林麗珠教授運(yùn)用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)

陳焯平　林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心(廣州 510405)

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林麗珠教授運(yùn)用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)

陳焯平林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心(廣州 510405)

摘要目的：總結(jié)林麗珠教授運(yùn)用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液的經(jīng)驗(yàn)。方法：從林麗珠教授對(duì)肺癌惡性胸腔積液病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，桂苓甘味湯病機(jī)及方義理解，方證結(jié)合臨床運(yùn)用以及典型病案四方面加以歸納、分析、整理。結(jié)果：林麗珠教授運(yùn)用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液有其獨(dú)到之處，療效滿意。

主題詞 肺腫瘤胸腔積液，惡性中醫(yī)師@林麗珠

肺癌惡性胸腔積液是晚期肺癌患者一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者常出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可引起循環(huán)和呼吸功能衰竭，預(yù)后較差。臨床上常通過(guò)采用化學(xué)藥物胸腔穿刺灌注治療，但復(fù)發(fā)率較高，且反復(fù)抽取胸水會(huì)導(dǎo)致蛋白及電解質(zhì)大量丟失，嚴(yán)重者導(dǎo)致惡病質(zhì)，加速病情進(jìn)展[1]。林麗珠教授運(yùn)用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液有其獨(dú)到體會(huì)，療效滿意。筆者將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1肺癌惡性胸腔積液病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)肺癌惡性胸腔積液在中醫(yī)典籍中沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可散見(jiàn)于中醫(yī)古籍關(guān)于懸飲、喘證、痰飲、咳嗽等記載中。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺癌惡性胸腔積液屬于痰飲而以脾臟為主，如趙文斌認(rèn)為肺癌胸腔積液屬于“懸飲”范疇，脾陽(yáng)虛弱是痰飲生成之源[2]。林麗珠教授則從肺主通調(diào)水道及腎主水納氣的角度對(duì)肺癌惡性胸腔積液進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)。首先，肺癌胸腔積液的病理變化為水飲與氣逆。肺屬金，腎屬水，肺金與腎水為母子關(guān)系，肺為水之上源，腎為水之下源，肺主通調(diào)水道，腎為水臟而主水，二臟相互配合，共同調(diào)節(jié)人體水液代謝。又肺主氣，司呼吸，腎主納氣，二臟共同維持正常呼吸?！额愖C治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！狈伟┗颊咭蚍问в谕ㄕ{(diào)水道，腎失于主持水液，導(dǎo)致水氣內(nèi)停，聚而成飲，停留心胸。留飲于胸肺，肺氣宣降失司，加之腎失受納，故見(jiàn)氣逆咳嗽。其次，肺癌胸腔積液即水飲停聚部位為心胸，其屬太陽(yáng)膀胱之界?？马嵅谄洹秱畞?lái)蘇集·傷寒論翼》中指出：“內(nèi)由心胸，外自巔頂，前至額顱，后至肩背，下及于足，內(nèi)合膀胱，是太陽(yáng)地面。”又曰：“太陽(yáng)地面最大，內(nèi)鄰少陰，外鄰陽(yáng)明，故病有相關(guān)。如小便不利，本膀胱病，少陰病而亦小便不利者，是邪及太陽(yáng)之界也?！庇纱硕?，肺癌胸腔積液為心胸停飲，病及太陽(yáng)之界，同時(shí)太陽(yáng)少陰相表里，腎主水功能失調(diào)，亦為太陽(yáng)膀胱氣化失司矣。

2桂苓甘味湯2.1病機(jī)的認(rèn)識(shí)桂苓甘味湯最早見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！鼻宕t(yī)黃元御先生在其《金匱懸解》中釋義：“青龍湯服下之后，若多唾，口燥，寸脈沉而尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，是汗后陽(yáng)亡而風(fēng)木郁沖也?！嗤倏谠镎?，風(fēng)木耗津而肺氣上熏也。寸沉而尺微，上下之陽(yáng)俱虛也。手足厥逆，土敗而四肢失溫也。氣從少腹上沖胸咽，風(fēng)木之上奔也?！”汶y者，土濕木郁，不能疏泄也。時(shí)復(fù)冒者，飲阻陽(yáng)氣，升浮無(wú)根也?！鼻宕t(yī)尤怡在《金匱要略心典》認(rèn)為：“服青龍湯已，設(shè)其人下實(shí)不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品，雖能發(fā)越外邪，亦易動(dòng)人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨，多唾口燥、氣沖胸咽、面熱如醉、皆沖氣上入之候也。寸沉尺微、手足厥而痹者，厥氣上行，而陽(yáng)氣不治也。下流陰股、小便難、時(shí)復(fù)冒者，沖氣不歸，而仍上逆也?！眱晌恢嗅t(yī)大家的認(rèn)識(shí)是一致的。原文明言：“與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！比粵_氣之逆，緣于“下虛”，“下虛”者，腎虛也。從“寸脈沉，尺脈微”可知，腎虛者又在于腎陽(yáng)之虛也。因沖脈挾腎脈上行至喉嚨，腎陽(yáng)虛導(dǎo)致沖脈氣逆，故有以上見(jiàn)證。

林麗珠教授認(rèn)為，沖脈氣逆本于腎陽(yáng)虛衰，而其標(biāo)則在于膀胱。足少陰腎與足太陽(yáng)膀胱相表里，腎陽(yáng)虛衰，氣化無(wú)力，導(dǎo)致下焦不能如瀆，膀胱滿而不泄，水飲內(nèi)停。沖脈為血海，肝主藏血，肝血溫藏，木氣舒暢，則沖脈氣治。水飲內(nèi)停，肝木失于疏泄，勢(shì)必挾飲邪逆而上沖，而成沖氣上逆諸證。故桂苓甘味湯病機(jī)本于腎陽(yáng)虛衰，標(biāo)為膀胱氣化失常，從而導(dǎo)致水飲內(nèi)停，肝木郁遏，沖脈氣逆。

2.2方義理解桂苓甘味湯方用茯苓四兩、桂枝四兩(去皮)、甘草三兩(炙)、五味子半升。上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三溫服。桂枝者，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味辛溫，主上氣咳逆”?！堕L(zhǎng)沙藥解》言其“入足厥陰肝、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷，降濁陰沖逆?！庇种^“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣條達(dá)，經(jīng)血流暢，是以善達(dá)肝郁?！庇周蜍咴凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“味甘平，主咳逆，利小便。” 桂枝合茯苓，辛溫疏木，淡滲利水，使厥陰肝木之氣得疏，太陽(yáng)膀胱之水得利，故能瀉水而下乙木之沖，抑沖氣使之下行。五味子“味酸溫，主咳逆上氣”，逆氣非斂不降，五味子之酸收澀固，善斂金氣，降辛金之上沖而止咳逆。沖脈夾飲邪上逆，唯脾土能制水，故以炙甘草之甘溫補(bǔ)脾以坐鎮(zhèn)中州，則水邪無(wú)以上沖也。全方病機(jī)重在疏木利水(飲)，解下焦膀胱之困，使飲邪于“凈腑”而出；降沖脈上逆之氣，則諸證自平。

3謹(jǐn)守病機(jī)，方證結(jié)合，溫腎化氣，降沖平喘肺癌胸腔積液的中醫(yī)治療取得一定的進(jìn)展，如楊鵬飛等[3]通過(guò)對(duì)比瀉肺健脾利水法和順鉑治療兩種方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在喘促氣短、呼吸困難、乏力、咳嗽、納差、便秘等癥狀療效較好。治療組KPS評(píng)分提高比例和提高穩(wěn)定率均顯著高于對(duì)照組。劉淑英等[4]觀察 59例惡性胸水患者，治療組共31例采用復(fù)方生麻黃湯治療，對(duì)照組28例于胸水引流后給予順鉑60～ 80mg，胸腔注入。結(jié)果發(fā)現(xiàn): 治療組服藥后尿量均較前增多, 服藥 7天后憋氣癥狀也相應(yīng)減輕。服藥后2個(gè)月內(nèi)有 17例重復(fù)抽液，人均抽液1.3次; 14例服用本方后未再抽液。對(duì)照組2個(gè)月內(nèi)重復(fù)抽液，人均抽液4.5次, 與治療組比較差異有顯著性 (P<0. 05) 。且對(duì)照組均有不同程度的惡心、嘔吐和厭食。朱嫻如采用椒目瓜蔞湯[5]治療惡性胸腔積液，結(jié)果: 顯效5例, 好轉(zhuǎn)24例, 無(wú)效5例, 總有效率85%。

桂苓甘味湯用于治療因腎虛膀胱失于氣化，水飲內(nèi)停，沖氣上逆引起的“氣從小腹上沖胸咽，小便不利，寸脈沉，尺脈微”，始于仲景，而清代著名中醫(yī)大家葉天士先生對(duì)桂苓甘味湯的應(yīng)用可謂是深得仲圣之意，在《葉天士晚年方案真本》中記載醫(yī)案中有用于"痰飲宿病，勞怒遇冷即發(fā)，已十年之久"、"冬藏失司，嗽吐涎沫"、"久嗽入夜氣沖，失血腎逆"、"背寒為飲，凡遇冷或勞煩，喘嗽氣逆，聚于胸臆"、"老年下虛痰多，入夜沖氣(即是陽(yáng)不內(nèi)歸)，起坐新涼內(nèi)侵，腎水泛，氣不收納"等，其共同病機(jī)均為下虛飲停，咳嗽氣逆之證，葉氏謹(jǐn)守病機(jī)，疏桂苓甘味湯一方以開(kāi)太陽(yáng)膀胱，降沖脈逆氣，屢奏奇功。

4典型病例許某，男，63歲，2013年4月8日就診?；颊叻磸?fù)咳嗽、氣促8月余，經(jīng)CT及穿刺病理活檢等確診為“小細(xì)胞肺癌”。曾行1周期化療及胸腔穿刺抽液術(shù)，咳嗽氣促反復(fù)?？滔掳Y見(jiàn)：疲倦乏力，咳嗽無(wú)痰，氣促，活動(dòng)后加重，胸悶，無(wú)胸痛，腰骶酸疼，胃納欠佳，小便不利，大便正常。舌淡暗，苔白，脈沉滑數(shù)。辨證為“腎虛飲停、沖氣上逆”，疏方：桂枝、五味子、白術(shù)、北杏仁、桃仁各10g，茯苓、黨參、葶藶子、半枝蓮、龍葵、浙貝母各15g，炙甘草6g。服藥14劑，咳嗽、氣促明顯減輕。后以桂苓甘味湯合四君子湯加減善后。

按：該患者明確診斷為“小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液”，咳嗽氣促，伴有腎氣虧虛、氣化不利引起的腰骶酸疼、小便不利，辨為腎虛水飲氣逆的桂苓甘味湯證，故擬方桂苓甘味湯加味開(kāi)太陽(yáng)膀胱，瀉飲降逆，并加黨參、白術(shù)合成四君子湯以益氣健脾，使中州坐鎮(zhèn)有權(quán)，水飲有制；因其脈帶滑數(shù)，予加葶藶子、半枝蓮、龍葵、浙貝等清熱瀉肺平喘。方證得對(duì)，氣順咳減。

參考文獻(xiàn)

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[3]楊鵬飛,馬寅伍,王萬(wàn)貴. 瀉肺健脾利水法治療肺癌合并胸腔積液40例[J]. 陜西中醫(yī),2015,36(7):837-838.

[4]劉淑英,張桂茹,劉桂英,等. 復(fù)方生麻黃湯治療惡性胸水的臨床觀察[J]. 湖北中醫(yī)雜志,2006,30(10):25.

[5]朱嫻如.椒目瓜蔞湯治惡性胸腔積液34例[J].浙江中醫(yī)雜志,2000,22(6):13.

(收稿2015-10-08；修回2015-11-27)

【中圖分類號(hào)】R734.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.037