中西醫(yī)結(jié)合治療腎性骨病的診療進(jìn)展

周瑋莎　王　坤　張　超　郭歡芳　審　校　張春艷

云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科(昆明650000)

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中西醫(yī)結(jié)合治療腎性骨病的診療進(jìn)展

周瑋莎王坤張超郭歡芳審校張春艷△

云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科(昆明650000)

摘要目的：深入探討腎性骨病的中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)展，提高臨床對(duì)腎性骨病的治療療效。方法：通過(guò)總結(jié)近年各醫(yī)家對(duì)腎性骨病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)、現(xiàn)代防治研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等方面進(jìn)行綜述。結(jié)論：運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療腎性骨病既可以解決單用中藥治療不能夠取得滿意療效的難題，又可以減輕單純西藥治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

主題詞骨病/中西醫(yī)結(jié)合療法中醫(yī)診斷中醫(yī)治療學(xué)

腎性骨病(ROD)是指由慢性腎臟病(CKD)體內(nèi)血清鈣、磷、維生素D及甲狀旁腺激素(PTH)等代謝異常所致，引起體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂并導(dǎo)致的骨重塑異常。腎性骨病在CKD早期就會(huì)出現(xiàn)，在終末期腎臟疾病透析患者中腎性骨病的發(fā)病率幾乎達(dá)到了100%[1]。慢性腎衰竭合并腎性骨病患者的臨床表現(xiàn)主要是腰部、肋骨、髖部和雙下肢的疼痛，進(jìn)展至肌肉無(wú)力、骨質(zhì)軟化，甚至引起嚴(yán)重的自發(fā)性骨折，影響患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)腎性骨病的中西醫(yī)診療進(jìn)展進(jìn)行了一系列的探討，現(xiàn)綜述如下。

1腎性骨病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)1.1中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)普遍認(rèn)為腎性骨病是由“關(guān)格”演變而來(lái)的，屬于中醫(yī)的“骨痿”、“骨痹”、“虛勞”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨，如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》曰：“腎主身之骨髓”；《素問(wèn)·五臟生成論》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”。腎對(duì)骨起著主宰的作用，先天之精在于腎，主要依靠后天之精充養(yǎng)，精髓不足則腎氣衰，腎氣不足則髓不能滿，腎主藏精，精生髓，髓在骨中滋養(yǎng)骨骼，腎精充足則骨髓生化有源[2]。本病還與肝和脾有關(guān)，肝主筋，主藏血，筋束骨，筋骨相連；脾主肌肉四肢，主運(yùn)化，化生氣血，為后天之本，氣血生化之源，骨肉不分，骨的生長(zhǎng)發(fā)育和運(yùn)動(dòng)機(jī)能還需氣血的滋養(yǎng)、筋、肉的協(xié)調(diào)[3]。張慶怡等[4]認(rèn)為腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿，腎的精、水藏于骨髓，營(yíng)養(yǎng)于骨，大熱傷陰，即傷腎精、腎水，腎陰被傷，則骨不得養(yǎng)而發(fā)生骨痞，即腎性骨病。何立群教授[5]認(rèn)為慢性腎臟病總屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，腎性骨病中骨吸收增加主要是標(biāo)實(shí)(氣余成火)，而骨生成減少則是本虛(脾腎兩虛)，因此腎性骨病的病機(jī)為水土兩虛，成骨乏源。李良[6 ]認(rèn)為腎性骨病主要是脾腎虧虛、濁邪耗氣傷血，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，總屬本虛標(biāo)實(shí)?？偨Y(jié)各醫(yī)家對(duì)腎性骨病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要累及的臟腑為肝脾腎，病機(jī)主要是脾腎虧虛，成骨乏源；肝脾虛弱，筋弱肉萎；氣余成火，火邪犯骨；濁毒彌漫三焦，瘀血阻絡(luò)，筋絡(luò)不通；瘀濁互阻，濁毒傷骨。病機(jī)總屬本虛為主，虛實(shí)夾雜，兼有寒熱錯(cuò)雜。

1.2中醫(yī)辨證論治1.2.1補(bǔ)腎壯骨法：肖相如[7]認(rèn)為腎性骨病主要的病機(jī)為脾腎虧虛，濁邪耗氣傷血，氣滯血瘀， 筋絡(luò)不通所致，故以益腎固元壯骨、健脾泄?jié)?、活血通絡(luò)為治療原則。補(bǔ)腎健骨湯中淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉益精填髓，補(bǔ)腎壯骨；制狗脊、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎氣，強(qiáng)壯筋骨，活絡(luò)通筋；薏苡仁、白術(shù)健脾燥濕化濁。另外，本方還遵從《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”原則，遴選丹參活血化瘀，取其祛瘀生新之攻；配以制大黃活血化瘀泄?jié)帷ＶT藥合用共奏益腎壯骨、活血通絡(luò)、泄?jié)峄瘽裰?，綜合療效顯著。徐氏等[8]依據(jù)“腎主骨” 理論而組成的益腎壯骨湯對(duì)腎虛證骨損害的癥狀改善總有效率達(dá)97.22 %。綜上，腎性骨病的治療主要以“腎主骨”的理論為依據(jù)，以補(bǔ)腎為基本方法，治法以補(bǔ)腎健骨為主，兼以活血、祛瘀等。

1.2.2益腎健脾法：韓小偉[9]在羅蓋全常規(guī)治療基礎(chǔ)上，配合針灸治療加上健脾益腎方(黃芪、山藥、 白豆蔻、白術(shù)、丹參、肉蓯蓉、生大黃、炙甘草等)口服維持性治療血液透析腎性骨病患者15例，發(fā)現(xiàn)針灸加用健脾益腎方能改善患者腎性骨病的疼痛程度及抽筋等肌痙攣癥狀，同時(shí)能改善其血清鈣、磷代謝紊亂、降低PTH和β-球蛋白水平，進(jìn)而治療腎性骨病。何教授[5]經(jīng)驗(yàn)總結(jié)腎性骨病辨證屬“水土兩虛，成骨乏源”，則應(yīng)補(bǔ)腎健脾以補(bǔ)后天之不足，在益氣健脾方面，多用黨參、黃芪相伍以恢復(fù)中焦運(yùn)化之功，氣滯者配以陳皮、佛手疏理氣機(jī)，濕盛者配以蒼術(shù)、 草果燥濕運(yùn)脾，均獲得了較好的效果。

1.2.3補(bǔ)腎活血法：張氏等[4]學(xué)者通過(guò)研究腎性骨病患者全段甲狀旁腺素與骨特異性堿性磷酸酶的影響，應(yīng)用補(bǔ)腎活血法治療后，其血清全段甲狀旁腺素、骨特異性堿性磷酸酶水平較治療前均有所下降，臨床觀察得出補(bǔ)腎活血中藥可以緩解患者甲狀旁腺功能的亢進(jìn)狀態(tài)，能有效改善其骨代謝異常，進(jìn)而延緩腎性骨病的進(jìn)展。劉雅莉[10]在腎性骨病的中醫(yī)治療研究中采用活血補(bǔ)腎法治療腎性骨病，臨床觀察得出活血補(bǔ)腎法能夠有效的改善腎性骨病患者出現(xiàn)的臨床癥狀，有效緩解患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀及骨代謝異常。

此外，許艷芳[11]等認(rèn)為在治療腎性骨病時(shí)不能盲目的補(bǔ)，以免閉門留寇，需要整體辨證論治，酌情予以補(bǔ)虛、活血化瘀、泄?jié)帷⑴哦痉?，根?jù)患者臨床表現(xiàn)予以補(bǔ)腎壯骨、健脾益腎、益氣活血、降濁排毒、攻補(bǔ)兼施等法對(duì)癥治療，去除影響其病理因素后，精氣足，才能充養(yǎng)于骨。而在辨臟腑上，腎性骨病累及肝脾腎等三臟，而肝藏血，主筋，筋束骨，筋骨相連；脾主運(yùn)化，主肌肉四肢，生氣血，為后天之本，營(yíng)養(yǎng)骨骼。所以調(diào)理肝脾對(duì)于腎性骨病是至關(guān)重要的，也是對(duì)“腎主骨”概念的深化。

2現(xiàn)代防治研究2.1腎性骨病的西醫(yī)治療西醫(yī)治療腎性骨病(ROD)目前以口服藥物為主，藥物有以下幾大類：①維生素D及其類似物：它是臨床治療腎性骨病的一線藥，主要適用于高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病治療，但過(guò)量使用，會(huì)引起高鈣血癥及鈣磷乘積的升高，從而使透析患者血管、軟組織鈣化，增加死亡率，因此使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血鈣、血磷及PTH水平[12-13]。其中骨化三醇可抑制甲狀旁腺素合成及分泌[14]，是治療腎性骨病療效比較好，但是采用沖擊治療聯(lián)合鈣劑降磷治療時(shí)，極易導(dǎo)致患者鈣磷乘積升高，發(fā)生高鈣血癥。有學(xué)者研究骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療腎性骨病的機(jī)制主要是降鈣素可以抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨轉(zhuǎn)化，通過(guò)負(fù)反饋減少PTH生成有關(guān)[15]，從而對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)起到抑制作用，進(jìn)一步升鈣降磷，改善腎性骨病患者骨痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等癥狀。②磷結(jié)合劑：其副作用較多，含鋁的磷結(jié)合劑可引起患者血鋁水平升高，長(zhǎng)期使用還會(huì)導(dǎo)致鋁相關(guān)性骨病及腦病[16]；含鈣的磷結(jié)合劑可導(dǎo)致高鈣血癥和鈣磷乘積升高(>70mg2/dL2)，進(jìn)而導(dǎo)致患者血管及軟組織鈣化，特別與活性維生素D合用更易發(fā)生。③非磷結(jié)合劑：可造成嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)，且價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。④其他：鈣敏感(CaR)、激動(dòng)劑、雙磷酸鹽、成骨蛋白-7以及生長(zhǎng)激素等新藥，但其安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)仍需臨床研究加以驗(yàn)證。除了運(yùn)用藥物治療，有研究者通過(guò)血液凈化及手術(shù)治療(腎移植、經(jīng)皮酒精注射治療術(shù)( PEIT )、甲狀旁腺切除術(shù)、甲狀旁腺次全切除術(shù))等治療研究。但由于該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以上方法均無(wú)顯著效果[17]。

2.2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究張氏等[6]學(xué)者在研究補(bǔ)腎活血湯改善腎衰大鼠骨代謝異常的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯具有延緩腎衰進(jìn)程，減輕腎衰程度，改善腎衰狀態(tài)下的低血鈣，減輕骨丟失等作用。袁軍等[18]研究左歸丸對(duì)5/6腎大部切除模型合并腎性骨病大鼠對(duì)甲狀旁腺的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示左歸丸能明顯降低腎性骨病模型大鼠甲狀旁腺素合成及血iPTH的水平，能夠抑制甲狀旁腺的增生，改善腎性骨病。

3問(wèn)題與展望腎性骨病是慢性腎臟病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腎臟病患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療腎性骨病主要是在糾正高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，西藥均存在無(wú)可避免的不良反應(yīng)。采用中醫(yī)藥治療本病具有改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、保護(hù)腎功能等特點(diǎn)。近年來(lái)中醫(yī)藥在防治腎性骨病的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已取得了顯著的療效。因此，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療腎性骨病既可以解決單用中藥治療不能夠取得滿意療效的難題，又可以減輕單純西藥治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

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(收稿2016-02-01；修回2016-03-05)

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【中圖分類號(hào)】R274

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.056