酶原活物為（3.29±0.57），與透析前的（0.82±0.21）相比，明顯增加。D-二聚體在透析后為（1.43±0.21），相較于透析前（0.82±0.11）顯著增高，透析前后，患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、組織纖溶酶原激活物、D-二聚體等各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

在透析的過(guò)程中，血小板數(shù)量減少，與血透存在的相關(guān)因素可能包括：①血液與人造表面的接觸活化，②在透析過(guò)程中，由于切邊應(yīng)力的變化導(dǎo)致血小板受到損傷，③由于紅細(xì)胞的破壞而導(dǎo)致釋放出的ADP加速血小板聚集，④由于肝素等產(chǎn)生的誘導(dǎo)作用等等[3-4]。

凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間是監(jiān)測(cè)透析中肝素抗凝安全性的一項(xiàng)重要指標(biāo)[5]，在該研究結(jié)果中表明，內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)皆于透析的過(guò)程中被激活，而且加之透析膜的生物存在不相容性，導(dǎo)致膜表面加速了對(duì)內(nèi)源性凝血因子X(jué)II的激活，繼而會(huì)出現(xiàn)顯著延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間的結(jié)果。

在血液透析的過(guò)程中，除了會(huì)激活凝血連鎖反應(yīng)之外，還會(huì)造成患者體內(nèi)抗凝系統(tǒng)發(fā)生變化。除了纖溶抑制因子、血液透析清除尿毒癥小分子毒素與纖溶系統(tǒng)的激活存在關(guān)聯(lián)性之外，血液與透析膜接觸后激活XII因子，通過(guò)活化的XII因子作用，可使前激肽釋放酶轉(zhuǎn)變成為激肽釋放酶，而激肽釋放酶可通過(guò)激活作用，將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成為纖溶酶，對(duì)激活纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生促進(jìn)作用。接受透析后，纖溶加速除了是尿毒癥毒素清除作用的結(jié)果之外，同樣是體外循環(huán)自身造成的對(duì)纖溶的影響[6]。

D-二聚體屬于在纖溶酶的作用下，使交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，在透析的過(guò)程中與XII接觸之后，XIIa一方面除了會(huì)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血，而且還會(huì)由于激活作用，將激肽酶原激活成為激肽酶，繼而導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)[7]。

該次研究結(jié)果表明，透析開(kāi)始后，血小板計(jì)數(shù)顯著下降，透析結(jié)束后，血小板計(jì)數(shù)為（120±8），明顯低于透析前血小板計(jì)數(shù)（167±15），凝血酶原時(shí)間在透析結(jié)束后為（19.2±1.8），相較于透析前凝血酶原時(shí)間（14.1±0.8）顯著延長(zhǎng)。活化部分凝血活酶時(shí)間在透析后為（44.7±5.5），相較于透析前活化部分凝血活酶時(shí)間（29.5±4.3）明顯延長(zhǎng)。透析后得到恢復(fù)，透析后組織纖溶酶原活物為（3.29±0.57），與透析前的（0.82±0.21）相比，明顯增加。D-二聚體在透析后為（1.43±0.21），相較于透析前（0.82±0.11）顯著增高，透析前后，患者各項(xiàng)指標(biāo)差異明顯，說(shuō)明腎臟透析對(duì)患者的凝血和纖溶功能有較大的影響，與蔣玲等人[8]的研究結(jié)果幾乎一致。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，在整個(gè)透析的過(guò)程中，存在著諸多導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素，為確保透析的安全性，增強(qiáng)透析的長(zhǎng)期性，保證患者生存質(zhì)量，必須從導(dǎo)致凝血及纖溶系統(tǒng)激活的原因著手，相應(yīng)有效的采取抗凝血與纖溶舉措，包括使用更為安全的抗凝劑以及改善透析膜的生物相容性等等，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)解決伴隨透析出現(xiàn)了嚴(yán)重出血問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭志伯，劉建會(huì)，周芳，等.尿毒癥患者透析治療前后凝血功能檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（15）：2036-2038.

[2] 陳楠.腎病綜合征血栓的診斷處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（5）：445-446.

[3] 吳梅然，張愛(ài)芹，劉元元，等.個(gè)性化透析液溫度在透析中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9中旬刊）：4712.

[4] 曹芳芳，張海濤，馮雪，等.阿加曲班在腎臟替代治療中應(yīng)用的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（6）：667-671.

[5] 劉斌斌，胡才寶.持續(xù)性腎臟替代治療濾器、管路凝血的主要原因分析及干預(yù)策略[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（8）：729-731.

[6] 左力.急性腎損傷患者行腎臟替代治療的抗凝問(wèn)題[J].臨床內(nèi)科雜志，2013（5）：295-297.

[7] 董芍芍，章圣澤，葉玲麗，等.維持性血液透析患者凝血因子Ⅻ活性及D-二聚體水平的變化研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011， 14（11）：1208-1210.

[8] 蔣玲，安仲武，秦繼寶，等.維持性血液透析患者血漿 D-二聚體及纖溶系統(tǒng)變化研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014（5）：621-622，625.

（收稿日期：2015-08-14）