缺血性卒中氯吡格雷治療后病情進(jìn)展與CYP2C19基因多態(tài)性的關(guān)系

翟萬(wàn)慶，楊麗娟，宋麗艷，周亦

(太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院，江蘇太倉(cāng)215400)

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缺血性卒中氯吡格雷治療后病情進(jìn)展與CYP2C19基因多態(tài)性的關(guān)系

翟萬(wàn)慶，楊麗娟，宋麗艷，周亦

(太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院，江蘇太倉(cāng)215400)

目的探討缺血性卒中患者服用氯吡格雷短期內(nèi)卒中進(jìn)展與CYP2C19基因多態(tài)性的關(guān)系。方法 對(duì)280例缺血性卒中患者24 h內(nèi)予以氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療(首日氯吡格雷給予負(fù)荷量)，根據(jù)卒中是否進(jìn)展分為非進(jìn)展組及進(jìn)展組，同時(shí)通過(guò)基因芯片對(duì)兩組患者的CYP2C19基因型進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果非進(jìn)展組232例，進(jìn)展組48例；兩組生活方式、病史及血脂水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。非進(jìn)展組CYP2C19*1等位基因頻率及*1/*1基因型頻率高于進(jìn)展組(P均<0.05)，CYP2C19*2等位基因頻率及*2/*3基因型頻率低于進(jìn)展組(P均<0.05) 。兩組CYP2C19基因代謝類型比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 缺血性卒中患者服用氯吡格雷短期內(nèi)卒中進(jìn)展與CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)。

CYP2C19基因；氯吡格雷；基因多態(tài)性；進(jìn)展性缺血性卒中

臨床普遍認(rèn)為，缺血性卒中急性期患者的有效治療方法是抗血小板治療[1]，其常用的治療藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑。研究發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于單藥治療[2,3]，但具體機(jī)制依然不夠清晰。作為主要治療藥物之一的氯吡格雷，臨床應(yīng)用中存在一個(gè)顯著缺陷是氯吡格雷抵抗[4,5]，部分患者在長(zhǎng)時(shí)間使用氯吡格雷后仍存在著卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生與患者CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)。為此，本研究通過(guò)對(duì)非心源性缺血性腦卒中短期內(nèi)進(jìn)展患者與非進(jìn)展的患者CYP2C19基因型檢測(cè)，探討該類患者服用氯吡格雷后短期內(nèi)復(fù)發(fā)與CYP2C19基因多態(tài)性的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015 年7 ～12 月太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被診斷為缺血性卒中患者280例，男148例、132例，年齡(68.6±8.68)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI被診斷為缺血性腦血管病的患者，腦出血患者除外；②發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)；③ TOAST分型示大動(dòng)脈粥樣硬化型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TIA患者；②進(jìn)入昏迷期或存在生命體征不穩(wěn)定者；③心、腎、肝功能存在嚴(yán)重障礙患者；④血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或>450×109/L患者；⑤存在凝血功能障礙的患者；⑥對(duì)阿司匹林等藥物過(guò)敏及存在哮喘過(guò)敏史者；⑦存在腦卒中并發(fā)癥患者；⑧近期進(jìn)行過(guò)支架手術(shù)患者、非Q波型心肌梗死患者以及不穩(wěn)定型心絞痛患者。

1.2治療及分組發(fā)病24 h內(nèi)，首先給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林連續(xù)用藥治療14 d(首日氯吡格雷使用最大劑量為300 mg，隨后給予75 mg/d，同時(shí)聯(lián)合阿司匹林100 g/d，治療一周后，給予氯吡格雷單藥治療75 mg/d)。治療期間患者不得抽煙喝酒，不得使用任何鎮(zhèn)靜催眠類藥物、質(zhì)子泵抑制劑、抗真菌藥物、抗抑郁藥物、抗癲癇藥物及其他抗血小板藥物。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所卒中量表(NIHSS)對(duì)缺血性卒中患者入院第7天進(jìn)行NIHSS評(píng)分，根據(jù)患者病情是否進(jìn)展分為進(jìn)展組與非進(jìn)展組。

1.3CYP2C19基因型測(cè)定采用CYP2C19基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)(蘇州曠遠(yuǎn)生物分子技術(shù)有限公司)進(jìn)行CYP2C19基因型測(cè)定。提取患者全血DNA，PCR擴(kuò)增目的基因，芯片雜交顯色，放大芯片上的色斑顯色信號(hào)；利用基因芯片圖像分析軟件Array Doctor V2.0對(duì)其結(jié)果進(jìn)行掃描，自動(dòng)判斷給出CYP2C19的基因型信息，同時(shí)通過(guò)設(shè)立陽(yáng)性和陰性對(duì)照控制其檢測(cè)質(zhì)量。以上步驟嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)范及試劑盒說(shuō)明書執(zhí)行。

2　結(jié)果

2.1兩組生活方式、病史及血脂水平比較 280例患者中，有48例入院后7 d內(nèi)病情加重，NIHSS評(píng)分增加≥1分，確定為病情進(jìn)展(為進(jìn)展組)，余232例為非進(jìn)展組。兩組生活方式、病史及血脂水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1　兩組生活方式及病史情況比較[例(%)]

表2　兩組血脂水平比較

2.2兩組CYP2C19基因型分布及等位基因頻率比較見(jiàn)表3。

2.3兩組CYP2C19基因代謝類型的比較 280例患者根據(jù)CYP2C19基因類型進(jìn)行代謝分型。僅攜

表3 　 兩組CYP2C19基因型分布及等位基因頻率比較

帶野生型等位基因的CYP2C19*1/*1稱為快代謝型(EM)136例(占48.6%)，攜帶一種無(wú)功能等位基因的CYP2C19*1/*2或 CYP2C19*1/*3稱為中代謝型(IM)123例(占43.9%)，攜帶2個(gè)無(wú)功能等位基因的稱為慢代謝型(PM)21例(占7.5%)。兩組代謝類型構(gòu)成比較見(jiàn)表4。

表4　兩組CYP2C19基因代謝類型構(gòu)成比較[例(%)]

3　討論

目前，對(duì)進(jìn)展性缺血性卒中的定義，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。本文對(duì)于缺血性卒中進(jìn)展的評(píng)估采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即入院后7 d內(nèi)患者病情加重，NIHSS評(píng)分增加≥1分。非心源性缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防中，抗血栓治療的主要藥物是阿司匹林[7]。在發(fā)病48 h內(nèi)對(duì)急性卒中患者進(jìn)行阿司匹林治療，可以降低卒中的復(fù)發(fā)率和病死率[8]。但是，該方法只能使1/5的卒中患者避免復(fù)發(fā)。近年來(lái)，氯吡格雷已經(jīng)被廣泛用于急性缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防，但其治療效果在不同個(gè)體之間存在較大差異。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療可顯著降低心臟缺血的風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。但是，以上聯(lián)合用藥治療及預(yù)防卒中的療效究竟如何尚不明確[10]。本文采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的方法(氯吡格雷首日最大劑量為300 mg，從第2天開(kāi)始改為75 mg/d+阿司匹林100 g/d)觀察預(yù)防缺血性卒中進(jìn)展發(fā)生的療效，結(jié)果顯示280例缺血性腦卒中有48例發(fā)生了進(jìn)展，發(fā)生率為17.1%；而82.9%的患者未發(fā)生缺血性腦卒中病情進(jìn)展。這就說(shuō)明較早使用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療可降低卒中進(jìn)展的發(fā)生率。

近期研究發(fā)現(xiàn)，不同個(gè)體之間氯吡格雷的抗血小板作用存在差異。雖然有些患者遵照醫(yī)囑，長(zhǎng)期服用常規(guī)劑量的氯吡格雷，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)該治療方案預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓的效果仍然十分有限，不少學(xué)者將這一狀況稱之為氯吡格雷抵抗[11]，即采用氯吡格雷常規(guī)治療(最大負(fù)荷量300 mg，之后維持量為75 mg/d)并不能有效地抑制血小板的聚集能力，對(duì)避免卒中缺血性事件的發(fā)生效果甚微。近年研究顯示，氯吡格雷抵抗與患者CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)[12]。本研究中，卒中未進(jìn)展組CYP2C19*1等位基因頻率及*1/*1基因型頻率高于進(jìn)展組，YP2C19*2等位基因頻率及*2/*3的基因型頻率低于進(jìn)展組，提示編碼CYP2C19*1的基因由野生型突變?yōu)镃YP2C19*2和CYP2C19*3是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的原因之一。CYP2C19*1等位基因在患者對(duì)氯吡格雷代謝過(guò)程中起著重要作用，而CYP2C19*2和CYP2C19*3則是無(wú)功能的等位基因，這與氯吡格雷抵抗有關(guān)。CYP2C19*2型為CYP2C19基因第5外顯子681G>A點(diǎn)突變，導(dǎo)致剪接缺陷；CYP2C19*3型為第4外顯子636G>A點(diǎn)突變，提前產(chǎn)生終止密碼子。這些點(diǎn)的突變導(dǎo)致CYP2C19基因編碼的酶活性喪失，從而減弱處理代謝底物的能力。氯吡格雷可以在EM型的帶動(dòng)下很好地轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，從而更好地發(fā)揮抗血小板作用，而PM型則相反。本研究表明，卒中未進(jìn)展組EM型患者明顯多于進(jìn)展組，PM型明顯少于進(jìn)展組。由于CYP2C19基因多態(tài)性的客觀存在，即使患者在發(fā)生首次卒中后能夠遵醫(yī)囑服用相同劑量和相同療程的氯吡格雷，也仍然會(huì)造成缺血性腦卒中患者對(duì)氯吡格雷的代謝強(qiáng)度的差異，進(jìn)而使得缺血性腦卒中短期內(nèi)進(jìn)展發(fā)生率存在差異。因此缺血性腦卒中患者服用氯吡格雷的同時(shí)，進(jìn)行CYP2C19等位基因的檢測(cè)顯得尤為重要。根據(jù)不同的代謝類型合理使用氯吡格雷，可以大大提升缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果。

[1] Harbison JW．Clinical considerations in selecting antiplatelet therapy in cerebrovascular disease[J]．Am Health Syst Pharm，1998，55(19)：17-20．

[2] Wong KS，Chen C，F(xiàn)u J，et al．Clopidogrel plus aspirinversus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis(CLAIR study)：randomised，open-label，blinded-endpoint trial[J]．Lancet Neurol, 2010，9(5)：489-497．

[3] Markus HS，Droste DW，Kaps M，et al．Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection：the clopidogrel and aspirin for reduction of emboli in symptomatic carotid stenosis(CARESS) trial[J]．Circulation, 2005，111(17)：2233-2240．

[4] Hochholzer W,Trenk D, Frundi D, et al.Time dependence of platelet inhibition after a 600-mg loading dose of clopidogrel in a large,unselected cohort of candidates for percutaneous coronary intervention[J].Circulation, 2010,56(18):2560.

[5] Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A, et al.Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug-eluting stent thrombosis[J]. J Am Coll Cardiol, 2007,49(24):2312-2317.

[6] Delaney JT, Ramirez AH, Bowton E,et al.Predicting ciopidogrel response using DNA samples linked to an electronic health record [J].Clin Pharmacol Ther,2012,91(2):257-263.

[7] Antithrombotic TC．Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients[J]. BMJ，2004，324(7329)：71-86．

[8] Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et a1．Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J]．N Engl J Med, 2001，345(7)：180．

[9] Diener HC，Bogousslavsky J，Brass LM，et al．Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients(MATCH)：randomised，double-blind，placebo-controlled trial[J]．Lancet,2004，364(9431)：331-337．

[10] Kennedy J，Hill MD，Ryckborst KJ，et a1．Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER)：a randomized controlled pilot trial[J]．Lancet Neurol, 2007，6(11)：961-969．

[11] Hochholzer W,Trenk D,Frundi D,et al.Time dependence of platelet inhibition after a 600 mg loading dose of clopidogrel in a large,unselected cohort of candidates for percutaneous coronary intervention[J].Circulation, 2010, 56(18):2560.

[12] Laine M,Armero S,Peyrol M, et al.Clinical impact of genetically determined platelet reactivity[J].J Cardiovasc Transl Res, 2013,6(3):398-403.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.030

R743.32

B

1002-266X(2016)33-0083-03

2016-04-23)