肝病住院患者296例營養(yǎng)風險篩查2002評估結(jié)果分析

丁紅玲，李勇

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200)

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肝病住院患者296例營養(yǎng)風險篩查2002評估結(jié)果分析

丁紅玲，李勇

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200)

目的探討不同程度肝病住院患者的營養(yǎng)風險發(fā)生情況。方法 選取296例住院肝病患者，入院后首先評估是否符合營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002評定條件。符合條件患者為完全適用NRS2002評定者，測定其體質(zhì)量、身高，詢問近3個月體質(zhì)量變化及近1周飲食情況，依照NRS2002評分系統(tǒng)對不同疾病嚴重程度、不同Child-Pugh分級、不同病因患者進行評分。NRS2002評分≥3分為存在營養(yǎng)風險。結(jié)果 296例住院肝病患者營養(yǎng)風險篩查的完全適用率為83.1%,總體營養(yǎng)風險發(fā)生率為39.9%；不同疾病嚴重程度患者中重癥肝病營養(yǎng)風險發(fā)生率為57.6%，高于急性、慢性肝炎及肝硬化患者(P均<0.05)。不同病因肝病患者中，酒精性肝病患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為62.9%，高于HBV感染、HCV感染、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者(P均<0.05)。Child-Pugh分級中，C級患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為68.8%，高于Child-Pugh分級A級、B級患者(P均<0.05)。結(jié)論 住院肝病患者中營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，NRS 2002對肝病患者進行合理營養(yǎng)支持治療有指導意義。

急性肝炎；慢性肝炎；肝硬化；重癥肝病；營養(yǎng)風險；營養(yǎng)風險篩查2002評分系統(tǒng)

國內(nèi)外研究表明, 住院患者普遍存在營養(yǎng)不良狀況[1,2]。然而,目前臨床上常用的營養(yǎng)評價方法均缺乏營養(yǎng)與疾病結(jié)局相關的隨機對照臨床研究的支持。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會于2002年推出的營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002[3]以高強度的循證醫(yī)學證據(jù)為基礎,結(jié)合人體測量、疾病嚴重程度、近期體質(zhì)量變化和營養(yǎng)攝入情況等四項指標，采用評分的形式，綜合評定患者存在的營養(yǎng)風險,與其他篩查方法相比有良好的預測性、可信性及可操作性。本研究采用NRS2002方法對住院肝病患者進行營養(yǎng)風險篩查，探討其對肝病患者營養(yǎng)評估的可行性，以期為有效營養(yǎng)干預提供依據(jù)。

1　資料與方法

1．1臨床資料 2013年1月～12月本院消化內(nèi)科住院肝病患者296例，男205例、女91例，年齡(56.12±14.29)歲。根據(jù)病因不同分為HBV感染205例、HCV感染18例、酒精性肝病35例、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)20例，其他18例。根據(jù)疾病嚴重程度分為急性肝炎35例、慢性肝炎130例、肝硬化98例、重癥肝病33例；其中肝硬化及重癥肝病131例，按照Child-Pugh分級分為A級38例、B級61例、C級32例。入選標準：住院24 h以上，神志清楚，診斷明確。排除標準：住院時間不足24 h，有意識障礙，拒絕評定。

1．2NRS2002評定方法入院后首先評估是否符合NRS2002評定條件(患者可以站立，無嚴重水腫、胸水、腹水，能準確獲得BMI)，符合條件患者為完全適用NRS2002評定者。符合者第2天清晨了解其一般情況、近3個月體質(zhì)量變化及近1周飲食情況，并測量體質(zhì)量、身高，計算BMI。NRS2002初篩包括4項指標：①BMI是否小于18.5 kg/m2；②3個月內(nèi)體質(zhì)量是否下降；③l周內(nèi)飲食量是否減少；④是否患嚴重疾病。若以上4項均為“否”，評分記為“0”分；若其中l(wèi)項為“是”，則按NRS2002篩查表進行篩查。NRS2002總評分為疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況及年齡評分(≥70歲年齡評分為1分，<70歲為0分)之和。對于不能站立，有嚴重水腫、胸水、腹水及無法準確獲得BMI者，屬于不完全適用NRS2002評定者,采用檢測血清白蛋白(sALB)代替NRS2002評定，sALB<30 g/L評估為營養(yǎng)不良。NRS2002總評分≥3分表示有營養(yǎng)風險，<3分表示無營養(yǎng)風險。體質(zhì)量和身高采用中國無錫市衡器廠制造的RGZ120型體重/身高計測定，精度經(jīng)過校正分別達0.5 kg和0.5 cm，必須實際測量，且實驗前對儀器進行校正。調(diào)查住院患者近期飲食攝入及體重變化情況時，均由患者本人敘述。

1．3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)錄入和分布統(tǒng)計采用EPIDATA3.0軟件，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1肝病住院患者NRS2002的適用性296例住院患者中，完全適用NRS2002評定者占83.1%(246/296)。其中，急性、慢性肝炎組適用率均為100%，肝硬化組適用率為60.2%(59/98)，重癥肝病組適用率為66.7%(22/33)。急性肝炎、慢性肝炎組與肝硬化及重癥肝病組NRS2002適用率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。肝硬化組與重癥肝病組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？傮w營養(yǎng)風險發(fā)生率為39.9%(118/296)。

2.2不同程度疾病患者營養(yǎng)風險發(fā)生情況 隨著疾病嚴重程度的增加，患者發(fā)生營養(yǎng)風險的比例增加，不同程度疾病患者差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1　不同程度疾病患者營養(yǎng)風險發(fā)生情況[例(%)]

注：與慢性肝炎或急性肝炎比較，*P<0.05；與肝硬化比較，△P<0.05。

2.3不同Child-Pugh分級患者營養(yǎng)風險發(fā)生情況 根據(jù)Child-Pugh分級，進一步評估肝硬化、重癥肝病患者營養(yǎng)風險情況，顯示不同Child-Pugh分級間營養(yǎng)風險差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4不同病因患者的營養(yǎng)風險發(fā)生情況 根據(jù)病因不同進一步分析HBV、HCV、免疫及酒精等相關

表2　　　　不同Child-Pugh分級患者的營養(yǎng)風險發(fā)生情況[例(%)]

注：與A、C級比較，*P<0.05。

肝病中存在的營養(yǎng)風險，酒精性肝病的營養(yǎng)風險發(fā)生率最高，與其他病因比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3　不同病因患者營養(yǎng)風險發(fā)生情況[例(%)]

注：與HBV感染、HCV感染、PBC比較，*P<0.05。

3　討論

營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎[5]，營養(yǎng)不良指因能量攝入不足及營養(yǎng)缺乏導致機體生理功能改變和不良臨床結(jié)局的狀態(tài)[6]。住院患者是發(fā)生營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的高危人群，營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險可導致不良臨床結(jié)局的發(fā)生，如感染機會增加、手術切口愈合延遲、住院時間延長等。合理的營養(yǎng)支持治療可不同程度的改善患者的臨床結(jié)局[7～9]。近年來，營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不足對住院患者治療及預后的影響在國內(nèi)逐漸受到重視，如有報道我國部分大型醫(yī)院肝硬化住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高達44.4%。但是，臨床上常用的營養(yǎng)不良評定工具如主觀全面營養(yǎng)評價法、微型營養(yǎng)評價法、營養(yǎng)風險指數(shù)(NRI)等均缺乏廣泛的適用性以及良好的有效性、可靠性，更缺乏營養(yǎng)與疾病結(jié)局相關的隨機對照臨床研究的支持。目前世界上尚無統(tǒng)一的營養(yǎng)不良評價標準。在這種背景下，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會在大量循證醫(yī)學的基礎上制定了適合住院患者的NRS2002。NRS2002是對128項隨機對照研究(共計8 944例研究對象)進行系統(tǒng)分析后確定的評分標準，其將營養(yǎng)風險有關的指標與疾病的結(jié)局聯(lián)系在一起, 以高強度的循證醫(yī)學證據(jù)為基礎,通過發(fā)現(xiàn)住院患者的營養(yǎng)風險, 預測患者的臨床結(jié)局, 監(jiān)測患者使用臨床營養(yǎng)支持的效果。Kyle等[11]研究顯示，NRS2002、營養(yǎng)不良通用篩選工具(MUST)和NRI評價患者營養(yǎng)風險的靈敏度分別為62%、61%和43% , 特異度分別為93%、76%和89%；與MUST、NRI相比，NRS2002具有更高的靈敏度和特異度。

肝病患者的營養(yǎng)問題在西方早已引起重視。一項在意大利完成的研究，30%左右的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良，并證實營養(yǎng)不良是影響肝硬化患者預后的一項獨立影響因素[10]。本研究中，我們應用NRS2002對住院肝病患者進行營養(yǎng)風險篩查，NRS2002的完全適用率為83.1%，其中急性、慢性肝炎患者適用率均為100%。共有50例患者不完全適用NRS2002，多為Child-Pugh分級C級的肝硬化、重癥肝病患者；由于肝臟合成能力降低及門靜脈高壓，常合并胸腹水，甚至無法站立。因此NRS 2002不完全適用率較高。

營養(yǎng)風險的概念是指"現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結(jié)局的影響"[12]。該定義所強調(diào)的營養(yǎng)風險是指因營養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險。本研究中，總體營養(yǎng)風險發(fā)生率為39.9%，高于綜合醫(yī)院的35.5%[13]。其中肝硬化、重癥肝病營養(yǎng)風險發(fā)生率高于急性、慢性肝炎，且肝硬化和重癥肝病組中，存在營養(yǎng)風險患者Child-Pugh分級C級的比例均明顯高于無營養(yǎng)風險的患者。這提示肝硬化及重癥肝病患者營養(yǎng)風險會隨肝功能損害嚴重程度加重而增加，有營養(yǎng)風險者肝功能更差，從而提示其預后也更差。分析原因可能為：① 肝臟功能損害會引起物質(zhì)和能量代謝失衡，導致不同程度的營養(yǎng)不良，特別是重型肝炎、嚴重肝硬化患者，其肝功能嚴重受損，營養(yǎng)風險發(fā)生率也因此增加；②肝病患者，特別是重癥肝病、肝硬化患者，其消化道癥狀比較明顯，影響進食，導致營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)風險發(fā)生率增加。對不同病因患者營養(yǎng)風險發(fā)生情況研究結(jié)果顯示，酒精性肝病患者營養(yǎng)風險發(fā)生率最高，考慮可能與患者獨特的能量代謝方式有關。該類患者以呼吸商明顯降低、脂肪氧化供能為主，同時伴碳水化合物利用障礙為特點的代謝方式較其他病因所致肝病更為突出[14，15]。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.029

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1002-266X(2016)33-0080-04

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