冠狀動脈CT成像對心肌及心腔病變的診斷價值

譚延召，徐紅衛(wèi)，權紅軍

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

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冠狀動脈CT成像對心肌及心腔病變的診斷價值

譚延召，徐紅衛(wèi)，權紅軍

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

目的探討冠狀動脈CT成像(CTA)對心肌及心腔病變的診斷價值。方法 收集35例擬診冠心病患者的多時相冠狀動脈CTA資料，分析其心肌、心腔病變情況。心肌梗死患者另外評價室壁運動情況，并比較雙時相左心室收縮期、舒張期病變區(qū)與正常區(qū)心肌厚度的差異。結(jié)果 35例患者中，CTA發(fā)現(xiàn)左房房壁瘤4例、心房黏液瘤5例、脂肪瘤1例、宮頸鱗癌右室轉(zhuǎn)移瘤1例。左心室單節(jié)段或多節(jié)段心肌梗死24例、心肌鈣化12例、室壁瘤6例，附壁血栓2例。24例左室心肌梗死者均存在室壁運動障礙，左心R-R間期45%時相、75%時相梗死區(qū)心肌厚度分別為(6.86±1.20)、(6.45±1.05) mm，正常區(qū)心肌厚度分別為(18.60±3.41)、(12.40±2.60)mm，梗死區(qū)與正常區(qū)雙時相心肌厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)論 冠狀動脈CTA檢查在了解冠狀動脈病變的同時，對心肌、心腔病變的診斷及多時相動態(tài)觀察心肌運動變化均有重要價值。

冠狀動脈疾?。还跔顒用}CT成像；心臟腫瘤；心肌梗死

冠狀動脈CT成像(CTA)作為無創(chuàng)影像診斷方法，其診斷冠狀動脈病變的敏感性、特異性可達91%和86%，陰性預測值高達97%，對檢出和排除冠狀動脈硬化狹窄的價值已被高度認可[1]。不僅如此，臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)冠狀動脈CTA檢查還可以顯示患者存在的心肌及心腔病變。本文回顧性分析35例擬診冠心病患者冠狀動脈CTA檢查的影像學資料，探討冠狀動脈CTA對心肌及心腔病變的診斷價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年6月～2015年6月本院行冠狀動脈CTA成像并發(fā)現(xiàn)存在心肌及心腔病變患者35例，男20例、女15例，平均年齡63.9歲；18例存在心肌梗死病史，12例存在不同程度勞累后胸悶、氣短及心悸等癥狀，5例無明顯心血管病變相關癥狀僅心電圖提示ST-T改變。

1.2檢查方法采用Philips Brilliance iCT，常規(guī)心電導聯(lián)，足先進，仰臥位，前門控冠狀動脈鈣化積分及后門控冠狀動脈CT掃描，范圍為氣管隆突下1 cm至膈肌下水平。參數(shù)：100～120 kV，800～1200 mAs，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，螺距0.16 mm。CTA經(jīng)肘靜脈團注對比劑(碘普羅胺370注射液)55～65 mL，速率4.5～5.0 mL/s，相同速率推注生理鹽水30 mL。對比劑示蹤自動觸發(fā)技術，支氣管隆突層面降主動脈感興趣區(qū)閾值120 Hu。常規(guī)重組R-R間期45%及75%時相，發(fā)現(xiàn)心肌梗死后重組R-R間期10%多時相數(shù)據(jù)。所有圖像在Philips EBW工作站進行分析處理，標準重建診斷冠狀動脈病變，結(jié)合橫斷位、心臟解剖位及多平面重建傾斜位圖像對心肌心腔病變進行分析診斷，觀察病變范圍、形態(tài)、邊緣及密度。心肌梗死患者采用動態(tài)心臟圖像順序播放法評價室壁運動情況(分為運動減低、無運動及矛盾運動)，分別測量左心室RR間期45%時相(即心室收縮期)RR間期75%時相(即心室舒張期)梗死區(qū)及正常區(qū)心肌厚度。

2　結(jié)果

2.1心肌及心腔腫瘤性病變35例患者中，左房房壁瘤4例，均為左心房心包內(nèi)型、窄頸、孤立性房壁瘤，2例位于左心耳周圍，2例分別位于左心房前上壁及前下壁，較大者體2 mm×3 mm，頸1.5 mm，雙期囊液密度與左心腔密度一致。左房黏液瘤3例、右房黏液瘤2例，均位于心腔內(nèi)，呈類圓形軟組織腫塊，最大者體5 mm×6 mm，蒂2 mm，密度不均，CTA較平掃時出現(xiàn)不均勻斑片狀及灶條狀輕度強化區(qū)，1例為寬基底與房間隔接觸，手術病理證實黏液瘤。右室心腔內(nèi)型、孤立性脂肪瘤1例，呈不強化脂肪密度，平掃CT值-85 Hu，CTA時CT值-80 Hu，病變來自室間隔右側(cè)壁并突入右心室腔內(nèi)，寬基底。子宮頸鱗癌右室轉(zhuǎn)移瘤1例，表現(xiàn)為右心室實性不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣不整，密度不均，手術發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右心室內(nèi)，蒂連于三尖瓣腱索，與心肌無粘連，病理證實宮頸鱗癌心內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。

2.2心肌梗死形態(tài)變化35例患者中，共發(fā)現(xiàn)左心室心肌梗死24例，表現(xiàn)左室壁和(或)室間隔單節(jié)段或多節(jié)段不同程度心肌變薄，5例單節(jié)段，6例2個節(jié)段，13例2個以上節(jié)段；心內(nèi)膜下呈現(xiàn)不同范圍斑塊狀或?qū)訝畹兔芏扔?，其?0例呈相對低密度影，14例呈較低脂肪密度影，邊界清晰；9例冠狀動脈呈彌漫性3支病變，11例左前降支存在局限性、節(jié)段性或彌漫性斑塊、管腔中重度狹窄。6例室壁瘤中4例位于心尖段，2例累及心尖段、左心室前壁及下壁心尖段，病變區(qū)室壁明顯變薄，呈大小不一囊袋狀或不規(guī)則形膨出。12例有弧線狀或局灶狀心肌鈣化，均位于梗死灶周圍。2例有附壁血栓，梗死灶周圍心腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。

2.3心肌梗死室壁運動及心肌厚度變化24例心肌梗死患者， 13例不同程度運動減低，心內(nèi)膜運動幅度減少50%以上，5例無運動，6例室壁瘤病變區(qū)室壁明顯變薄，并伴收縮期運動障礙及矛盾運動。左心RR間期45%時相、RR間期75%時相梗死區(qū)心肌厚度分別為(6.86±1.20)、(6.45±1.05) mm，以上雙時相正常區(qū)心肌厚度為(18.60±3.41)、(12.40±2.60)mm，梗死區(qū)與正常區(qū)雙時相心肌厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3　 討論

多排CT冠狀動脈鈣化積分加CTA掃描序列相結(jié)合是診斷和排查冠心病的重要無創(chuàng)影像檢查手段，已廣泛應用于冠狀動脈病變的診斷[1]；鈣化積分可以評價冠狀動脈鈣化斑塊的分布及程度，CTA了解血管斑塊及管腔狹窄[2,3]。但是在日常工作中，我們發(fā)現(xiàn)越來越多的心肌、心腔病變能夠首次在該項檢查時被意外發(fā)現(xiàn)。心臟腫瘤及腫瘤樣病變，發(fā)生率較低，且尚未有一個完善的分級標準，病變可局限于心腔、心肌內(nèi)或二者并存。原發(fā)良性腫瘤多為黏液瘤和脂肪瘤，惡性腫瘤多為心臟肉瘤和間皮瘤[4]。心臟黏液瘤影像學表現(xiàn)常呈心腔大小不等、密度不均軟組織腫塊，邊緣較規(guī)整，瘤蒂可見或不可見，寬基底病變蒂常不易觀察，病變常見不同程度壞死及囊變，鈣化相對少見[5,6]。心臟黏液瘤臨床表現(xiàn)無特異性，容易造成瘤體嵌頓或黏液瘤破裂引起猝死，因此一旦發(fā)現(xiàn)應立即手術治療。本組5例黏液瘤3例位于左房，2例位于右房，均位于心腔內(nèi)，類圓形軟組織腫塊，多方位觀察4例均見長短不一瘤蒂，病變密度不均，局部呈輕度強化影像。心房房壁瘤罕見，分心包內(nèi)型和心包外型，可為孤立性或多發(fā)性，好發(fā)于左心耳附近。瘤體及瘤頸大小不定，影像學表現(xiàn)形態(tài)規(guī)則，囊液密度與左心腔密度一致，部分可見血栓形成。本組4例左房房壁瘤，均為心包內(nèi)型、窄頸、孤立性，2例位于左心耳周圍，另2例分別位于左心房前上壁及前下壁。心臟脂肪瘤極其罕見，臨床上以心室、房室間隔和右心房相對多見，按發(fā)生位置分心腔內(nèi)型、在壁型和心包內(nèi)型，按與鄰近心壁是否分界清楚，分孤立性與浸潤性兩類[7]；孤立性病變局限、邊界清楚，浸潤型受累心肌病變彌漫，與正常心肌分界不清。影像學重點在于發(fā)現(xiàn)病變并對病變進行全面描述，病變呈脂肪密度且無強化。本組1例右室心腔內(nèi)型、孤立性脂肪瘤，呈均勻一致脂肪密度。心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤較原發(fā)性腫瘤相對多見，常見3種方式累及心臟[8]，肺和縱隔惡性腫瘤直接侵犯，下腔靜脈、肝臟、子宮等惡性腫瘤沿靜脈延伸，消化道惡性腫瘤通過血道轉(zhuǎn)移。根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同，心臟轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)多樣。本組1例為宮頸鱗癌右心室轉(zhuǎn)移，呈不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣不整，密度不均，與心肌無粘連。

心肌梗死發(fā)病率高，急性心肌梗死有極高的病死率。多排CT主要從冠狀動脈CTA、回顧性心電門控心功能評價和心肌灌注[9]3個方面評價心肌梗死情況。心肌梗死CTA直接表現(xiàn)為心肌心內(nèi)膜下低密度影，急性表現(xiàn)為灌注缺損，邊界不清，陳舊病變則心肌變薄，密度更低，纖維或脂肪組織邊界清晰，部分可見鈣化，好發(fā)于心尖部及前側(cè)壁。間接表現(xiàn)為冠狀動脈病變，冠狀動脈中重度狹窄、次全閉塞或閉塞，約1/2患者存在三支彌漫性病變或一支以上的責任病變。冠狀動脈CTA的優(yōu)勢及主要任務就是發(fā)現(xiàn)責任血管。心肌梗死后隨著壞死心肌吸收，病變區(qū)心肌會出現(xiàn)不成比例的變薄、收縮力減弱及運動障礙，心臟動態(tài)圖像觀察室壁運動時會發(fā)現(xiàn)心腔變形，室壁變薄，收縮期及舒張期運動減弱或者無運動，室壁瘤形成時可見室壁膨隆突起及矛盾運動。心尖部室壁瘤與心尖部最薄點需要鑒別。如果心尖部出現(xiàn)矛盾運動或運動消失，加上左前降支血管病變，以及心絞痛病史即可診斷心尖部室壁瘤[10]。本組共發(fā)現(xiàn)24例心肌梗死，20例存在冠狀動脈病變，6例室壁瘤存在矛盾運動。對梗死區(qū)與正常區(qū)心肌厚度進行了準確測量及對比分析，顯示梗死區(qū)與正常區(qū)雙時相心肌厚度比較有統(tǒng)計學差異，因此冠狀動脈CTA檢查對急性心肌梗死的診斷有重要意義。

[1] 戴汝平,杜湘珂,高宏,等.心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識[J].中華放射學雜志,2011, 45(1):9-17.

[2] 王剛,吳依芬,張鎮(zhèn)滔,等.256層CTA技術在冠狀動脈硬化狹窄診斷中的應用價值[J].山東醫(yī)藥,2013,53(48):13-15.

[3] 呂濱,莊囡,戴汝平,等. CT冠狀動脈鈣化積分和血管造影診斷冠心病的價值[J].中華放射學雜志,2004,38(12):1305-1310.

[4] Reyan K. Frequency of primary tumors of the heart [J]. Am J Cardiol, 1996,77(1):107-116．

[5] 權紅軍,安君,程云閣,等.多層螺旋CT心臟成像對心臟粘液瘤胸腔鏡下手術的指導價值[J].實用放射學雜志,2013,29(8):1242-1244.

[6] 杜鵬,劉家袆,黃小勇.左心房粘液瘤320層CT影像分析[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,21(2):198-200.

[7] 楊有優(yōu),戴汝平,范淼,等.心臟脂肪瘤的CT診斷[J].中華放射學雜志,2010.44(8):803-806.

[8] 馮光興,蘇業(yè)璞,景吉林,等.心臟腫瘤40例臨床病理分析[J].實用癌癥雜志,2003,18(5):508-510.

[9] 毛定飚,滑炎卿,張國楨,等.心肌梗死的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].放射學實踐,2007,22(4):411-413.

[10] Ferencik M, Abbara S, Hoffmann U，et al. Left ventricular thin-point detection using multi-detector spiral computed tomography [J]. Am J Cardiol, 2004,93(7):949-951.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.014

R541.4

B

1002-266X(2016)33-0042-03

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