中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展*

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上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海 201203)

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·文獻(xiàn)綜述·

中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展*

陳婕審校王肖龍阮小芬

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海 201203)

摘要目的：探討中醫(yī)藥在防治慢性心力衰竭方面的作用，為其提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法：總結(jié)、歸納和分析相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：中藥在防治慢性心力衰竭方面療效確切，同時我們應(yīng)該量化慢性心力衰竭的評價標(biāo)準(zhǔn)，為中藥在防治慢性心力衰竭研究方面提供更客觀的證據(jù)。

主題詞心力衰竭/中醫(yī)藥療法循證醫(yī)學(xué)證候

慢性心力衰竭(CHF)是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，由各種原因的初始心肌損害(如心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力負(fù)荷過重等)引起心室充盈和射血能力受損，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。據(jù)2013年美國心臟協(xié)會( AHA) 的報告顯示1/9的死亡患者包含心衰。

1慢性心力衰竭的臨床療效評估方法1.1慢性心力衰竭臨床療效評估臨床上慢性心衰治療效果評估指標(biāo)主要包括：NYHA心功能分級、6min步行距離、超聲心動圖(通過LVEF、LVESD的變化來評價治療效果)、BNP(動態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療有待進(jìn)一步研究，中等質(zhì)量證據(jù)顯示BNP指導(dǎo)治療可以降低<75歲患者的病死率，降低中期心衰住院風(fēng)險)以及生活質(zhì)量評估(QOL評分對住院和非住院心衰患者的生存率有預(yù)測價值)。判斷慢性心衰預(yù)后和存活的參數(shù)有：LVEF下降、NYHA分級惡化、慢性低血壓、難治性容量超負(fù)荷、死亡(病死率尤其是全因死亡率是評估預(yù)后的主要指標(biāo)，目前大型臨床試驗設(shè)計均以生存率來評價治療效果)等。此外，心衰住院期間BNP和NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加[1]。

1.2中醫(yī)證候療效評價西醫(yī)中慢性心衰近期療效評價指標(biāo)：臨床癥狀和體征的評價(如lee氏計分法)[2]。而中醫(yī)學(xué)將疾病的臨床癥狀、體征歸于“中醫(yī)證候”，所以中醫(yī)證候的改善是中醫(yī)藥療效評價的核心。國家中醫(yī)藥管理局結(jié)合辨證論治的特點按照主癥、次癥權(quán)重的不同進(jìn)行計分，建立輕、中、重的證候分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，此法已廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床療效評估[2]。但中醫(yī)藥療效評估與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評定標(biāo)準(zhǔn)存在很大差距。所以，我們要建立完整的中醫(yī)臨床評價方法、評價指標(biāo)體系，應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法以及系統(tǒng)理論探索系統(tǒng)的中醫(yī)藥臨床研究療效評價方法。

2中醫(yī)藥治療慢性心衰2.1辨證分型2.1.1穩(wěn)定期主要見于以下四種癥型：氣陰兩虛患者應(yīng)益氣養(yǎng)陰—生脈散；氣虛血瘀患者應(yīng)益氣活血—補陽還五湯；心腎陽虛患者應(yīng)益氣溫陽，補腎養(yǎng)心—金匱腎氣丸；腎精虧損患者應(yīng)填精化氣，益陰通陽—左/右歸丸。

2.1.2急性加重期常見于以下四種癥型：痰濁壅肺患者應(yīng)宣肺化痰，蠲飲平喘—三子養(yǎng)親湯合真武湯；心血瘀阻患者應(yīng)活血化瘀，通絡(luò)止痛—桃紅四物湯或血府逐瘀湯。陽虛水泛患者應(yīng)溫陽利水—真武湯合葶藶大棗湯。陽虛喘脫患者應(yīng)回陽固脫—參附龍牡湯。

在把握以上用藥原則的基礎(chǔ)上，可酌情辨證加用中成藥。偏氣虛者可用麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊等；血瘀明顯者可用血府逐瘀膠囊等；氣陰兩虛者可用生脈膠囊和補益強心片等；陽氣虧虛者可用參附強心丸和心寶丸等[3-4]。

2.2辨病與辨證相結(jié)合2.2.1冠狀動脈性心臟病(Coronary heart disease,CHD)：心衰合劑聯(lián)合服用西藥比單純使用西藥更能提高LVEF，降低NT-proBNP水平[5]。說明心衰合劑能夠有效改善冠心病心力衰竭的臨床評價指標(biāo)。溫陽活血方聯(lián)合服用西藥比單純使用西藥更能降低死亡例數(shù)和心衰再入院例數(shù)[6]。說明在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加上溫陽活血方長期治療可顯著降低患者的死亡率和再入院率，改善心衰預(yù)后。

2.2.2擴(kuò)張性心肌病(Dilatedcardiomyopathy,DCM)：參附注射液聯(lián)合服用西藥比單純使用西藥能更有效提高NYHA心力衰竭分級轉(zhuǎn)輕有效率，改善血清NT-proBNP、LVEF心臟指數(shù)，延緩心室重構(gòu)[7-8]。說明參附注射液聯(lián)合西藥治療能顯著提高擴(kuò)張性心肌病合并心力衰竭的療效。

2.2.3 慢性肺源性心臟病(Chronic pulmonary heart disease)：益氣復(fù)脈膠囊聯(lián)合服用西藥比單純使用西藥更提高LVEF，延長6min步行距離以及降低血清中NT-proBNP水平，并且血氣分析指標(biāo)也單純用西藥更能得到改善[9]。說明益氣復(fù)脈膠囊可以明顯改善慢性肺心病心衰患者的心肺功能。

2.3根據(jù)慢性心力衰竭臨床分型論治臨床上慢性心力衰竭按左心室射血分?jǐn)?shù)分型可以分為LVEF正常的心力衰竭和LVEF降低的心力衰竭，也就是舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭。

2.3.1舒張性心力衰竭：益氣化瘀顆粒[10]將200例慢性舒張性心力衰竭患者隨機分為治療組(西醫(yī)常規(guī)治療+益氣化瘀顆粒)和對照組(西醫(yī)常規(guī)治療+安慰劑)各100例，治療2個月。結(jié)果示：E/A值、下肢水腫指標(biāo)改善方面與對照組比均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組和對照組改善慢性舒張性心力衰竭氣虛血瘀癥狀的總有效率分別是96.9%和69.9%，治療組優(yōu)于對照組。說明益氣化瘀顆粒是慢性舒張性心力衰竭治療的有效選擇。觀察養(yǎng)心通脈飲對舒張性心力衰竭患者左心室舒張功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心通脈飲治療舒張性心力衰竭疾病效果顯著，可以明顯改善患者的心功能、左心室舒張功能[11]。

2.3.2收縮性心力衰竭：麝香保心丸[12]麝香保心丸輔助治療慢性收縮性心力衰竭患者臨床療效較單純西醫(yī)治療更佳。濟(jì)心湯在中醫(yī)癥候積分方面，治療組治療后顯著低于對照組治療后；心功能改善方面，治療組治療后優(yōu)于對照組治療后；說明濟(jì)心湯可顯著改善收縮性心力衰竭患者癥狀，增加活動耐受力[13]。

2.4慢性心力衰竭中醫(yī)藥治療循證證據(jù)2.4.1芪藶強心膠囊[14]：國內(nèi)23家臨床研究中心開展的“隨機、雙盲、安慰劑平行對照評價芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭患者有效性與安全性的多中心臨床試驗”。結(jié)果示：芪藶強心膠囊組比安慰劑組更顯著的降低血漿中NT-proBNP水平，并且血漿中NT-proBNP水平下降30%的人數(shù)比例芪藶強心膠囊組比安慰劑組多15.97%。并且芪藶?zāi)z囊組比安慰劑組LVEF升高更明顯；6min步行距離芪藶?zāi)z囊組比安慰劑組更長；但LVED兩組并沒有明顯差別，復(fù)合終點事件發(fā)生概率優(yōu)于安慰劑組，生活質(zhì)量比安慰劑組高。該藥是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究評價證實治療慢性心力衰竭療效確切的中成藥。

2.4.2芪參益氣滴丸[15-16]：有研究對芪參益氣滴丸治療缺血性心力衰竭進(jìn)行系統(tǒng)評價，聯(lián)合西藥治療可以有效提高LVEF；延長6min步行距離；降低血漿BNP水平。證明芪參益氣滴丸可改善缺血性心力衰竭患者心功能。西藥常規(guī)加用芪參益氣滴丸與西藥常規(guī)治療比較: 可降低再住院率及病死率；提高慢性心衰患者的臨床療效；增加LVEF；延長6min步行距離。

2.4.3參附注射液[17]：有研究對參附注射液治療心力衰竭進(jìn)行系統(tǒng)評價:納入16項研究，共計1117例患者，兩者合用可提高生活質(zhì)量，增加LVEF，減小LVEDD

3結(jié)論綜上所述，根據(jù)近幾年的各項研究，我們可以發(fā)現(xiàn)在西藥的基礎(chǔ)上加用中藥會比單純服用西藥更能夠改善慢性心衰患者癥狀，在提高生活質(zhì)量，降低病死率等方面有獨到的優(yōu)勢。但是目前還存在問題：缺少標(biāo)準(zhǔn)化的CHF方案；沒有明確的確定心衰中醫(yī)證候的客觀指標(biāo)；評價中醫(yī)藥治療心衰療效的預(yù)后指標(biāo)、生活質(zhì)量、證候積分還有待進(jìn)一步科學(xué)量化。我們可以從以下幾方面進(jìn)行切入：建立多維評價體系，科學(xué)評價臨床療效；利用現(xiàn)代檢測技術(shù)(蛋白組學(xué)等)對心衰中醫(yī)證候進(jìn)行客觀化研究；完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，盡力統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)及治療方案。

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(收稿2016-02-01；修回2016-03-05)

【中圖分類號】R541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.054

*國家自然科學(xué)基金項目(81573647;81403352)