經(jīng)右胸-食管裂孔游離胃治療胸上中段食管癌

山東省菏澤市立醫(yī)院（274031）王超峰 許賡

2011年5月～2015年8月，我們對(duì)46例上中段食管癌患者以經(jīng)右胸切口-食管裂孔游離胃的方式行食管癌切除，食管-胃胸頂或左頸部吻合術(shù)。分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組46名患者中，男性28名，女性18名，年齡53～78歲，平均年齡66.2歲，腫瘤病變長(zhǎng)度2～11cm，術(shù)前腹部超聲及上腹部強(qiáng)化CT檢查未見(jiàn)上腹部腫大淋巴結(jié)，TNM分期：I期3例，Ⅱ期15例、Ⅲ期28例，術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌。其中食管胃胸頂吻合38例，左頸部吻合8例。

患者左側(cè)臥位，右后外側(cè)第6肋間切口，進(jìn)胸后探查游離腫瘤，若腫瘤能切除，向前方擴(kuò)大膈肌食管裂孔，注意下腔靜脈處，勿損失肝靜脈，清掃賁門(mén)左右淋巴結(jié)。切斷小網(wǎng)膜，暴露胃左血管，切斷胃左血管并清掃胃左淋巴結(jié)。斷胃右血管，切除小網(wǎng)膜。自網(wǎng)膜右血管弓外側(cè)斷大網(wǎng)膜至幽門(mén)，切斷網(wǎng)膜左血管、胃短血管。將胃提至胸腔，自賁門(mén)處斷胃。游離食管至胸頂，清掃縱膈淋巴結(jié)，自胸頂斷食管，切除胸段食管送術(shù)中快速冰凍，36例患者上切緣未見(jiàn)癌，行食管胃胸頂吻合；6例患者上切緣查見(jiàn)癌，向患者右側(cè)傾斜手術(shù)臺(tái)至40度左右，左頸部切口，繼續(xù)切除頸部食管3cm左右，上切緣未見(jiàn)癌，行食管胃左頸部吻合，4例患者直接行左頸部吻合術(shù)。

2 結(jié)果

46例患者腫瘤切除率100%。術(shù)后病理：鱗狀細(xì)胞癌46例，T1期2例，T2期9例，T3期18例，T4期7例；上下切緣未見(jiàn)癌46例；縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。術(shù)中共清掃淋巴結(jié)536枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)98枚。G1期腫瘤10例，G2～3期腫瘤36例。發(fā)生頸部吻合口瘺1例(2.17%，1/46)，經(jīng)治療后治愈出院。胃殘端瘺1例(2.17%，1/46)，患者死亡。肺部并發(fā)癥患者5例(10.87%，5/46)，其中1例(2.17%，1/46)患者呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療后治愈出院。喉返神經(jīng)損傷患者1例，患者半年后聲音嘶啞癥狀消失。

3 討論

對(duì)于上中段食管癌患者，經(jīng)右胸切口可以避開(kāi)主動(dòng)脈弓的遮擋，食管床暴露好，可減少損傷奇靜脈、主動(dòng)脈弓造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤切除率高。右胸切口胸導(dǎo)管暴露好，便于結(jié)扎。經(jīng)右胸切口-食管裂孔游離胃經(jīng)擴(kuò)大的膈肌食管裂孔游離胃，不切開(kāi)膈肌，術(shù)后患者肺功能損失較小，便于恢復(fù)。經(jīng)右胸切口-食管裂孔游離胃與經(jīng)腹部切口游離胃相比，由于腹部未做切口，損傷小，術(shù)后患者康復(fù)較快。

經(jīng)右胸切口-食管裂孔游離胃治療食管癌的手術(shù)方式于1974年由Ronald Belsey首次提出[1]，因手術(shù)不能達(dá)到廣泛的三野清掃，受到當(dāng)時(shí)大多數(shù)胸外科醫(yī)生反對(duì)，此手術(shù)方式未能廣泛開(kāi)展。2010年，紐約紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心匯集了全球多個(gè)腫瘤研究中心的4627名食管癌患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)與預(yù)后的數(shù)據(jù)，研究表明：食管癌廣泛淋巴清掃對(duì)T1及T2級(jí)食管癌患者5年生存率無(wú)明顯提高，對(duì)于T3及T4級(jí)食管癌患者5年生存率的提高并不顯著[2]。國(guó)內(nèi)也有研究表明Belsey手術(shù)與頸-右胸-腹三切口手術(shù)相比，五年生存率沒(méi)有明顯差別[3]。這讓經(jīng)右胸切口-食管裂孔游離胃治療食管癌的手術(shù)方式有了在臨床開(kāi)展的理論意義。我們認(rèn)為，對(duì)于中上段食管癌患者，如果術(shù)前檢查未顯示明顯腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)右胸切口-食管裂孔游離胃的手術(shù)方式腫瘤切除率高，術(shù)后患者恢復(fù)較快，是一種較為理想的手術(shù)方式。